Професор О.Д.Остроумова, професор С.В. Недогода, к.м.н. В.І.Мамаєв, Є.Г. Шорікова
ММА імені І.М. Сеченова, Волгоградська медична академія
В останні роки різке збільшення витрат на охорону здоров'я поставилонові завдання - визначення фармакоекономічних переваг різних методівдіагностики та лікування. З'явилися альтернативні методи терапії, великекількість нових дорогихмедичних технологій, лікарських препаратів,підвищилася вартість медичних послуг, однак кількість грошових коштів,виділяються на охорону здоров'я, як і раніше обмежена. Тому і середорганізаторів охорони здоров'я, і серед практичних лікарів зріс інтерес допроблемам економічної оцінки ефективності лікування різних захворювань.

  

Економічна оцінка ефективності певної медичної програми абометоду лікування в ціломуявляє собою співвідношення витрат на їхпроведення і їх ефективності, включаючи в себе прямі і непрямі "витрати".Прямі витрати складаються з прямих медичних і немедичних прямих витрат.   Прямі медичні витрати включають вартість обладнання талікарських засобів, стаціонарного лікування, візитів до лікарів, викликів швидкоїмедичної допомоги, витрати на корекцію побічних ефектів ілікуваннясупутніх захворювань. Прямі немедичні витрати об'єднуютьвитрати на транспортування, харчування, обслуговуючий персонал та ін

 

Більш складним є облік непрямих витрат, таких як втрата доходудля сім'ї, зниження продуктивності для суспільства, погіршення якості життя (ЯЖ)та ін Виділяють три види непрямих витрат. Перший непрямі витрати,пов'язані із захворюванням (Morbidity costs. ), Включає товари іпослуги, не вироблені та не надані пацієнтом внаслідок захворювання. Другий витрати, пов'язані зі смертю (Mortality costs) включає товари іпослуги, які пацієнт міг зробити і надати, якби хвороба була вилікуванаі пацієнт не помер передчасно. Третій вид непрямих витрат обумовлений втратою продуктивності працюючоголюдини, Вимушеного покинутиробоче місце для надання підтримки хворого, звичайно члена своєї родини.

 

Існують різні підходи до визначення критеріїв ефективності того чиіншого виду лікування економія грошових коштів, збільшення тривалості життяі поліпшення її якості, а також отримання прямої економічної прибутку.Найбільш часто економічна ефективність лікування виражається вартістю одногопродовженого року життя (costper lifeyear gained) або вартістю року лікування,включаючи госпіталізацію, діаліз і т.д.

 

Використовують кілька методів економічного аналізу ефективностімедичних втручань: аналіз мінімізації вартості (costminiminization analisis ), Аналіз ефективності витрат або вартісної аналізефективності (cost effectiveness analisis ), стоімостноутілітарний аналізабоаналіз ефективності витрат в утилітарних одиницях (cost utiliti analisis ),вартісний аналіз прибутку (cost benefit analisis ).

 

З існуючих 4-х методів економічного аналізу ефективності медичнихвтручань (аналіз мінімізації вартості, аналіз ефективності витрат,вартісний аналіз прибутку, аналіз ефективності витрат в утилітарних одиницях)у зв'язку з низкою переваг найбільш кращий аналізефективності витратв утилітарних одиницях. В якості загальної одиниці виміру в даному випадкувикористовують роки якісного життя (QALY).

 

Оцінка економічної ефективності лікування АГ, одного з найбільшпоширених захворювань серцево-судинної системи (її частота в осібпохилого та старечого віку перевищує 70%) цілком закономірно ставить її вчисло найбільш актуальних проблем фармакоекономіки в кардіології. Крім того,хоча сама АГ не викликаєістотного погіршення ЯЖ і працездатності, вонає основним фактором ризику розвитку ряду серйозних серцево-судиннихускладнень (насамперед інфаркту міокарда та інсульту), лікування яких потребуєвеликих грошових витрат. Так, в США в рік відбувається близько 500000 інсультів,приблизно в половині випадків яких причиною є АГ. Загальна вартістьлікування інсультів, пов'язаних з АГ, становить 26 млрд. доларів. У той же часвартість гіпотензивної терапії становить 17 млрддоларів на рік. Якщо врахувати,що гіпотензивна терапія знижує ризик розвитку інсульту на 40%, то очевиднийвисновок: позитивна економічна ефективність від проведеної гіпотензивноїтерапії становить близько 105 млрд доларів.

 

У структурі витрат на лікування АГ в США витрати на госпіталізацію складають30% (47 млрд доларів), витрати на гіпотензивні препарати 20% (4 млрд доларів).В Італії (Great study ) Витрати на гіпотензивнімедикаменти досягають56%. Тому вибір оптимального з точки зору не тільки клінічною, а йфармакоекономічної ефективності, гіпотензивного препарату одна з найважливішихмедичних і соціальних завдань.

 

Виділено. група факторів, визначають економічнуефективність лікування АГ. Перш за все на рентабельність гіпотензивної терапіївпливає вихідний рівень діастолічного АТ. Так, за даними B.G.Jonsson, вартість одного року врятованого життя (тобто економічна ефективністьгіпотензивної терапії) при лікуванні АГ зростає при початково більш високомурівні діастолічного АТ.

 

Іншим фактором, що впливає на рентабельність гіпотензивної терапії, євік хворих: вартість лікування АГ на один QALY знижується з віком,відображаючи доведену здатність гіпотензивної терапії запобігати її ускладненняу літніх пацієнтів. Іншими словами, відзначено більшвиражена економічнаефективність лікування АГ у пацієнтів середнього і літнього віку.

 

Використання добового моніторування АТ у всіх хворих АГ перед початкоммедикаментозного лікування в одному дослідженні дозволило виключити осіб згіпертонією "білого халата" (їх популяційна частота сягає 21%), які непотребують гіпотензивної терапії, і таким чином заощадити 110 000 $.

 

Важливим фактором, що впливає на економічнуефективність гіпотензивноїтерапії, є прихильність до лікування, тобто ступінь, з якою реальнийрежим прийому препарату відповідає визначеним. Підраховано, що в США 117%всіх витрат на охорону здоров'я витрачається на оплату госпіталізацій,обумовлених низькою прихильністю хворих до запропонованої терапії.

 

До факторів, що підвищує прихильність до лікування, відносять початково високийрівень артеріального тиску, жіноча стать, високий рівень освіти, вищогорівеньдоходу, стан у шлюбі, високий рівень культури, застосування фіксованихкомбінованих препаратів. Серед чинників, що знижують прихильність, маютьзначення складний режим дозування препаратів, побічні ефекти, висока ціна,швидке зниження АТ, куріння, молодий вік, тривале лікування,зловживання алкоголем, низький рівень культури.

  

Кратність прийому препарату дуже важливий фактор, що впливає наприхильність. Встановлено, що при двократному режимі дозування (утровечер)прихильність до лікування зменшується в 5 разів у порівнянні з одноразовим прийомом.Тому в лікуванні хворих з серцево-судинними захворюваннями пріоритет вНині відданий препаратів пролонгованої дії. Серед інгібіторівАПФ це лізиноприл, квінаприл, периндоприл, фозиноприл.

 

На прихильність до лікування впливає і клас гіпотензивних медикаментів,який був обраний вяк терапія першого вибору (рис. 1). Показано, щомаксимальна прихильність до лікування відзначена в тих випадках, коли в якостіпрепаратів першого вибору використовувалися інгібітори АПФ.

 

 

   

Рис. 1. Комплаентность до першого призначеномуантигипертензивному препарату

   

Фармакоекономічні переваги того, або іншого препарату взагалі іінгібіторів АПФ, вЗокрема, сильно залежать від його безпеки - тобто частотипобічних ефектів. По-перше, витрати на корекцію побічних ефектів (у томучислі і вартість госпіталізацій, пов'язаних із загостренням супутніхзахворювань) входять в загальну вартість лікування і збільшують її в 189 рази, тобтомайже вдвічі. По-друге, поява побічних ефектів різко знижує прихильністьхворих до лікування.

  

Одним з основних факторів, що обумовлюють рентабельністьзастосуванняконкретного гіпотензивного препарату, є його ціна. Хочавизначення вартості гіпотензивних медикаментів є досить простоюзавданням, вона ускладнюється тим, що в кожній групі препаратів єзначний діапазон цін.

 

Бурхливий розвиток фармацевтичного ринку привело до появи на ньому великоїчисла відтворених, або так званих генеричних препаратів, що маютьбіоеквівалентністю і меншою вартістю по відношенню до оригінального препарату.Найчастіше істотні відмінності у цих препаратів можуть виявлятися втерапевтичної ефективності і в вираженості побічних ефектів. Томупроблема вибору найбільш оптимального препарату, як з позиції клінічноїефективності та безпеки, так і з позиції вартості, є доситьактуальною. Поінформованість лікарів і пацієнтів про генериках, як правило гірше,ніж про есенціальних препаратах.Представляється важливим і та обставина, щофірмипроізводітелі генеричних препаратів можуть наділяти їх особливими,відрізняються від оригіналу та інших аналогічних препаратів, органолептичнимивластивостями. Крім того, деякі оригінальні препарати не мають генеричниханалогів, що може бути пов'язано з труднощами синтезу речовини, що лежить воснові препарату, не закінченим терміном ліцензії та іншими причинами.

 

Всі перераховані вище фактори ускладнюють вибірконкретного препарату длялікування пацієнтів взагалі, та хворих з АГ, зокрема. У реальних умовахіснують різні принципи вибору, проте переважають дві основні тенденції.Багато лікарів, керуючись "турботою" про матеріальне благополуччя пацієнтіввіддають перевагу призначенням дешевих лікарських засобів, які частоне відповідають стандартам GCP і GMP. Інша частина лікарів налаштована назастосування надзвичайно дорогих препаратів, часто не мають реальних клінічнихпереваг перед більш дешевими генериками. Тому для науково обгрунтованого, ане інтуїтивно або емпіричного вибору препарату необхідне проведенняклінікоекономіческіх досліджень. Їх метою є вибір того способу лікування,який оптимально поєднує в собі клінічну ефективність, безпека івартість, а отже, є найбільш прийнятним в умовахобмеженого фінансування.

 

Слід зазначити широко поширені помилки припроведення порівняльноїфармакоекономічної оцінки ефективності генеричних препаратів. Часто в цьомувипадку використовують метод "мінімізації витрат". Він дозволяє зіставити витратипри однаковій клінічної ефективності. Тому робляться спробивизначити найбільш прийнятний з економічної позиції генеричний препарат,порівнюючи результати добутку середньої дози, тривалості призначення тасередньої ціни упаковки препарату по прайслист. Очевидно, що такий підхідє сумнівним, оскільки приймає до уваги лише матеріальну сторонуі абсолютно не зачіпає клінічних аспектів дії препаратів, хоча, яквідомо, генерики з клінічної ефективності можуть мати істотні відмінності.Изза відмінностей в ефективності ще більшою помилкою є використання такогопідходу для порівняння різних груп гіпотензивних препаратів.

 

У м. Волгограді під керівництвом проф. С.В. Недогоди проводилося відкритерандомізоване дослідження в порівнянні клінічної та фармакоекономічноїефективності препаратів лізиноприлу Диротону (5 мг N 28 GedeonRichter, Угорщина) і Лізоріла (10 мг N 30 Ipca Laboratories, Індія) у пацієнтівз АГ (по 20 хворих у кожній групі). Термін спостереження склав 6 місяців. Булопоказано, що Диротон кілька більшою мірою знижував систолічний тадіастолічний АТ, ніж Лізоріл, хоча ці відмінності були статистичнонедостовірними (табл. 1). Але при цьому коефіцієнт витрати /ефективність уДиротону був в 16 рази краще, ніж у Лізоріла.

 

 

  

Порівняльне вивчення кардіопротективну властивостей (регрес гіпертрофіїміокарда лівого шлуночка (ГЛШ)) цих препаратів показало, що Диротон володівними в більш вираженому ступені. З використанням органопротектівних показниківв якості натуральних сурогатних критеріїв ефективності був проведений їхпорівняльний фармакоекономічний аналіз, який також свідчив вкористь Диротону (рис. 2).

  

 

   

Рис. 2. Вартість зменшення ГЛШ при 6 місячної терапіїгенериками лізиноприлу

   

В літературі є ряд робіт з порівняльної ефективності різнихінгібіторів АПФ. Так, отримані дані порівняльного аналізу економічнихаспектів лікуваннядвома інгібіторами АПФ - еналаприлом і лізиноприлом. Вдослідження було включено 127 пацієнтів, які отримували еналаприл, 52 з яких уПротягом 12 місяців продовжили отримувати еналаприл, а 75 були переведені налізиноприл (5-20 мг /сут.). Враховували ціну препаратів, адміністративні витрати,витрати на відвідування лікаря, лабораторні дослідження, а також вартість лікуванняпобічних ефектів. Встановлено, що. в групі пацієнтів, переведених налізиноприл, економія грошових коштівсклала від 85 до 110 $ на людину.При цьому щомісячна зекономлена сума коливалася від 204 до 261 $ напацієнта. Відзначено також, що терміни появи реальної економії грошових коштівзалежать від призначеної дози лізиноприлу і становлять 15 місяців для 5 мг /добу, 17місяців - для 10 мг /добу і 7 місяців - для 20 мг /сут. Автори роблять висновок про те,що виявлення більшої економічної ефективності одного препарату порівняноз іншим можливо приблизно через 12 місяцівбезперервного лікування. Встановленотакож, що виконання програми переходу з терапії каптоприлом на терапіюлізиноприлом у співвідношенні доз 5:1 що проводилася у 109 хворих з м'якою тапомірною АГ протягом 4 років у США, дало економію в 287 231 $.

  

Хоча інгібітори АПФ вважаються більш "дорогим", в порівнянні з діуретиками і  b -Блокаторами, класом препаратів, проте тількипорівняння ефективності препаратів з урахуванням їх впливу наякість життяпацієнтів (стоімостноутілітарний аналіз) дозволить виявити реальні перевагиміж кількома препаратами з різних груп. При цьому необхідно зазначити,що їх не можна механічно переносити на відмінності між класами в цілому. Так,при вартісному аналізі ефективності лікування артеріальної гіпертензіїпропранололом і каптоприлом останній мав значно гірші показникиекономічної ефективності, тому що оцінка проводилася тільки на підставі данихпро витрати ітривалості життя. У той же час при порівняльній оцінціефективності гіпотензивної терапії даними препаратами, проведеної з урахуваннямрівня артеріального тиску (АТ) та показників ЯЖ, каптоприл значноперевершував атенолол у зв'язку з невеликою кількістю побічних ефектів ісприятливим впливом на ЯЖ.

 

Крім того, економічну ефективність лікування АГ визначає впливгіпотензивних препаратів на супутні захворювання та інші фактори ризикусерцево-судинних ускладнень. Так, М. Johannesson провів оцінку рентабельностізастосування у хворих АГ "дорогих" класів гіпотензивних препаратів інгібіторівАПФ і антагоністів кальцію. Дані препарати достовірно знижують ризик розвиткуішемічної хвороби серця (ІХС). При цьому вартість одного року врятованого життяколивалася від 50000 до 6000000 шведських крон (1 $ US = 6 шведських крон) врізних аналізованих підгрупах пацієнтів з АГ. Автори підкреслюють, щоінгібітори АПФпотенційно є економічно більш вигідними середпевної групи хворих АГ пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку ІХС.

 

J.R. Соok і співавт. представили результати багатоцентрового дослідження SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), присвяченого оцінціспіввідношення ціни та ефективності лікування еналаприлом 1917 хворих АГ здисфункцією лівого шлуночка. За період спостереження (в середньому 28 року)відзначенодостовірне зниження загальної смертності і, в результаті цього, збільшення середньоїтривалості життя в середньому на 214 роки. На тлі прийому еналаприлувиявлено достовірне зниження ризику первинної госпіталізації изза серцевої недотатність на 37% і всіх випадків госпіталізації на 32%. Це привело до економії1656 $ на 1 пацієнта за весь період лікування. Автори роблять висновок про те, щоінгібітори АПФ і з позиції фармакооекономікі повинні використовуватися в якостіпрепаратівпершої лінії при лікуванні пацієнтів з АГ з дисфункцією лівогошлуночка.

 

Економічна ефективність лікування хронічної серцевоїнедостатності (ХСН) не менш важливе завдання кардіології, оскількичастота ХСН серед осіб старше 45 років становить 25%, при цьому їїпоширеність істотно збільшується з віком. Перебіг ХСНхарактеризується частими повторними госпіталізації на тривалий період івисокоюлетальністю. Щорічно до 45% хворих з ХСН у Великобританії і близько 35%в США потребують стаціонарного лікування. При цьому в США витрати на стаціонарнелікування хворих з ХСН складають близько 9000000000 $ (!), що складає близько 2%всіх витрат на охорону здоров'я[33]. Основна частина витрат на лікування ХСНприпадає на оплату стаціонарного лікування від 67 до 75% від усіх витрат налікування хворих з вираженою ХСН.

 

Загальне число госпіталізацій з приводусерцево-судинних захворювань, хоча ізбільшилася за останні 20 років, все ж не в такій мірі, в якій числогоспіталізацій з приводу ХСН. Так, в період з 1979 по 1997 рр кількістьхворих, виписаних із стаціонару з основним діагнозом серцево-судинногозахворювання (насамперед, ішемічної хвороби серця та АГ), зросла приблизнона 20%, в той час, як число хворих, виписаних із стаціонару з основнимдіагнозом ХСН, майже подвоїлася і склала 900 000[38].

Витрати на лікування ХСН залежать від тяжкості ХСН в досліджуваній популяції. Так,лікування одного хворого з ХСН IV функціонального класу протягом 1 року підФранції обходиться майже в 8 разів дорожче, ніж лікування одного пацієнта з ХСН IIINYHA, а в Голландії і Бельгії лікування хворих з ХСН IV функціонального класуNYHA протягом 1 року більш ніж в 30 разів дорожче, ніж лікування хворих IIIфункціонального класу.

 

Ці дані дозволяють визначити основне джерелозниження витрат,пов'язаних з лікуванням пацієнтів з ХСН: зниження витрат на лікування хворих звираженою ХСН IIIIV функціонального класу, які, в свою чергу, залежать відчастоти повторних госпіталізацій.

 

Як видно з таблиці 2 в більшості розвинених країн основна частина витратприпадає на оплату стаціонарного лікування, а витрати на оплату медикаментознихпрепаратів складають лише невелику частину від загальних витрат на лікування хворих зХСН.

 

  

Фармакоекономічних оцінка ефективності медикаментозної терапії ХСНбазується на даних рандомізованих клінічних досліджень, в якихдоведена можливість поліпшення прогнозу пацієнтів.

  

Так, дослідження ATLAS (Assessment of Treatment withLisinopril and Survival) було заплановано і проведено для отримання відповіді напитання, чи дійсновисокі дози (325-35 мг) лізиноприлу більшпереважні для зниження захворюваності та смертності, ніж низькі дози (25-5мг) у хворих ХСН.

 

Були рандомізовані 3164 пацієнта з серцевою недостатністю IIIVфункціональних класів за NYHA і фракцією викиду Ј30%. За допомогою подвійногосліпого методу вивчався призначення як низьких (25-50 мг щодня, n = 1596),так і високих доз (325-35 мг щодня, n = 1568) лізиноприлу протягом 39-58місяців. Під часданого дослідження тривала базова терапія серцевоїнедостатності.

 

Результати дослідження показали, що. використання високих дозлізиноприлу знижує комбінований ризик несприятливих клінічних наслідків упацієнтів з ХСН на 12% (P = 0002). Кількість госпіталізацій булозначно нижче в групі високих доз як за кардіоваскулярним причин (16%p = 005), так і з приводу погіршення перебігу серцевоїнедостатності (24%p = 0002). Аналогічні результати отримані у хворих похилого віку.

 

При цьому в групі високих і низьких доз не було розходжень по переносимості, атакож відзначено зниження кількості госпіталізацій та їх тривалості (табл.3).

 

 

  

Дослідження ATLAS переконливо продемонстріроло економічні перевагивисоких доз лізиноприлу. Було відзначено невелике збільшення прямої вартостівгрупі високих доз лізиноприлу (вартість пігулок і трьох додаткових візитівдо лікаря, необхідних для титрування дози). Однак через істотне зниженнявитрат на госпіталізації (найбільш «витратна» частина лікування ХСН) виявленозниження загальної вартості лікування на одного хворого в групі високих дозлізиноприлу (табл. 4).

  

 

  

Таким чином, вибір оптимального інгібітора АПФ з позицій клінічної тафармакоекономічної ефективності дозволить підвищити ефективність лікування АГ іХСН і в кінцевому підсумку призведе до економії коштів.

 

Література:

  

1. Гиляревський С.Р., Орлов В.А. Використання аналізу ефективності лікуваннядля прийняття клінічного рішення в кардіології. Кардіологія 1997; 9: 70-80.

 

2. Flack J.M., Novicov S.V., Ferrario C.M. Benefits of adherence toantihypertensive drug therapy. Europ. Heart J. 1996; 17 (Suppl): 16-20.

 

3. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role forquality of life assessments (J. Chron. Dis. 1987; 40: 605-616.

 

4. OBrien B. Principles of economic evaluation for health care programs. J.Rheumatol. 1995; 22: 1399-1402.

 

5. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and healthservices.BuckinhamPhiladelphia: Open University Press. 1997. P.7998.

 

6. Mark D.B. Economics of treating heart failure. Am. J. Cardiol. 1997; .80:33-38.

 

7. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs incardiovascular disease. Europ. Heart J. 1996; 17 (Suppl. A): 27.

 

8. Jonsson B.G. Costbenefit of treating hypertension. J. Hypertens. 1994; 12(Suppl. 10): 65-70.

 

9. Kawachi I; MalcolmLA The costeffectiveness of treating mildtomoderatehypertension: a reappraisal. J. Hypertens. 1991; 9: 199-208.

 

10. Bulpitt C.J., Fletcher A.E. Costeffectiveness of the treatment ofhypertension. Clin. Exp. Hypertens. 1993; 15: 1131-1146.

 

11. LindgrenFurmaga EM, Schuna AA, Wolff NL, Goodfriend TL Cost ofswitching hypertensive patients from enalapril maleate to lisinopril //Am. J.Hosp. Pharm. 1991. Vol.48 (2). P. 276-279.

 

12. McDonough K.P., Weaver R.H., Viall G.D. Enalapril to lisinopril: economicimpact of a voluntary angiotensinconverting enzymeinhibitor substitution programin a staffmodel health maintenance organization //Ann. Pharmacother. 1992.Vol.26 (3). P. 399-404.

 

13. Prasad N., Davey P.G., Watson A.D., Peebles L. Safe withdrawal ofmonotherapy for hypertension is poorly effective and not likely to reducehealthcare costs. J. Hypertens. 1997; 15 (Pt 1): 1519-1526.

 

14. Pierdomenico SD, Mezzetti A., Lapenna D., Guglielmi MD Whitecoathypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation ofprevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur.Heart. J. 1995; 16: 692-697.

 

15. Fonarow G.C., Walden J.A., Livingston N. Cost effectiveness of specialitycare for patients with advanced heart failure. J. of Heart Failure. 1996; 3:149.

 

16. Meredith P.A. Theraputic implication of drug "holidays". Eur. Heart J.1996; 17 (Suppl. A): 21-24.

 

17. Nelson EC, Stason WB, Neutra RR, Solomons HS Identification ofthe noncompliant hypertensive patient. Prev. Med. 1980; 14: 504-517.

 

18. McCombs JS, Nichol MB, Newman CM, Sclar DA The cost ofinterrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population. Med. Care.1994; 32: 214-226.

 

19. Hilleman DE, Mohiuddin SM, Lucas BD, Stading JA Costminimizationanalysis of initial antihypertensive therapy in patients with mildtomoderateessential diastolic hypertension. Clin. Ther. 1994; 16: 88-102.

 

20. Edelson JT, Weinstein MC, Tosteson AN, Williams L., Lee TH,Goldman L. Longterm costeffectiveness of various initial monotherapies for mildto moderate hypertension. JAMA 1990; 19: 407-413.

 

21. Ramsey SD, Neil N., Sullivan SD, Perfetto E А. An economic evaluationof the JNC hypertension guidelines using data from a randomized controlledtrial. J. Am. Board Fam. Pract. 1999; 2: 105-14.

 

22. Peters D.H., Benfield P. Metoprolol: a pharmacoeconomic and qualityoflifeevaluation of its use in hypertension, postmyocardial infarction and dilatedcardiomyopathy. Pharmacoeconomics 1994; 6:370-400.

 

23. Peters DH, Benfield P. Metoprolol: a pharmacoeconomic and qualityoflifeevaluation of its use in hypertension, postmyocardial infarction and dilatedcardiomyopathy. Pharmacoeconomics 1994; 6: 370-400.

 

24. Garg R., Yusuf S. Epidemiology of congestive heart failure. In: BarnettD., Pouler H., Francis G., editors. Congestive cardiac heart failure.Pathophysiology and treatment. New York: Marcel Dekker, 1993: 925.

 

25. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. The natural history ofcongestive heart failure: The Framingham Study. N.Engl.J.Med. 1971; 285: 14416. 

 

26. Yancy CW, Firth BG. Congestive heart failure. Dis.Mon. 1988; 34 (8);465-536.

 

27. RydenBergsten T., Andersson F. The health care costs of heart failure inSweden. J. Intern. Med. 1999; 246: 275-284.

 

28. McMurray J., Hart W., Rhodes G. An evaluation of the cost of heartfailure to the National Health Service in the UK. Br. J.Med. Econ. 1993; 6:91-98.

 

29. Rich MW., Beckham V., Wittenberg C. et al. A multidisciplinaryintervention to prevent the readmission of elderly patients with congestiveheart failure. N.Engl.J.Med. 1995; 333:1190-1195.

 

30. Shulman KA, Buxton M., Glick HA Results of the economic evaluation of theFIRST study: a multicentral prospective economic evaluation. Int J. TechnolAssess Health Care 1996; 12: 698-713.

 

31. American Heart Association. 1999 Heart and stroke: statictical update.Dallas.

 

32. Malek M. Health economics of heart failure. Heart 1999; 82 (suppl. IV):IV11IV13.

 

33. Гиляревський С.Р., Орлов В.А., Сичова Є.Ю. Фармакоекономіка хронічноїсерцевої недостатності: клінічні аспекти. 2001 Москва. С.1933.

 

34. Packer M. et al. Comparative effects of low and high doses of lisinoprilon morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation, Dec 1999; 7 

  

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу.