Грехем Джексон
Член Королівської колегії лікарів, член Единбурзького наукового товариства, Госпітальний трест Гая і Св. Томаса,

У разі виникнення сумнівів у правильності лікування того чи іншого захворювання ми повинні відповісти на чотири головних питання:

• про що свідчать факти?
• що є метою лікування?
• досяжні чи поставлені цілі (щоб оцінити це, необхідна особлива перевірка)?
• чи є у лікарів єдину думку з приводу ведення хворих?

Привід для сумнівів існує завжди, але невміння лікаря сумніватися може привести до серйозних проблем, адже дуже важливо не дати собі повірити в щось одне, а вести роботу комплексно, грунтуючись на логіці і фактах.

Про що говорять факти?

На рис. 1 представлений одиничний дискретний стеноз в середній частині правої коронарної артерії. Це єдине пошкодження у пацієнта з помірною стабільноюстенокардією, який приймає 50 мг атенололу щодня. Ваші дії? Постарайтеся змоделювати їх, перш ніж читати далі

Якщо ви оперує кардіолог, то, мабуть, запропонуйте ангіопластику - пошкодження складається з розрізнених частин, легко доступно і майже "проситься" на це. Головним аргументом ви, найімовірніше, виберете те, що відновлення кровотоку запобіжить інфаркт міокарда. І будете неправі - немає даних про те, що коронарна ангіопластика ззастосуванням розширювачів або без них краще лікарської терапії попереджає інфаркт міокарда або запобігає загибель пацієнтів зі стабільною стенокардією[1, 2].

RITA 2 - рандомізоване дослідження проводилося для порівняння черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ЧТКА) з медикаментозною терапією пацієнтів зі стабільною стенокардією, які мають показання для ангіопластики, виключаючи захворювання головних гілок лівої коронарної артерії. З 1018пацієнтів 504 зазнали ЧТКА та 514 - медикаментозному лікуванню; в групі ЧТКА від інфаркту міокарда загинуло 32 пацієнта (63%), а в групі лікарської терапії - 17 осіб (33%). Різниця в 3% є статистично достовірною (р = 002).

Таблиця. Практичні принципи ведення хворих зі стабільною стенокардією

Пацієнти, які зазнали ЧТКА, значно менше страждали від важкої стенокардії (165%) протягом перших трьох місяців, але через два роки різниця склала всього 76%.Дві третини пацієнтів після ЧТКА також отримували антиангінальну терапію, а рівень працездатності не відрізнявся в обох групах. Це засвідчує про те, що дійсно важка стенокардія в тій і іншій групі виникає з однаковою частотою.

Звідси випливає висновок, що ЧТКА варто зарезервувати для пацієнтів, якість життя яких значно знижено, незважаючи на оптимальну лікарську терапію.

Дослідження MASS[4]- Проспективне рандомізоване вивчення медикаментозної терапії, ЧТКА і обхідний хірургії при одиничних передніх низхідних стенозах зліва. Хірургічного відновлення обхідного кровотоку по лівій внутрішньої грудної артерії зазнали 70 пацієнтів, 72 - ЧТКА і 72 залишилися на медикаментозної терапії. Протягом трьох років несприятливий результат (серцева смерть, інфаркт міокарда або рецидив стенокардії, що вимагає реваскуляризації) мав місце у 2 хірургічних пацієнтів (3%), у 17зазнали ЧТКА (24%) і у 12 медикаментозно лікованих хворих (17%). Від стенокардії позбулися 98% хірургічних пацієнтів, 82% з групи ЧТКА і 32% з групи лікарського лікування, але відмінності, що стосуються стенокардії, істотно знижує якість життя, були відсутні. І знову ж таки, ЧТКА найчастіше приводило до полегшення проявів стенокардії.

При порівнянні ЧТКА з традиційним хірургічним лікуванням не виявляється ніяких прогностичних переваг першої (поданими шести головних рандомізованих досліджень)[2]. За п'ятирічний період рівень несприятливих наслідків був значно вище в групі ЧТКА і становив в середньому 47% проти 12%.

Можливості ведення хворих зі стабільною стенокардією можуть бути розділені на дві групи:

Поліпшення прогнозу. Спільні заходи, такі як припинення куріння, прийом аспірину, b-блокаторів, ліпід-знижує терапія (статини),замісна гормональна терапія для жінок.

Полегшення симптомів. Загальні заходи, включаючи припинення куріння, зниження ваги, регулярні фізичні вправи, прийом b-блокаторів, антагоністів кальцію, никоранділу, ЧТКА і розширювачі.

Рисунок 2. Алгоритм лікарської терапії для стабільної стенокардії

Отже, фактів, що свідчать на користь того, що ЧТКА із застосуванням розширювачів або без них краще медикаментозної терапії для запобігання інфаркту або смерті, ні - в будь-якому випадку результати досліджень свідчать на користь лікарського лікування. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що ЧТКА полегшує стенокардичні болю, що не піддаються медикаментозному лікуванню. Проте загальноприйнятого визначення цих болів немає.

• Які цілі?

При стабільній стенокардії рівень смертності складає 2-3% в рік, і у 2-3% пацієнтів розвивається інфаркт міокарда з несмертельним результатом. Тому в першу чергу повинен практикуватися індивідуальний підхід.

Необхідно виділити пацієнтів, що відносяться до групи ризику, шляхом проведення ЕКГ з навантаженням (з або без візуалізації) і за показаннями ангіографії.

Медикаментозна терапія повинна слідувати алгоритму, представленому на рис. 2 в якому враховуються ліки, що впливають на прогноз, і препарати, що впливають на симптоми[5].

Оптимальна b-блокада досягається при призначенні 100 мг атенололу щодня, у той час як більшість пацієнтів приймають 50 мг в день[2, 6, 7]. Аспірин слід призначати в дозі 75 мг на день.

Оптимальне зниження рівня ліпідів складає 25%, або 32 ммоль /л (хоча існують протилежні дані). Максимальне поліпшення симптоматики досягається при оптимальній моно-або подвійної терапії. Немає даних про перевагу потрійної терапії[2].

Якщо симптоми зберігаються, то слід подумати про ЧТКА.

Досяжні чи поставлені цілі?

Швидше за все ні, оскільки оптимальна медикаментозна терапія проводиться рідко[2]. Лікарі правильно призначають аспірин, але b-блокатори і статини застосовуються тільки в 30% випадків. Таким чином, медикаментозна терапія не дає бажаних результатів, фактично спостерігається надмірне захоплення ЧТКА і розширюють процедурами без належного підтвердження їх ефективності[8].

Ще раз нагадаємо, що, на жаль, медикаментозне лікування стабільної стенокардії не використовується в оптимальному вигляді.

Які підсумки?

Складається суперечлива картина. У наявності віра в ЧТКА без фактичного її обгрунтування. Ведення хворих зі стабільною стенокардією зводиться до ірраціонального прийняття рішення на основі з'явився пошкодження без обліку клінічного результату.

Медикаментозна терапія, яка використовується в оптимальній мірі, може збільшити тривалість життя і поліпшити її якість.

Література

1. Task Force of the Eulropean Society of Cardiology. Managment of stable angina pectoris. //Eulr. Heart. J. 1997. 18: 394-413.
2. Jackson G. Stable angina: drulgs, angioplasty or sulrgery? //Eulr. Heart. J. 1997. 18 (SulppB): B2-B10.
3. RITA 2. Trial Participants. Coranary angioplasty versuls medical therapy for angina: the second randomised intervention treatment of angina (RITA 2) trial //Lancet. 1997. 350: 461-468.
4. Huleb W.A., Bellotti G., de Oliveira S. A. et al. The Medicine, angioplasty or sulrgery stuldy (MASS): a prospective randomised trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass sulrgery for single proximal left anterior descending artery stenoses //J. Am. Coll. Cardiol. 1995. 26: 1600-1605.
5. Jackson G. Angina in practice. Royal Society of Medicine Press. London. 1997. P. 23.
6. Jackson G., Harry J.D., Robinson C. et al. Comparison of atenolol with propranolol in the treatment of angina pectoris with special reference to once-daily administration of atenolol //Br. Heart. J. 1978. 40: 998-1004 2222 22 245. 7. Jackson G., Schwartz J., Kates R.E. et al. Atenolol: once-daily cardioselective-blokade for angina pectoris //Circullation. 1980. 61 (3): 555-560.
8. Jackson G. Managing stable angina: time to re-evalulate medical therapy //Int. J. Clin. Prac. 1997. 51: 203-204 2222 22 248.