Таблиця 4. Критичні значення стандартноговідхилення (STD) для      хворих з м'якою та помірною АГ (Рогоза А. Н. та співавт.).

Таблиця 5. Методика розрахунку СНСАД

Таблиця 6. Класифікація хворих АГ по мірі нічного зниження АТ (СНСАД)

Обрану відповідно до розміру манжету накладають у «правшей» на лівуруку, а у«Лівшів» на праву. Мітка artery на манжеті повинна збігатися з точкою,в якій пульсація а.brachialis найбільш виражена, звичайно ця точка знаходиться вдистальної третини плеча. Оскільки в процесі моніторування манжета можезміщуватися, що призводить до спотворення результатів, ми зазвичай використовуємо длякріплення манжети липкі двосторонні диски діаметром 60 мм.

Контрольні (веріфіціруют) вимірювання. Пневмоманжета, встановленана плечіпацієнта, за допомогою спеціального T-або Y-образного пристроюз'єднується одночасно з реєстратором та ртутний сфігмоманометр. Проводять неменше чотирьох послідовних вимірювань з інтервалом не менше двох хвилин. Триостанні вимірювання беруть для розрахунку середніх «лікарських» і «приладових» значеньАТ. Якщо відмінності між цими середніми значеннями перевищують 5 мм рт. ст. длядіастолічного АТ та /або 10 мм рт.ст. для систолічного артеріального тиску, то необхідноперевірити правильність накладенняманжети. Якщо відмінності зберігаються, манжетапереставляється на іншу руку або застосовується прилад з іншим методомвизначення артеріального тиску.

Інструктаж пацієнта. Велике значення для досягнення хорошихрезультатів при мінімальній кількості помилкових вимірювань має правильнеповедінка пацієнта під час моніторування. Слід докладно пояснити пацієнтовімета проведеного дослідження і попросити його дотримуватися нижченаведені правила.

•    
• Під час вимірювання АТ рука з пневмоманжета повинна бути витягнута уздовж  тулуба і розслаблена.
•    
• Виключаються інтенсивні фізичні навантаження та вправи в день проведення  моніторування АТ.
•    
• Якщо вимірювання артеріального тиску починається під час ходьби, потрібно зупинитися, опустити  руку уздовж тулуба і почекати закінчення виміру.
•    
• Пацієнту не дозволяється дивитися на показання приладу, так якце  провокує у нього тривожну реакцію, що може привести до спотворення  результатів і нівелювати основна перевага СМАД.
•    
• Вночі хворий повинен спати, а не думати про роботу реєстратора, інакше  величини нічного АТ будуть недостовірними.
•    
• Під час моніторування пацієнт повинен вести докладний щоденник, в якому  відображаються його дії і самопочуття.
•  

Всі існуючі системи для моніторування АТ зазвичай поставляються вкомплекті зі спеціальною комп'ютерною програмою. Ця програма дозволяє нетільки ініціалізувати реєстратор АТ, але й прочитувати, а також обробляти вавтоматичному режимі результати моніторування і, крім того, видавати їх вроздрукованому вигляді. Нижче ми розглянемо основні показники добового профілюартеріального тиску (СПАД), які на сьогоднішній день практичноєзагальновизнаними.

Середні величини. Розрахунок середніх величин (систолічного,діастолічного, середнього АТ і частоти пульсу) є найбільшНайпоширенішим способом оцінки результатів моніторування АТ. Зазвичай середнівеличини розраховуються за добу (24 год), день (період неспання, наприклад, з7 до 23 год) і ніч (період сну, наприклад, з 23 до 7 год). Отримані середнівеличини дають головне уявлення про рівень АТ уконкретного хворого імають високу прогностичну значимістю, що доведено численнимидослідженнями. При оцінці середніх величин, отриманих при моніторуванні АТ,застосовують інші критерії, ніж при оцінці традиційних вимірювань АТ. У табл. 3 минаводимо нормативи для середніх величин, отриманих J. Staеssen і співавт. (1998)на підставі аналізу національних проектів та окремих досліджень з СМАД.

Зміна середніх величин в процесі лікування єнайважливішоюхарактеристикою ефективності застосовуваних антигіпертензивних препаратів.

Частота підвищення артеріального тиску (ЧПАД) (навантаження тиском,гіпертонічна навантаження, індекс часу) - відсоток вимірювань АТ, що перевищуютьприйнятий за верхню межу норми (для дня -140/90 для ночі - 120/80 мм рт.ст.) рівень в загальній кількості реєстрацій. Цей показник має кільканазв, відображених в заголовку даного розділу, однак найбільш вдалим, нанашпогляд, є назва «частота підвищення АТ при моніторуванні»(Горбунов В. М., 1997).

Показник ЧПАД тісно пов'язаний із середніми величинами артеріального тиску. Однак при високихрівнях АТ цей показник, наближаючись до 100%, втрачає інформативність. У такихвипадках ЧПАД розраховують як площа під кривою залежності рівня АТ відчасу, обмежену величиною 140 мм рт. ст. для систолічного артеріального тиску і 90 мм рт.ст. для діастолічного АТ. Показник ЧПАД доповнює аналізсередніх величин АТі має таку ж високу прогностичну значимістю. Він так само успішно можевикористовуватися при оцінці ефективності антигіпертензивних препаратів.

Варіабельність артеріального тиску. Визначення варіабельностіпередбачає оцінку відхилень АТ від кривої добового ритму. В алгоритмахсучасних систем для АД моніторування розраховують найчастіше спрощенийпоказник - стандартне відхилення від середнього АТ (STD) за добу, денний інічний періоди. Критичні значення цього показника для хворих з м'якою тапомірною артеріальною гіпертензією (АГ) наведені в табл. 4.

Якщо у хворого є перевищення хоча б одного з чотирьох значень, то йоговідносять до групи осіб з підвищеною варіабельністю. Підвищена варіабельність артеріального тискузазвичай асоціюється з ураженням органів мішеней (гіпертрофія міокарда ЛШ,атеросклероз сонних артерій, зміна судин очного дна і т. д.).

Добовий ритм артеріального тиску (добовий індекс). Для аналізувираженості добового ритму зазвичай розраховують показник ступеня нічногозниження артеріального тиску (СНСАД). У табл. 5 приведена методика розрахунку цього показника.

Порушення циркадного ритму АТ частіше зустрічаються у хворих з порушеннямитолерантності до вуглеводів, цукровим діабетом I і II типів без гіпертонії і згіпертонією, у нормотоніків з несприятливою спадковістю по гіпертонії, уосіб з симптоматичною гіпертонією (феохромоцитома, ниркові гіпертензії і т.д.).

За даними літератури, порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТу нічний час асоціюються з більшою частотою перенесених інсультів, більшечастим розвитком гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, більш частої івираженою мікроальбумінурією. У жінок з недостатнім зниженням АТ в нічнийчас частіше розвивається ІХС і вище смертність від інфаркту міокарда.

Всі перераховані вище параметри СМАД використовуються як в діагностиці АГ, так ів оцінці антигіпертензивної терапії. Наприклад, якщо середньоденна ДАТ стабільноперевищує 90 мм рт.ст., а ЧПАД при цьому становить більше 50%, то з упевненістюможна діагностувати стабільну АГ. При значеннях цих показників 85 мм рт.ст. і 15-20% відповідно можна говорити про нормальний артеріальний тиск. При оцінціантигіпертензивної терапії треба враховувати специфічний характер середніх величинСАД і ДАТ, так як вони відображають результати великого числа вимірювань і зазвичай непов'язані з тривожною реакцією хворого. Тому зниження середніх величин ДАТ хочаб на 3-5 мм рт. ст. на тлі лікування може вказувати на достовірнеантигіпертензивну дію.

При підборі антигіпертензивної терапії необхідно прагнути до нормалізаціїАТ як в денний, так і в нічний час. При цьому треба враховувати можливістьнадлишкової гіпотензії в нічний час у окремих хворих. Однак на сьогоднішнійдень не існує однозначних критеріїв оцінки цього стану за даними СМАД.

Призначення антигіпертензивних препаратів не повинно викликати істотнихзрушень у співвідношенні денних і нічних величин АТ у хворих з нормальною СНСАД.

Ефективна антигіпертензивна терапія зазвичай призводить до зменшенняваріабельності АТ. Якщо на тлі проведеного лікування спостерігається значнезбільшення варіабельності АТ, результат лікування слід визнатинезадовільним.

При оцінці рівномірності ефекту антигіпертензивних препаратівпролонгованої дії, які призначають один раз на добу, можнавикористовувати коефіцієнт trough /peak - співвідношення кінцевого і пікового ефектів(КЕ /ПЕ). Для обчислення цього коефіцієнта величина зниження САД або ДАТщодо початкового графіка, отриманого до лікування, ділиться на аналогічнорозраховується величину зниження АТ на піку дії препарату. Згіднорекомендаціям FDA (Управління з контролю за якістю харчових продуктів іліків, США), це співвідношення має становити не менше 50%. Менша величинаспіввідношення КЕ /ПЕ свідчить про недостатнє гіпотензивний ефект відзастосування препарату в кінці міждозового інтервалу або про надмірну гіпотонії напіку дії препарату. Це вимагає корекції дози або часу призначеннялікарського засобу.

Стаття опублікована в журналіЛікуючий Лікар