Професор О.М. Самко, В.В. Буза, професор Ю.А. Карпов
РКНПК МОЗ РФ, Москва
Коронарне стентування є одним з важливих досягнень в інтервенційної кардіології останніх десятиліть. Сама концепція установки в просвіті стенозірованних при атеросклерозі артерій якоїсь подібності каркасу була запропонована Charles Dotter близько 40 років тому. Однак перша імплантація коронарного стента була виконана лише в 1986 році Puel et al. і потім Sigward et al.,які встановили самораскривающіеся стенти при черезшкірної транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ЧТКА). У наступні роки почалася своєрідна «стентоманія» - лавиноподібне збільшення частоти використання коронарних стентів, що відображає як збільшення кількості рандомізованих досліджень, що демонструють перевагу коронарного стентування перед звичайною ЧТКА, так і хорошими результатами, які клініцисти спостерігали при їх використанні. В даний час в США іЄвропі від 50% до 80% процедур ЧТКА включають використання хоча б одного стента.
Принцип пристрою і причина появи стентів
Стент являє собою конструкцію у вигляді каркаса, як правило, виготовлену з металу, яку встановлюють у просвіт коронарної артерії при коронарної ангіопластики. Ця конструкція утримує досягнуту за роздуванні балона збільшення просвітустенозірованной при атеросклерозі артерії (рис. 1 2).
Рис. 1. Схема постановки стента
Рис. 2. Стент в розправленому стані в коронарної артерії
В даний час існує близько 400 різних моделей стентів, і кількість їх постійнозбільшується. Пристрої розрізняються за сплаву, з якого вони виготовлені, довжиною, дизайном отворів, покриттям поверхні, що контактує з кров'ю, системою доставки в коронарні судини; стенти бувають самораскривающіеся, розкриваються балоном і т.д. Чим же не влаштовує клініцистів звичайна ЧТКА і чому з'явилися стенти? Справа в тому, що основним недоліком звичайної ЧТКА є рестенозірованія, яке визначається, як зменшення просвіту коронарної артерії більше 50% в місці колишньогопроведення ЧТКА або як більше 50% втрати від того збільшення діаметра артерії, яке було досягнуто при проведенні ЧТКА. До «стентовой ери» частота рестенозірованія була досить велика - від 30% до 50%, а пік рестенозірованія припадав на перші 3-6 місяців після процедури. Теоретичні передумови до впровадження стентів полягали в механізмі рестенозірованія. Виявилося, що основним механізмом, відповідальним за звуження просвіту коронарної артерії після ЧТКА, є так зване«Негативне ремоделювання» (спадання стінки - recoil), яке, по суті, являє собою зворотне спадання розширеної при ангіопластики коронарної артерії. Саме на цей механізм рестенозірованія теоретично повинні були впливати стенти, перешкоджаючи цього спаданню.
Результати планового стентування
Першими дослідженнями, які показали ефективність застосування стентів,були опубліковані в 1993 році дослідження Тhe Stent Restenosis Study (STRESS) і. Тhe Belgium Netherlands Benestent Trial (BENESTENT). У дослідження BENESTENT було включено 516 пацієнтів з вперше виявленим стенозом в досить великих коронарних артеріях діаметром більше трьох міліметрів, які були рандомізовані у дві групи: звичайної ЧТКА(N = 257) і ЧТКА з установкою стента (n = 259). Через 3 роки частота ангіографічно виявляється рестенозу в групі звичайної ЧТКА склала 32%, а в групі стентування 22%. Зниження частоти рестенозірованія склало 31% (р <0,01). В группе стентирования также была ниже потребность в выполнении повторных реваскуляризаций (10% против 20,6% в группе обычной ЧТКА, р<0,01), что отражает меньшую частоту рецидивирования выраженной стенокардии в группе стентирования.
За даними дослідження STRESS (N = 407), у групі стентування (n = 205) частота рестенозірованія також була менше, ніж у групі звичайної ЧТКА ( n = 202) 316% проти 421% (р <0,01). В двух других исследованиях, аналогичных по дизайну, были получены сходные результаты. В исследовании BENESTENT II (N = 827) зниження частоти рестенозірованія склало 45% (17% проти 34%; р <0,01), а в исследовании START (Stent Versus Angioplasty Restenosis Trial) було показано, що перевага стентування зберігалося і через 4 роки після процедури. Таким чином, в результаті цих досліджень було сформульовано перші свідчення для коронарного стентування це профілактика рестенозов при першому проведенні ЧТКА у великих, діаметром більше 3х міліметрівкоронарних артеріях.
Перевага використання стентів перед звичайною ангіопластикою при повторному проведенні процедури в місці розвиненого рестеноз було продемонстровано в дослідженні REST (The Restenosis Stent Study), де 383 пацієнта з рестеноз після ЧТКА були рандомізірованни в групи стентування або повторної ЧТКА. Ангіографічно виявляється рестеноз був нижче на 18% в групі стентування (18% проти 32%, р<0,03). Повторная реваскуляризация миокарда, которая является показателем клинически значимого рестеноза, требовалась также существенно реже в группе больных, подвергнутых стентированию (10% против 27%; р<0,001). Таким образом, лучшие результаты при применении стентирования были доказаны не только при проведении первой ЧТКА, но и повторно, в связи с развившимся рестенозом дилатированного ранее сегмента коронарной артерии.
Екстрене стентування
Ще одним важливим показанням для стентування є лікування гострої або загрозливою оклюзії після ЧТКА. Пацієнти, у яких розвивається гостра оклюзія, Мають набагато більш високу смертність і частоту ускладнень, включаючи смерть (4%), ГІМ (20%) або необхідність в екстреній АКШ (7%). Основною причиною розвитку цього ускладнення є диссекція інтими, тому здаваласядуже розумною ідея використання стентів для фіксації відшарувалася внутрішньої оболонки судини. У дослідженні TASC II (The Trial of Angioplasty and Stents in Canada) 43 пацієнта з гострою оклюзією коронарної артерії під час ЧТКА були рандомізовані у дві групи: отримували стентування та групу, де як втручання для усунення відшарування інтими застосовувалося тривалий роздування балона. У групі стентування клінічний успіх бувдосягнутий в 90% випадків (проти 42% в групі тривалої ЧТКА). Успіх був настільки очевидний, що подальші планувалися дослідження в порівнянні ефективності цих двох методик не відбулися з причини неможливості набрати пацієнтів до групи порівняння.
Використання стентів при складних видах стенозів
Ефективність застосування стентів була вивчена при ураженні венозних шунтів після АКШ і хронічних тотальнихкоронарних оклюзіях. Хоча сама процедура звичайної ЧТКА у разі стенозів венозних шунтів є успішною в досить великій кількості випадків (близько 88%), проблема рестенозов в цих судинах стоїть дуже гостро. Особливо часті рестеноз при остіального ураженнях (58%) і ураженнях, що локалізуються в тілі шунта (52%). У дослідженні SAVED (The Saphenous Vein Graft De Novo) 220 пацієнтів з de novo стенозами венозних шунтів були рандомізовані вгрупу стентування і в групу звичайної ЧТКА. У групі стентування первинний успіх процедури був достовірно вище (92% проти 69%; р <0,001). Хотя достоверных различий в частоте рестенозов по данным ангиографии у включенных в исследование больных не было (46% в группе ЧТКА против 37% в группе стентирования; р=0,24), количество основных неблагоприятных событий (смерть, ОИМ, потребность в реваскулиризации миокарда) было достоверно ниже в группе стентирования (73% против 58%; р<0,03). Таким образом, в настоящее время стентирование является предпочтительной процедурой при стенозах венозных шунтов.
На відміну від маніпуляцій на венозних шунт, ЧТКА при хронічних тотальних коронарних оклюзіях характеризується низьким відсотком первинного успіху процедури (4769%). Крім того, після втручання часто виникає рестеноз (4555%), що закінчується в 19% випадків тотальної оклюзії. Після того як в декількох пілотних дослідженнях булопоказано позитивний вплив стентування при даному типі поразки, було проведено дослідження SIССО (Тhе Gruppo Italiano Perlo Studio Sullo Stent Nelle Occlusioni Coronariche), в якому 119 пацієнтів після успішної ЧТКА були рандомізірованни до групи стентування або спостереження. Ангіографічно виявляється рестеноз і необхідність у повторній реваскуляризації були нижчими в групі стентування (відповідно 32% проти 68%; р = 0001 і 22%проти 45%; р = 0038). Таким чином, хронічна тотальна коронарна оклюзія стала ще одним свідченням до проведення стентування.
Стентування при гострому інфаркті міокарда
Хоча в деяких дослідженнях було показано перевагу ЧТКА перед тромболітичної терапією при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) в плані зниження частоти повторного інфаркту міокарда, інсультів, смертності, а також відзначається більш високий відсотоквідновлення кровотоку в інфарктсвязанной артерії, все ж частота рестенозов залишається високою (3749%), досить високий і відсоток відновлення ішемії міокарда та реінфаркту (1015%) ще в період перебування в стаціонарі (табл. 1).
У дослідженні РАМI (Тhe Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) 900 пацієнтів з ГІМ були рандомізовані в групу стентування або в групу звичайної ЧТКА.Через 6 місяців у групі стентування у меншого числа пацієнтів була стенокардія (113 проти 169%; р <0,01). Кроме того, в группе стентирования была меньше потребность в реваскулиризации миокарда (7,7% против 17%; р=0,001), а ангиографически выявляемый рестеноз встречался реже тоже в группе стентирования (20,3% против 32,5%; р=0,01). В еще более крупном исследовании CADILLAC Були отримані подібні результати. У ньому 2082 пацієнта з ГІМ з підйомом сегмента ST протягом 12:00 були рандомізірованни в 4 групи: стентування (з або без використання абсиксимаб) або звичайна ЧТКА (з або без використання абсиксимаб). Через 6 місяців у групі стентування кількість несприятливих кардіальних подій булодостовірно нижче (109% проти 193% p <0,001). Это преимущество было достигнуто в основном за счет снижения потребности в повторной реваскуляризации. Таким образом, на основании результатов этих исследований коронарное стентирование показано, как альтернатива тромболитической терапии у пациентов с ОИМ, которые поступают в пределах 12–ти часов от начала симптомов или более 12–ти часов, если симптомы сохраняются.
Показання до стентування
Виходячи з результатів перерахованих вище досліджень, можна виділити категорії пацієнтів, яким показано коронарне стентування ( табл. 2).
Що стосується інших груп хворих, зокрема, з ураженням коронарних артерій діаметром менше 3-хміліметрів, то поки дані суперечливі, також неясна роль стентування при дифузному ураженні та при ураженні в області біфуркації. Хоча, як уже говорилося, в даний час стентування виконується в 50-80% випадків ЧТКА, тільки невелике число цих пацієнтів (20%) відповідає критеріям, які використовувалися при наборі пацієнтів в вищеперелічені рандомізовані дослідження. В результаті подібної клінічної практики, що виходить за межі встановлених показань довикористання стентів, виявилися групи хворих, де стентування пов'язано з більш високим ризиком рестенозу. Головні з них - це поразка невеликих судин (менше 275 мм) і дифузний характер ураження (протяжність більше 25 мм). Чи знижується частота рестенозов в цих групах хворих при використанні стентування в порівнянні із звичайною ЧТКА, покажуть майбутні дослідження.
Антитромботична терапія при стентування
Коли тільки з'явилися стенти, їх використання обмежувалося високою частотою підгострого тромбозу (3586%), незважаючи на використання агресивної антитромботичної терапії ацетилсаліциловою кислотою, дипіридамолом, в /в введенням гепарину з подальшим застосуванням непрямого антикоагулянту варфарину. Це ускладнення з'являлося від 2 до 14 днів після стентування і майже завжди закінчувалося несприятливими клінічними наслідками(ГІМ, смерть). З іншого боку, з високою частотою зустрічалися кровотечі, що було наслідком цієї сверхагрессівно терапії. У зв'язку з цим було зроблено висновок про недостатню ефективність такої антитромботичної терапії. Одночасно за допомогою методу внутрікоронарного ультразвукового дослідження було показано, що недораскритіе стента грає набагато більшу роль у розвитку підгострого тромбозу, ніж недостатній антикоагуляційний режим. Так, при використанні балонів високого тиску,де ймовірність недораскритія балона мінімальна, у групи з 2630 пацієнтів, які не отримували антикоагулянтну терапію, тільки у 33 пацієнтів (13%) спостерігався підгострий тромбоз. Далі було показано, що в розвитку підгострого тромбозу більш важливу роль відіграє активація тромбоцитів. У дослідженні STARS (The Stent Antithrombotic Regime Study) 1652 пацієнта з низьким ризиком розвитку підгострого тромбозу булирандомізовані в 3 групи: одна отримувала тільки ацетилсаліцилову кислоту, друга ацетилсаліцилову кислоту + тиклопідин, третя ацетилсаліцилову кислоту + варфарин. Через 30 днів сумарна кінцева точка, що включала смерть, ГІМ з зубцями Q, підгострий тромбоз і необхідність в терміновому АКШ в групі ацетилсаліцилової кислоти склала 36%, в групі ацетилсаліцилова кислота + варфарин 24%, а в групі ацетилсаліцилова кислота + тиклопідин 06%, причому всі випадки в останній групі відбулисяу перші 3 дні. Ці дані підтвердили результати більш раннього дослідження ISAR з 517 пацієнтами, які мали високий ризик розвитку підгострого тромбозу, де після стентування частота ранніх (30дневних) ускладнень в групі, що одержувала терапію ацетилсаліциловою кислотою + тиклопідин в порівнянні з групою, що одержувала ацетилсаліцилову кислоту + в /в гепарин + варфарин була нижчою на 75%. У цих дослідженнях тиклопідин застосовувався в дозі 500 мг на деньпроцедури. У зв'язку з ризиком ускладнень рекомендується продовжувати лікування тиклопідином протягом 12 місяців після процедури. Інший тіенопірідіновий інгібітор АДФпуті агрегації тромбоцитів клопідогрель також досліджувався у хворих при стентування. У дослідженні CLASSICS була показана однакова ефективність клопідогрелю в порівнянні з тиклопідином, однак у пацієнтів, які отримували клопідогрель, рідше спостерігалися побічні ефекти. Таким чином, грунтуючись на даних дослідження CLASSICS і ряду інших досліджень, можна зробити висновок про те, що клопідогрель може додаватися до ацетилсаліцилової кислоти замість тиклопідину при однаковій з ним ефективності та кращої переносимості. Сучасні уявлення про роль гепарину і блокаторів IIб /IIIa рецепторів тромбоцитів при стентування будуть обговорюватися в іншій статті.
Внутрістентовие рестеноз
Ще однією проблемою, що виникає при стентування, є рестенозірованія. Хоча стенти самі були створені для боротьби з цим ускладненням і дійсно, як було сказано вище, знижують його частоту в середньому на 30% порівняно зі звичайною ЧТКА, їх рівень залишається ще високим. Так, повернення клінічних симптомів (що вказує на рестенозірованія) через 12 місяців після імплантації стентів виявляється більш ніж у 20% пацієнтів. Хоча більшість цих рестенозов ефективно лікується за допомогою повторної ЧТКА, в даний час проводиться величезна кількість досліджень, спрямованих на пошук ефективних методів їх попередження.
Механізм розвитку внутрістентових рестенозов пов'язаний не з негативним ремоделюванням при звичайній ЧТКА, а в основному з проліферацією гладкомищечних клітин і утворенням неоінтими, тому основні зусилля спрямовані на використання засобів, що пригнічують ці процеси. Головний упор був зроблений на створенні стентів з різним покриттям.
Великі надії в даний час покладаються на стенти, вкриті антибіотиками, оскільки результати пілотних досліджень виявилися вельми багатообіцяючими. Так, в дослідженні RAVEL (Randomized Study with The Sirolimus Eluting Velocity Balloon Expandable Stent), яке проходило в 19 центрах Європи і Латинської Америки, 238 пацієнтів з одиночним de novo стенозом коронарної артерії 18 мм в довжину і 2535 мм в діаметрі були рандомізірованни або до групи стентування стентом CYPHER (N = 120), покритим цитостатичних антибіотиком Rapamune, або в групу стентування звичайним стентів. Попередні дані (1 рік) виявилися сенсаційними. У групі, де використовувалися стенти з антибіотиком, було 0% рестенозов. У цій же групі 94% пацієнтів через рік не мали серйозних кардіальних подій у порівнянні з 71% (p <0,00001) в группе обычного стентирования. В пилотном исследовании ISR (Instent Restenosis Study), де також вивчалися стенти CYPHER, вже при лікуванні внутрістентових рестенозов через 8 місяців зменшення просвіту стентоване артерії (008 мм) було дуже низьким. У серпні 2001 року почалося велике дослідження SIRIUS з включенням понад 1000 пацієнтів, де будуть використовуватися стенти CYPHER, по завершенні якого, ймовірно, буде остаточно визначено місце стентів, покритих антибіотиком, в інтервенційної кардіології.
Ще один метод, який доведено знижує частоту внутрістентових рестенозов, це брахітерапія або ВНУТРІШНЬОКОРОНАРНА радіотерапія. Зокрема, в дослідженні SCRIPPS (The Scripps Radiation to Inhibit Proliferation after Stent Implantation) 55 осіб, які проходили лікування з приводу внутрістентового рестенозу, були рандомізовані в групу плацебо або внутрікоронарного опромінення. У групі брахітерапії частота рестенозов склала 17%, а в групі плацебо 54% (р = 001). Через 3 роки достовірна різниця в частоті рестенозов збереглася. У двох інших дослідженнях з великою кількістю пацієнтів, де використовувалась gтерапія, також були отримані подібні результати. Проте рутинне використання радіації для профілактики внутрістентових рестенозов стримується як високою вартістю процедури, так і можливими побічними ефектами у віддаленому періоді.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.