Олександр Леонідович Тихомиров
Докт. мед. наук, проф. кафедри акушерства і гінекології факультетупіслядипломноїосвіти Московського державногомедико-стоматологічного університету

 

Звичне невиношування вагітності є однією з найбільшскладних проблем у сучасній гінекології. Лікування цього захворювання вкрайважко внаслідок того, що в більшості випадків не вдається точновстановити причину, що перешкоджає нормальному перебігу вагітності. Проетіологічних і патогенетичних аспектах, а також сучаснихфармакотерапевтичнихпідходах до лікування звичного невиношування вагітностірозповідає докт. мед. наук, проф. кафедри акушерства і гінекології факультетупіслядипломної освіти Московського державногомедико-стоматологічного університету Олександр Леонідович ТИХОМИРОВ.

 

Об'єктивно назвати причину переривання вагітності ми можемо лишепри наявності несумісних з життям генетичних порушень у ембріона, що буваєдосить рідко. У всіх інших випадках причиназвичного невиношуваннятільки передбачається або зовсім залишається невідомою. В результатічисленних наукових досліджень виявлено безліч обставин, здатнихпорушити нормальний перебіг вагітності. Серед відомих чинників звичногоневиношування вагітності провідне місце займають ендокринні таімунологічні, частка яких у сумі становить близько 67%.

 

Оптимізація організму для ініціації та підтримки вагітностіздійснюється одним гормоном -прогестероном. По суті, зміни в усіхсистемах організму, спрямовані на розвиток і нормальне протіканнявагітності, залежать від прогестерону. На чому, власне, грунтуються ціумовиводи? Прогестерон синтезується в організмі жінки тільки в періоди,коли організм готовий ініціювати вагітність і під час самої вагітності. Вінший час синтез прогестерону вкрай незначний. Таким чином, наявністьвисоких концентрацій прогестерону в організмі, по суті, єєдиниммаркером готовності організму до вагітності, всі інші зміни,відображають цю готовність, є наслідком дії прогестерону. Цей фактнаочно підтверджується поширеністю рецепторів прогестерону в організміжінки.

 

Підготовка репродуктивної системи для ініціації та підтримкивагітності прогестероном полягає в диференціювання стромального компонентаендометрія, стимуляції секреції залоз і накопиченні в них базальнихвакуолей,зміні гами секреції білків ендометрієм і забезпечення "спокою" міометрія.

 

Крім цього прогестерон виступає в ролі "натуральногоімуносупресорів ". Так, було показано, що цей гормон стимулює вироблення такзваного блокуючого фактора, що призводить до зміщення імунних реакцій всторону Тh2-пути, що забезпечує нормальний перебіг вагітності. Прогестеронздатний пригнічувати фагоцитарну функцію макрофагів, проліферацію лімфоцитів,функціюNK-клітин і активність цитотоксичних Т-клітин. У жінок зверифікованої Тh1-імунною реакцією на антигени трофобласта прогестерон можепригнічувати вивільнення Тh1-цитокінів та інших ембріотоксичних факторів.

 

Об'єктивно кажучи, не існує жодного соматичногозахворювання, при якому виношування вагітності було б завжди неможливо.Відомі випадки виношування вагітності при найважчих патологіях. Але в тойВодночас не описано жодної вагітності,почалася і протікає безпрогестерону. Ці факти ще раз підкреслюють ключову роль прогестерону врозвитку і нормальному перебігу вагітності.

 

Різні стани можуть бути причиною формуванняпрогестерондефіцитного стану. До них, зокрема, відносяться:

 

•    
• неадекватне дозрівання фолікула;
•    
• неадекватна секреція фолікулостимулюючого гормону;
•    
• порушення в секреціїлютеїнізуючого гормону;
•    
• порушення рецепції прогестерону;
•    
• дефект ферментних систем жовтого тіла.
•  

  

До розвитку перших трьох порушень найчастіше призводять:

 

•    
• дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи;
•    
• гиперандрогения різного генезу;
•    
• функціональна гіперпролактинемія;
•    
• запальні захворювання органів малого таза;
•    
• гіпо-або гіпертиреоз.
•  

  

Порушення в рецепції прогестерону - явище, на цей моментне до кінця вивчене. У клінічній практиці цей стан маєрозглядатися після виключення всіх інших причин прогестерондефіціта,оскільки рутинне дослідження рецепторів прогестерону на даному етапінеможливо.

 

Наявність жовтого тіла самепо собі не може служити маркеромадекватної насиченості організму прогестероном. Концентрація прогестерону вплазмі крові в цілому залежить від обсягу жовтого тіла (кількості і розмірулютеїнової клітин), кровопостачання (прямо пропорційно зростаннюконцентрації прогестерону), функціональної здатності лютеїнової клітинсинтезувати прогестерон, адекватного функціонування ферментних систем.

 

Функціонування останніх у жовтому тілі регулюється дужетонким механізмом. Ключовою точкою в продукції прогестерону жовтим тіломє транспорт холестерину від зовнішньої мембрани мітохондрії до внутрішньоїмембрані. Цей процес регулюється особливим короткоживущим білком StAR (steroidogenicacute regulatory protein). Цікаво, що індукція стероидогенеза тропнийгормонами в клітинах-мішенях потребує синтезі саме таких короткоживучихбілків, яким, зокрема в лютеїнової клітинах, є білок StAR. Крімзгаданого білка процес синтезу прогестерону залежить від цілого ряду чинників:кількості та активності рецепторів (до ліпопротеїнів, тропний гормонів і т.д.),функціональної повноцінності ферментів і адекватного кровопостачання. Дефект вбудь-якому з перерахованих структурних компонентів жовтого тіла може призвести донедостатньою продукції прогестерону при "нормальній" ультразвукової картиніжовтого тіла.

 

Існують тільки два шляхи подолання дефіциту прогестерону:забезпечення нормального дозрівання фолікула (індукція овуляції, в разівідсутності, прямими або непрямими індукторами овуляції) і замісна терапіяпрогестероном.

 

Квінтесенцією цих двох шляхів може бути поєднання терапії,спрямованої на формування повноцінної першої фази з допоміжною терапієюпрогестероном - у другій фазі менструального циклу.

 

Переходячи до проблеми терапії звичного невиношуваннявагітності, варто відзначити один важливий момент: зі всіх ЛЗ, які використовуються длялікування звичного невиношування вагітності, найбільш доведеною клінічноюефективністю володіють лише три: дидрогестерон, ацетилсаліцилова кислота ігепарин (останні два використовуються для лікування однієї з причин звичногоневиношування вагітності - антифосфоліпідного синдрому). Це означає, що припроведенні лікування цими препаратами вагітність зберігалася в більшій кількостівипадків, ніж при відсутності будь-якого лікування. Таким чином, необхідновизнати, що терапія звичного невиношування вагітності, як правило,проводиться ex juvantibus (без прямого підтвердження діагнозу).

 

Ефективність дидрогестерону в лікуванні звичного невиношуваннявагітності очевидна. За своєю структурою він найбільш близький до натуральногопрогестерону і в той же час адаптований для перорального прийому. В цілому, можнасказати, ефекти, які надає на організм дидрогестерон, аналогічнітаким ендогенного прогестерону. Однак у цього препарату, внаслідок особливоїструктури молекули, є властивість, яка відбивається на зручному використаннійого в клінічній практиці. За рахунок своєї молекулярної структури він не впливає натерморегулюючий центр в гіпоталамусі, що дозволяє здійснювати контроль надпроведеним лікуванням за графіком базальної температури.

 

Використання препарату в терапії звичного невиношуваннявагітності є найбільш осмисленим лікувальну дію, тобто, вводячитільки прогестерон у вигляді дидрогестерону, ми намагаємося через природнімеханізми створити умови для нормального протікання вагітності. Уникаючиполіпрагмазії, по суті неприпустимою в першому триместрі вагітності, за рахунокмонотерапії дидрогестероном можна нівелювати не тільки ендокринні чинники, алета імунологічні порушення, що перешкоджають нормальному перебігу вагітності.При цьому треба зазначити, що доза препарату в разі загрози перериваннявагітності, позначена виробником 20 мг на добу, може при відсутностіефекту безпечно підвищуватися аж до 60-100 мг на добу. Практика показує: вряді випадків тільки високі дози дидрогестерону (60-70 мг) забезпечувалинормальне протікання вагітності і зупиняли що почався процес перериваннявагітності. Згодом доза звичайно знижується на 10 мг на тиждень допідтримуючої - 20 мг на добу. Прийом продовжують до 20-го тижня вагітності.

 

Дидрогестерон є ідеальним препаратом для лікуваннязвичного невиношування вагітності, тому що здатний впливати на два видинайбільш частих порушень, що призводять до звичного невиношування вагітності.Препарат комплементаріїв процесам ініціації та розвитку вагітності, щовідбивається на ефективності терапії.

   

Стаття опублікована в журналіФармацевтичний вісник