Анатолій Миколайович Самко
РКНПК МОЗ РФ.

Відновлення кровотоку по коронарної артерії (реваскуляризація міокарда) при атеросклеротичних стенотичних зміни в коронарних артеріях і гострим коронарним синдромом (ГКС) - основний напрямок розвитку науки про серце в останні два десятиліття. Відомий внесок вітчизняних вчених у вирішення цієї проблеми: у 1960 р. В.П. Деміхов запропонував операцію прямої реваскуляризації допомогою маммарокоронарного шунтування, в 1964 р. В.І. Колесов зробивпершу таку операцію. Проте лише в 1968 р. Favоrolo в США запровадив операцію аортокоронарного шунтування (АКШ), використовуючи аутовенозного шунти. Розвиток зазначених методів було б неможливо без налагодженої і безпечної методики коронарної ангіографії: Sones, Amplats, Abrams, Judkins працювали над удосконаленням цього методу в 60_е роки XX століття. Наступний важливий етап у розвитку реваскуляризаційних стратегії в світі - 1976 р. Є.І. Чазов зі співробітниками вперше провели успішнутромболітичної терапії (ТЛТ) оклюзії правої коронарної артерії при гострому інфаркті міокарда (ГІМ). Після цього тромболізис при ГІМ і ОКС отримав широкий розвиток. У 1979 р. Rentrop спробував здійснити маніпуляцію реканалізації тромбу в коронарній артерії провідником, після чого, на жаль, отримав виражений резидуальний (залишковий) стеноз. У 1977 р. Gruentzig успішно виконав балонну ангіопластику стенозу коронарної артерії, і цей метод став стрімкопоширюватися по всьому світу. Незабаром у США та Західній Європі операція транслюмінальної балонної коронарної ангіопластики (ТБКА) по частоті застосування перевищила число операцій АКШ. В 80_е роки після того, як медики переконалися, що ТЛТ при ГІМ залишає згодом виражені резидуальні стенози і, відповідно, постінфарктний стенокардію, тромболізис став застосовуватися в комбінації з ТБКА. У 1982 р. Meyer описав успішну ТБКА після тромболізису. У 1984 р. Hartsler вже застосував прямуангіопластику при ГІМ: проведена у 12 хворих, вона була успішною в 11 випадках, реокклюзіі були рідкісні. Потім число хворих, яким була виконана ангіопластика, збільшилася до 29. У 90% цих пацієнтів було досягнуто первинний успіх, а госпітальна виживаність склала 92%. З 1986 р. в декількох наукових центрах США стали проводитися рандомізовані дослідження з порівняння ефективності ТЛТ (інтракоронарне введення) і ТБКА. В обох випадках успіх був більше 83%, але резидуальний стенозвідзначався достовірно нижче в групі хворих з ТБКА (43% проти 83%). Повторна катетеризація через 10-17 днів показала, що фракція викиду лівого шлуночка в групі хворих з ТБКА виросла на 8%, а в групі з ТЛТ - на 1% (правда через 1 рік ці відмінності нівелювалися). Таким чином, ТБКА при ГІМ зарекомендувала себе як найбільш ефективний метод реперфузійної терапії. У 1990 р. Meier з співавт. довели переваги прямої ТБКА перед внутрішньовенної ТЛТ при ГІМ за винятком невеликого числахворих з протипоказаннями до екстреної катетеризації і ТБКА (близько 1%). Швидка установка і можливість підтвердження діагнозу артеріального тромбозу, Оцінка прогностичної значимості інших стенозів (особливо стовбура лівої коронарної артерії) зробили ТБКА перспективним методом боротьби з ГКС. Це підтверджується досягненням реканалізації в 90% випадків із залишковим стенозом менше 40%, низькою частотою ускладнень - інсульту, розривів серця, ішемічних атак протягомгоспітального періоду.

Розрізняють пряму ангіопластику (без ТЛТ), рятівну (коли ТЛТ неефективна), негайну (після успішного тромболізису) і відстрочену (через 1-7 днів після ТЛТ). У табл. 1 представлений наш досвід лікування хворих з ГКС за допомогою ТБКА. Нами узагальнені дані по 109 хворим з ОКС, 101пацієнту виконана ангіопластика, у тому числі 66 - з установкою стента в коронарну артерію. Успіх процедури склав майже 93%, у 8 випадках реваскуляризацію провести не вдалося через неможливість реканалізації, диффузности ураження судини та /або поразки стовбура лівої коронарної артерії. Летальність склала 3% (з 6 хворих ГІМ і кардіогенний шоком після проведення балонної аортальной контрапульсації троє померли в госпітальний період).

Таблиця 1. Результати ангіопластики при ОКС

На рис. 1 дан приклад прямий (без ТЛТ) ангіопластики у хворого з ГІМ в перші години захворювання. Коронарним провідником реканалізірована права коронарна артерія, виконана дилатація місцяоклюзії балонним катетером і встановлений стент з повним відновленням просвіту судини. Як було показано вище (табл. 1), багато хворих з НС можуть успішно лікуватися за допомогою ендоваскулярних методів. Результати ж ізольованого медикаментозного лікування такі: госпітальна летальність - 1%, виникнення інфаркту міокарда - 7-9%, летальність через 1 рік - 8-18%.

Таблиця 2. Ангіографічні дані при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology /Ed. By Freed M., Grines C. Birmingham, 1992).

У табл. 2 дані відомості по ангіографічним даними при НС. Чим пізніше проведена коронарна ангіографія, тим рідше виявляються ускладнення і ознаки тромбозу коронарної артерії.ТЛТ може поліпшити ангіографічну картину, якщо документований інтракоронарне тромб, але, на жаль, клінічне поліпшення не постійно і не завжди слід за ангіографічним поліпшенням. Є досить багато повідомлень про успішність ТБКА при НС. Хоча технічні успіхи порівнянні з такими при стабільній стенокардії, частота так званих періпроцедуральних ускладнень, що виникають під час операції (смерть, інфаркт міокарда, екстрена операція АКШ), при НС значно вище.

Таблиця 3. Терміни проведення ТБКА при НС (цит. по The Manual of Interventional Cardiology /Ed. By Freed M., Grines C. Birmingham, 1992).

У табл. 3 наведені результати ТБКА при НС в залежності від строків застосування ангіопластики.

Ризик ускладнень ТБКА може бути знижений у хворих, стан яких було попередньо стабілізовано медикаментозно. Myler зі співавторами в 1990 р. описали результати ангіопластики у 800 хворих НС.

Рис. 1. Ангіопластика при ОКС. а - до операції, б - після ТБКА.

При типі А стенотичного ураження коронарних артерій (концентричний локальний некальцинований стеноз з гладкими контурами, локалізований в неізвітие артеріях) не було значних відмінностей між групами хворих зі стабільною і нестабільною стенокардією, однак при типах ураження В і С (ексцентричні стенози, протяжні, кальциновані, гирлові, біфуркаційні, з тромбами) у хворих на нестабільну стенокардію ТБКА дала 82% серйозних ускладнень проти 38% в групі хворих стабільною стенокардією (цит. по The Manual of Interventional Cardiology /Ed. by Freed M., Grines C. Birmingham, 1992). Деякі дослідники повідомляють про спробу зменшити частоту оклюзій при ураженнях високого ризику з допомогою інтракоронарне тромболізису додатково до ангіопластиці у випадку, якщо тромб ангіографічно встановлений. Ми дотримуємося представленої на рис. 2 схеми тактики ведення хворих НС і вибору області для застосування ендоваскулярних методів лікування. Якщо вдається медикаментозно стабілізувати стан пацієнта, представляється кращим робити ТБКА через 3-7 днів. Це оптимальний термін, після закінчення якого, резидуальний інтракоронарне тромб може організуватися або розсмоктатися. Таким чином, можна зробити висновок, що ангіопластика і стентування при гострому коронарному синдромі (ГІМ і НС) є исокоеффектівнимі методами лікування цих станів і повинні якомога ширше і частіше застосовуватися в спеціалізованих клініках для лікування такого роду хворих.

Рис. 2. Тактика ведення хворих з НС.

Рекомендована література.

1. Бабунашвілі А.М., Рабкіна І.Х., Іванов В.А. Коронарна ангіопластика. М., 1996.
2. Самко А.Н., Савченко О.П. Деякі сучасні напрями коронарної ангіопластики //Кардіологія. 1993. № 9. С. 62-67.
3. Самко А.Н., Павлов Н.А. Коронарне стентування. М., 2001. С. 28.
4. Чазов Є.І. Місце і роль високих технологій в кардіологічній практиці //Тер. архів. 1999. № 6. С. 10-16.
5. Cardiovascular Interventions /Ed. Serruys P., Bertrand M. N.Y., 1996.
6. The Paris Course on Revascularisation. May 2000. V. 11. The Manual of Interventional Cardiology /Ed. Freed M., Grines C. Birmingham, 1992.
7. Grines C., Brown K., Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction //N. Engl. J. Med. 1993. V. 328. P. 673-679.
8. Zijlstra F., Beukema W., Van Hof A. et al. Randomized comparison of primary angioplasty with thrombolitic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction //J. Am. Coll. Cardiol. 1997. V. 29. P. 908-912.