Дані трирічного спостереження в динаміці за критеріями відкритого порівняльного рандомізованогоаналізу

Професор Є.І. Чуканова, М.Ю. Татаринова, Н.А. Соколова
РГМУ
Судинні захворювання головного мозку - одна з провідних причин захворюваності, смертності та інвалідизації в Російській Федерації. У середньому в країні щорічно реєструється близько 400-450 тисяч мозкових інсультів. Частка інсультів в структурі загальної смертності становить 214%, поступаючись лише смертності від ішемічної хвороби серця, а інвалідизація після перенесеного інсульту досягає 32 на 10 000 населення, займаючи перше місце серед всіх причин первинної інвалідності[1]. З пацієнтів, що перенесли інсульт, до 80% хворих залишаються інвалідами різного ступеня тяжкості, повністю не відновлюються - 30% і 20% - потребують стороннього догляду[2]. Особливо слід підкреслити, щовід інсульту страждають не тільки самі хворі, але і члени їх сімей.

Фінансові витрати на це захворювання величезні, у розвинених країнах на нього припадає приблизно 4% усіх витрат на охорону здоров'я. Непрямі витрати, пов'язані, наприклад, з трудовими втратами, не піддаються підрахунку, значно перевищуючи прямі витрати.

Число інсультів в усьому світі і, зокрема, в нашій країні неухильно зростає. Стає очевидним, щоосновні зусилля повинні бути зосереджені на профілактиці інсульту[3].

Лікування пацієнтів з хронічною церебральною судинною недостатністю видається важким медикосоціальної проблемою, настійно вимагає проведення клінічних та фармакоекономічних досліджень. Невідповідність між потребою в медичній допомозі і недостатністю ресурсів охорони здоров'я призвело до розуміння актуальності визначення економічної доцільності використаннялікарських засобів, коли доводиться їх клінічна ефективність з урахуванням виникнення побічних ефектів та ускладнень при лікуванні, сумісності з іншими лікарськими препаратами, добрій переносимості при тривалому застосуванні і найменшої вартості лікування[4].

До сих пір, на жаль, частіше за все вибір того чи іншого лікарського засобу або лікувального методу визначається загальною оцінкою клінічної ефективності та безпеки, без урахування йоговартості. При додаток зазначених вище параметрів аналізом вартісних переваг, з формуванням економічного обгрунтування, можна бути впевненим, що використовується більш ефективна, безпечна і в той же час економічна схема терапії.

У цьому дослідженні вивчався співвідношення вартості та ефективності лікування хворих з дисциркуляторною енцефалопатією препаратами Кавінтон, актовегін і пентоксифілін за допомогою фармакоекономічного аналізу за критеріємзатратиеффектівность (costeffectiveness analysis), що дозволяє вибрати найменш витратні схеми лікування[5].

Препарати були обрані, виходячи з наявності у них вазоактивного (пентоксифілін), нейрометаболіческого (актовегін) або поєднаного вазоактивного і нейрометаболіческого (Кавінтон) терапевтичної дії.

Завдання дослідження включали в себе:

1. Вивченняклінічної ефективності Актовегін, Кавінтону і пентоксифіліну при лікуванні хворих з дисциркуляторною енцефалопатією (в порівнянні з контрольною групою).

2. Визначення вартості лікування даними препаратами з урахуванням їх ефективності, кількості ускладнень і несприятливих реакцій при їх застосуванні.

3. Порівняльна оцінка економічної ефективності застосування препаратів методом затратиеффектівность.

4.Виявлення особливостей прогресування дисциркуляторної енцефалопатії та її наслідків у хворих досліджуваних груп, у порівнянні з контролем.

У клініці кафедри неврології та нейрохірургії лікувального факультету РГМУ обстежено 522 (272 чоловіки і 244 жінки) хворих з різним ступенем вираженості дисциркуляторної енцефалопатії.

Критерії діагнозу дисциркуляторної енцефалопатії[3]включали в себе:

• наявність ознак (клінічних, анамнестичних, інструментальних) поразки головного мозку;
• наявність ознак гострої або хронічної дисциркуляции (клінічних, анамнестичних, інструментальних);
• наявність причинно-наслідкового зв'язку між 1 і 2 пунктом - зв'язок порушень гемодинаміки з розвитком клінічної, нейропсихологічне, психіатричноїсимптоматики;
• клінічні та параклінічні ознаки прогресування судинної мозкової недостатності.

• Причиною розвитку судинної недостатності мозку у вивчених у цьому дослідженні хворих було поєднання атеросклерозу і артеріальної гіпертонії. Діагноз дисциркуляторної енцефалопатії поставлений на основі результатів неврологічного та нейропсихологічного дослідження, УЗДГ, РЕГ, ЕЕГ, МРТ головногомозку і відповідав критеріям діагностичного алгоритму МКБ 10. Хворим також проводилося дослідження очного дна, ЕКГ, дослідження крові. Результати клінічного дослідження фіксувалися в формалізованої історії хвороби з бальною оцінкою неврологічного та нейропсихологічного статусу за шкалами GBS[6], MMSE і Ліндмарк. Крім клінічного обстеження, був проведений фармакоекономічний аналіз затратиеффектівность. Для його проведення була обранамодифікована шкала глобального погіршення GBS, найбільш повно відображає ступінь вираженості неврологічних та нейропсихологічних дефектів.

  Критеріями виключення була наявність у хворих:

• вроджених і /або придбаних метаболічних енцефалопатій;
• токсичних та /або лікарських енцефалопатій;
• необхідностіпроведення антикоагулянтної і фібринолітичної терапії;
• онкологічного анамнезу.

• З 516 пацієнтів 134 отримували Кавінтон (таблетки) по 30 мг /добу, 132 пентоксифілін (таблетки) по 400 мг /добу і 137 хворих актовегін по 6 драже в день. Розподіл хворих по групах препаратів було випадковим і проводилося відкритим методом. Тривалість курсів лікування становила 2 місяці. Хворі спостерігалися протягом 3 років зпроведенням трьох курсів лікування на рік.

  Крім досліджуваних препаратів, хворі постійно отримували базову терапію, що включає в себе ацетилсаліцилову кислоту + дипіридамол, метопролол, гліцин.

  Контрольну групу склали 113 пацієнтів з різними стадіями хронічної церебральної судинної недостатності, що отримували базову терапію. З досліджуваної та контрольної груп вибуло 32 пацієнта. Причинами вибування з дослідження було: у 21 пацієнтапоява негативних проявів та ускладнень на лікуванні та 11 хворих з інших немедичною причин.

  Вік хворих варіював від 54 до 76 років. Розподіл хворих за статтю та віком представлено в таблиці 1.

  Розподіл хворих за стадіями дисциркуляторної енцефалопатії представлено в таблиці 2.

  На початку дослідження з вираженості клінічних проявів хворі були порівнянні (p < 0,05) (табл. 3).

  Динаміка перебігу церебральної судинної недостатності у пацієнтів, які отримували застосовану терапію, представлена в таблиці-діаграмі 4.

  .

  У хворих з діагносцірованной на початку дослідженнядисциркуляторною енцефалопатією I стадії найбільш ефективним виявилося застосування Кавінтону , Що збільшує відсоток хворих зі стабільним перебігом захворювання до 765%. Менш виражене був вплив пентоксифіліну, при якому відсоток стабільного перебігу церебрально-судинної недостатності склав 687%. Найменшим виявився відсоток стабільного перебігу хронічної церебральної судинної недостатності при лікуванні хворих Актовегіном - 528%.У групі контролю цей показник склав 286%.

  У хворих з дисциркуляторною енцефалопатією II стадії найбільш помітним був вплив Кавінтону і пентоксифіліну на стабілізацію перебігу цереброваскулярної недостатності (відсоток хворих зі стабільним перебігом ДЕ II дорівнював 658% і 649% відповідно). Актовегін був менш ефективний при лікуванні цієї категорії хворих, величина даного показника на тлі його застосування була приблизно в 15рази менше. У групі контролю показник стабільного перебігу церебральної судинної недостатності склав 59%.

  На пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією III стадії найбільший відсоток стабілізації перебігу хронічної церебральної судинної недостатності відзначений при застосуванні Кавінтону (381%), дещо менший на тлі пентоксифіліну (304%). Вплив Кавінтону в даній групі пацієнтів перевищувало дію пентоксифіліну в основному за рахунок стабілізаціїпоказників нейропсихологічного статусу. При лікуванні Актовегіном відсоток стабілізації перебігу склав 13%, в групі контролю 59%.

  Застосування Кавінтону і пентоксифіліну знижувало ризик виникнення інсульту в порівнянні з контрольною групою приблизно в 2 рази. Лікування Актовегіном не дало статистично достовірного відмінності за цим показником в порівнянні з групою контролю (51% і 59% у хворих з ДЕ II і 174% і 176% у пацієнтів з ДЕ III відповідно).Дані представлені на малюнках 1 і 2.

  Рис. 1. Порівняльний ризик розвитку інсульту на фоні терапії досліджуваними препаратами - загальна кількість хворих (у%), які перенесли інсульт, за 3 роки спостереження в цілому.

  Рис. 2. Порівняльний ризик розвитку інсульту на фоні терапії досліджуваними препаратами -кількість хворих (у%), які перенесли інсульт, в динаміці за 3 роки спостереження, в залежності від стадії дисциркуляторної енцефалопатії

  Суб'єктивна оцінка результатів лікування хворими досліджуваних груп наведена в таблиці 5.

  У ряду хворих на тлі терапії були відзначені побічні ефекти. При лікуванні Актовегіном у 16 (1168%) пацієнтів виникли алергічні реакції різноїступеня вираженості, з них - 7 (511%) хворих були виключені з дослідження. У отримували пентоксифілін побічні ефекти і ускладнення на лікуванні виникли у 12 (909%) пацієнтів (у 5 - 379% пацієнтів вони виявлялися ввознікновеніі і частішанні нападів аритмії і у 7 - 53% пацієнтів виникали епізоди значного зниження артеріального тиску або його коливання). У всіх цих хворих терапію також довелося припинити. У групі хворих, які приймають Кавінтон, відсоток побічних ефектів склала 149% через виникнення головного болю (1 пацієнт) і алергічної реакції (1 пацієнт). Разом з тим ступінь вираженості і суб'єктивна значимість вказаних явищ у даних хворих дозволила їм продовжити лікування. Зведені дані відображені на малюнку 3.

  Рис. 3. Частота розвитку побічних ефектів на тлі терапії досліджуваними препаратами - загальна кількість пацієнтів (у%) і кількість виключених з дослідження хворих (у%).

  За показник ефективності лікування пацієнтів досліджуваних груп вибрана бальна оцінка шкали GBS у відносних величинах.

  Прямі витрати на лікування хронічної церебральної судинної недостатності в даному дослідженні включали витрати на лікарську терапію, консультації фахівців, діагностичні послуги, інші витрати не враховувалися. У вартість включалося також лікування побічних ефектів.

  Ціни препаратів визначалися за даними тарифів московських аптек, медичних послуг за усередненими тарифами консультативнодиагностической служби м. Москви. Всі витрати перераховувалися за формулою дисконтування[7].

  Прямі витрати протягом трьох років на лікування хворих у досліджуваних групах (в доларах США) з урахуванням дисконтування наведені в таблиці 6.

  Найбільша загальна вартість лікування і діагностики з досліджуваних груп виявилася при лікуванні пентоксифіліном і склала 12315 у.о., а також при лікуванні Актовегіном - 12055 у.о, що значно відрізнялося від загальної вартості лікування Кавінтон (9829 у. е.). Різниця у вартості лікування по групах препаратів формувалася за рахунок вартості побічних ефектів (в першу чергу, на тлі застосування пентоксифіліну) та вартості самого препарату (що особливо значимо для актовегіну).

  Розрахований коефіцієнт затратиеффектівность з сумарними показниками прямих витрат на діагностику та лікування, а також показники ефективності лікування наведені в таблиці 7.

  З представлених даних видно, що коефіцієнт «витрати-ефективність» (рис. 4) - найменший в групі хворих, які отримували Кавінтон, що пов'язано з високою ефективністю препарату, незначним відсотком побічних ефектів та ускладнень на лікуванні, а також його доброю переносимістю (у тому числі і у пацієнтів старших вікових груп), а також порівняно невеликий вартістю препарату.

  Рис. 4. Коефіцієнт витрати-ефективність в досліджуваних групах

  Висновки

  1. Хворі з дисциркуляторною енцефалопатією потребують спеціалізованого лікування препаратами вазоактивного і нейрометаболіческого дії. Дане положення особливо актуально з урахуванням високого ризику розвитку інсульту у подібних хворих.

  2. Хворі з дисциркуляторною енцефалопатією потребують тривалого, направленому лікуванні.

  3. Важливим фактором, що визначає вибір конкретного лікування, є аналіз можливості розвитку побічних ефектів та ускладнень терапії.

  4. Сучасний підхід до вибору лікування припускає використання параметрів фармакоекономічного аналізу, що включає оцінку ефективності, безпеки та вартості лікування.

  5. З урахуванням усіх зазначених вище положень препаратом вибору для лікування хворих з недостатністю мозкового кровообігу слід вважати Кавінтон.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.