Наталія Анатоліївна Геппе
Анна Вікторівна Карпушкін
ММА ім. І.М. Сеченова
Сергій Петрович Маірко
Каф. терапії Іванівської медичної академії
Лікування будь-якого хронічного захворювання, в тому числі ібронхіальної астми (БА), супроводжується великими матеріальними витратами збоку системи охорони здоров'я, пацієнтів, їхніх сімей і суспільства в цілому.Щорічні витратина лікування одного пацієнта з БА варіюють у різних країнахвід 326 дол США в Австралії до 1315 дол США в Швеції. У США щорічні витратина лікування всіх хворих БА становлять 64 дол США[1].
Російська система охорони здоров'я значно відрізняється відохорони здоров'я західноєвропейських країн і США. У зв'язку зі змішаною системоюджерел фінансових надходжень в Росії утруднене проведенняфармакоекономічних досліджень. Основним джереломфінансування залишаєтьсябюджет.
В даний час в системі обов'язкового медичногострахування (ОМС) працюють третину лікарень і близько половиниамбулаторно_поликлинических установ РФ[2]. Відзначається, що розцінки ОМС невідповідають реальним затратам[3]. Проведені в країні за останні 3 рокинаукові дослідження наочно свідчать про те, що проблеми сьогоднішньогоохорони здоров'я обумовлені не тільки браком фінансових коштів, а йнераціональним використанням ресурсів, низькою якістю медичної допомоги[4].
У РФ найбільшу кількість лікарів і госпітальних ліжок в світі [5]. Дві третини бюджету охорони здоров'я витрачається на стаціонарне обслуговування [6]. При цьому середня заробітна плата лікаря нижче середньої заробітної плати покраїні[7], Що визначає відносно низьку ціну медичної допомоги попорівнянні з розвиненими європейськими країнами.
Реформа системи охорони здоров'я почалася в 1991 р., її головноюзавданням було підвищення ефективності наданої медичної допомоги[8]. Заініціативи МОЗ були скорочені обсяг наданої безкоштовно стаціонарноїдопомоги і тривалість перебування в стаціонарі[2].
Фармакоекономічні аспекти БА
У США вартість лікування одного хворого БА становить від 326 до1316 дол вЗалежно від тяжкості захворювання[9, 10]. Пацієнти з тяжкимперебігом БА складають близько 10% від усіх хворих БА, але витрати на їх лікуванняскладають близько 54% від загальних витрат на лікування БА[11].
Різниця у витратах на лікування загострень БА різного ступенятяжкості пояснюється відмінностями в обсязі та рівні медичної допомоги, а також вкількості використовуваних препаратів[12]. При цьому виявлено очевидназакономірність: витрати на лікуваннязростають при недостатньому рівні контролюБА будь-якого ступеня тяжкості (рис. 1)[11]. Вартість систематичного лікуваннялікарськими препаратами, необхідними для підтримки контролю БА,виявляється значно нижче, ніж витрати на лікування загострень БА привідсутності адекватної терапії. Цікавий той факт, що відсутніпринципові відмінності у вартості лікування астми у дітей і дорослих[10]. У СШАі в деяких європейських країнах прямі витрати на лікування БАскладають 60%,з них 40-50% припадає на лікарські препарати[13, 14].
Рис. 1. Витрати на лікування БА залежно від тяжкостізахворювання та рівня контролю
В одному з небагатьох російських фармакоекономічнихдосліджень, проведеному Просековой Є. та ін у Владивостоці,продемонстровано, що прямі витрати на лікування БА складають 90%, з них 65%витрачається на лікарські препарати, 29% - на стаціонарну медичну допомогу та6% - на амбулаторну допомогу[15].
Безсумнівно, витрати на лікарські засоби складаютьсуттєву частину витрат охорони здоров'я на лікування хронічної патології вбудь-якій країні. БА відноситься до тих 10% захворювань, результат яких безпосередньозалежить від призначуваного лікування[16].Ефективність обраноїпротиастматичних терапії прямо впливає на самопочуття пацієнта, якість його життя, рівень активності і прогноззахворювання.
За нашими даними, тривале застосування профілактичноїпротизапальної терапії у дітей з БА веде до істотного зниження числагоспіталізацій, викликів "швидкої допомоги", вираженості і частоти симптомівбронхіальної обструкції.
Це особливо очевидно при адекватної терапії хворихсередньо-і важкої БА, у яких тривале використання профілактичноїпротиастматичних терапії призводило до зниження частоти нападів на 70%, а частоти госпіталізацій і викликів "швидкої допомоги" - на 90% [17]. Для досягнення усіх цілей лікування БА рішення про вибір лікиповинно грунтуватися на даних досліджень співвідношення вартість-ефективність (СЕ),дозволяють отримати найбільш повне уявлення про лікувальний ефект препарату в зіставленні з витратами налікування[4, 10].
Дослідження співвідношення СЕ - найбільш поширена методикадля порівняльного аналізу вартості та ефективності двох або більшеальтернативних програм при лікуванні одного захворювання[18]. Основні параметри,оцінювані в дослідженні СЕ, враховують клінічні результати лікування, пряміі непрямі витрати і дозволяють проводити економічний аналіз[19](Табл. 1).
Фармакоекономічний аналіз комбінованої терапії БА
Всі перераховані параметри фармакоекономічного аналізувикористані при вивченні СЕ комбінованої терапії БА. Російські керівництваз лікування БА[20]грунтуються на міжнародних посібниках, таких як"Глобальна ініціатива з лікування бронхіальної астми" (GINA). У Національнійпрограмі "Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика "і вновому варіантіGINA (2002 р.), схваленому найвизначнішими вченими, підкреслюєтьсянеобхідність використання інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) у дітейпри середньотяжкому і тяжкому перебігу БА і у дорослих з персистуючою БА будьступеня тяжкості[21]. Доза ІГКС визначається тяжкістю захворювання. При важкомуперебігу БА у дітей і при середньо-і важкої БА у дорослих лікування ІГКСрекомендується проводити спільно з довгостроково діючими .2 _агоністи (ДДА).
Високаефективність і безпеку комбінованої терапіїІГКС з довгостроково діючими бета2-агоністами (наприклад, флютиказону пропіонатз сальметеролом) пояснюється синергізмом дії цих ліків, щопідтверджено в дослідженнях in vitro та in vivo як у дорослих, так і у дітей [22–32].
У дослідженні Kielhorn A. показано, що важке загострення БАзначно частіше відзначається у пацієнтів, які не отримували ІГКС і тривалодіючі бета2-агоністи (рис. 2)[33].
У дослідженні Ind[34]було продемонстровано, що витрати наліки при комбінованої терапії ДДА + ІГКС (флютиказону пропіонат +сальметерол) на 221 фунта стерлінгів на тиждень більше, ніж при лікуванні тількиІГКС. У той же час остаточні результати лікування свідчать, щоефективність лікування комбінацією ДДА + ІГКС на 70% вище, ніж при лікуванні подвоєною дозою ІГКС. Таким чином,значне збільшення ефективності терапіїдосягається незначною ціною.
Рис. 2. Тяжкість загострення БА залежно від підтримуючоїтерапії ІГКС і ДДА
Таблиця 1. Параметри оцінки лікування БА за показникомвартість-ефективність
Висока ефективність комбінованої терапії довеладоцільність створення препарату, що об'єднує в одному інгалятори ІГКС здовготривалим бета2-агоністом. До таких препаратів відноситься СеретидМультідіск, що має фіксовану дозу сальметеролу 50 мкг і три різні дозифлютиказону пропіонату (ФП) - 100 250 і 500 мкг. Дітям Серетид призначаютьпочинаючи з 4 років. Доведено ефективність і безпеку Серетиду при лікуваннідітей зі
середньо-і важкої БА[35]. Порівняння лікування поєднаннямокремих препаратів (ФП і сальметеролу) і терапії Серетидом показало, щоклінічні результати лікування та якість життя було значно вище у хворих,отримували Серетид[36]. Це може бути пов'язано з механізмом дії ліків,меншим числом інгаляцій, кращою доставкою препарату в легені.
У дослідженні Johansson H.[37]у хворих легкої тасреднетяжелой БА було показано, що при лікуванні Серетидом (50/100 мкг) пацієнтизначно рідше використовують бронхолитики і звертаються до лікаря через появусимптомів БА, ніж при лікуванні Фліксотиду в дозі 100 мкг /добу.
Значне зниження потреби в бронхолітиків у хворих,отримують Серетид, веде до додаткового скорочення витрат на лікування тапідтверджує, що БА при цьому краще контролюється[38]. Порівняння вартостілікування тяжкої БА Серетидом (по 50/250 мкг 2 рази на добу) з ФЛІКСОТИД (500мкг /добу) показує, що, незважаючи на різницю в ціні цих препаратів, загальна вартість лікування булапрактично однаковою (рис. 3)[39]. Це пояснюється збереженням потреби вмедичної допомоги (особливо в госпитализациях) при лікуванні тільки одним ІГКС.
У ретроспективному дослідженні O'Connor RD et al.[40]такожпоказано, що використання протягом 12 міс комбінації ФП з сальметеролом ведедо значного зниження потреби в медичній допомозі (особливо у відвідинахлікаря) в порівнянні з комбінацією інших ІГКС з антілейкотріеновимі препаратами.
В іншому, схожому по дизайну дослідженні[41], Що включало більшеніж 4000 хворих, було доведено, що при лікуванні комбінацією ФП + сальметеролзагальна вартість лікування, а також вартість лікарських препаратів булизначно нижче, ніж при комбінації інших ІГКС з сальметеролом або зантілейкотріеновимі препаратами (табл. 2).
Рандомізоване дослідження, які порівнюють комбінації ФП + +сальметерол та ФП + монтелукаст, також продемонструвало, що комбінація ФП +сальметерол має значно більшу клінічною ефективністю і призводить дозначно меншої вартості лікування, ніж комбінація ФП + монтелукаст[42]. Увеликої групи хворих проводилося порівняння ефективності Серетиду (по 50/250мкг 2 рази на добу) і будесоніду (по 800 мкг 2 рази на добу)[43]. Встановлено, що вартість лікування Серетидом склала1188 фунтів стерлінгів, будесонід - 1385 при цьому ефективність лікуванняСеретидом була вищою, ніж будесонід в значно більшій дозі.
Дослідження СЕ комбінації двох різних ІГКС і двох різнихдовготривалих бета2-агоністів[44, 45], Показали, що Серетид (по 50/250мкг 2 рази на добу) і формотерол + будесонід (по 12/400 мкг 2 рази на добу)мають приблизно однакову ефективність, в той час як вартість лікуванняСеретидом достовірно нижче. Дуже важливий критерій ефективності терапії -поліпшення якості життя хворих. У хворих, які отримували Серетид, якість життябуло значно вище, ніж при використанні поєднання сальметеролу і ФП вокремих інгаляторах[46].
Таким чином, сучасний підхід до вибору медичних програмвизначається їх ефективністю, безпекою і економічністю. Сучасна терапія БА за допомогою комбінації ІГКС і тривалодіючих бета2-агоністів є високоефективної, запобігаєпрогресування хвороби, покращує якість життя хворого і його родини. Це дозволяє розглядати Серетид як життєво важливогопрепарату для лікування хворих з важким перебігом БА.
Підвищення витрат на лікарські препарати прикомбінованої терапії компенсується значним скороченням потреби вмедичної допомоги та забезпеченням більш раціонального використання коштів ОМС.
Таблиця 2. Ретроспективне дослідження вартості лікування БА впротягом 6 міс.
Рис. 3. Порівняння вартості лікування важкої БА Серетидом