Для лікування хворих злоякісними лімфомами шкіри застосовують цитостатичні препарати різних хімічних груп: алкілуючі (проспидин, спіробромін, циклофосфан), антиметаболіти (метотрексат, 6-меркаптопурин), алкалоїди рослинного походження(Вінбластин, вінкристин), протипухлинні антибіотики (доксорубіцин, блеоміцин) та ін Лікування цитостатичними засобами проводиться, як правило, в поєднанні з кортикостероїдними препаратами.
Якщо цитостатичні препарати застосовуються вперше і ураження шкіри не має характер активно протікає процесу, лікування може бути призначено у вигляді монохіміотерапії, тобто в комплексну терапію таких хворих включається тількиодин цитостатичний препарат. Найбільш ефективним для лікування хворих ЗЛК є вітчизняний препарат проспидин - похідне ди (бета-хлоретил) аміну, який відноситься до групи синтетичних алкилирующих цитостом-тичні засобів. Цей препарат на відміну від інших цитостатичних засобів володіє унікальною здатністю надавати цитостатичний ефект вибірково на проліферірутощіе клітини в шкірі, тобто є дерматотропнимі. Перевагою його також є мінімальна здатність(Порівняно з іншими цитостатичними препаратами) надавати гнітюче вплив на кровотворну та імунну системи.
Проспидин вводиться щодня внутрішньом'язово в добовій дозі 100-200 мг до курсової дози 3-4 г, яка в окремих випадках може бути збільшена до 5-6 м. Через 15-2 міс курс лікування повторюють, при необхідності проводять 4-6 курсів. Переносимість препарату звичайно задовільна. З побічних ефектівбувають парастезии, які турбують хворих зазвичай до кінця курсу лікування і припиняються після закінчення цього виду терапії, а також незначні підйоми артеріального тиску. Проспидин не робить істотного впливу на показники морфологічного складу периферичної крові, іноді виникають нерізко виражена лейкопенія і лімфопенія, що швидко купируется після закінчення курсу лікування.
Як правило, монохіміотерапією проспідином поєднують з застосуванням кортикостероїдних препаратів, зокрема преднізолоном, доза якого визначається індивідуально для кожного хворого, але зазвичай знаходиться в межах 20-40 мг /сут. Клінічний ефект в більшості випадків спостерігається після отримання хворими 15-2 г проспідином. До цього терміну у хворих відзначається помітне зменшення свербежу, явищ запалення та інфільтрації в осередках ураження, розмірів пухлин і лімфатичних вузлів. Слід мати на увазі, що проспидинвідноситься до препаратів, що володіє вираженим післядією, і тому, як правило, регрес вогнищ ураження продовжується після припинення курсу терапії.
При непереносимості проспідином може бути застосований його аналог - вітчизняний препарат спіробромін, який вводиться внутрішньовенно по 200-400 мг щодня, до курсової дози 4-8 р. Незважаючи на те, що спіро-бромін відноситься до малотоксичних препаратів і добре переноситьсяхворими, по ефективності протипухлинного впливу він помітно поступається проспідином.
Як монотерапії може застосовуватися циклофосфамід (ендоксан, циклофосфан) з групи хлоретіламінов, які відносяться до алкіліруюшім цитостатика. Препарат вводиться внутрішньовенно або внутрішньом'язово в дозі 200-400 мг на добу до 4-6 г на курс, за свідченнями курсова доза може бути збільшена до 8-12р. Призначення циклофосфаміду повинно проводитися при суворому контролі за показниками периферичної крові, оскільки препарат має здатність пригнічувати еритро-і лейкопоез (контроль за морфологічним складом крові проводиться кожні 3-5 днів).
Значно рідше застосовуються такі цитостатичні препарати, Як ембіхін, який вводять внутрішньовенно по 5-6 мг 3 рази на тиждень, на курс від 50 до 100 мг, і допа, якийприймають всередину по 6-10 мг 1 раз в 5-7 днів до загальної курсової дози 50-70 мг.
В гематологічної практиці, зокрема при лікуванні хворих синдромом Сезарі, В клітинними лімфомами, в останні роки стали застосовувати новий цитостатичний препарат Флудара, який містить флуцарабін фосфат (фторований нуклеотидний аналог противірусного агента - відарабін).
Домінуючим механізмом впливу препарату на проліферуючі клітини є інгібування синтезу ДНК. Препарат вводять внутрішньовенно після попереднього розведення в 100-120 мл 5% розчину глюкози або 09% хлориду натрію. Флудара дає багато побічних ефектів, найбільше значення має здатність викликати мієлосупресію, надавати токсичну дію на нервову систему, орган зору, що вимагає великої обережності при застосуванні препарату.
При клінічних варіантах злоякісних лімфом шкіри, Які характеризуються високим ступенем злоякісності (пухлинні варіанти, синдром Сезарі), проведення монохіміотерапії буває недостатньо для купірування процесу. Слід враховувати також, що при тривалому курсовому застосуванні одного цитостатичного препарату настає резистентність до нього і, внаслідок цього, зниження протипухлинної активності. У таких клінічних ситуаціяхнеобхідні заміна одного цитостатичного препарату іншим або застосування поліхіміотерапії.
Поліхіміотерапія (ПХТ) хворих злоякісними лімфомами шкіри зазвичай включає призначення 2-3 цитостатичних препаратів, що мають різний механізм дії. Протягом багатьох років у провідних дерматовенерологічних закладах країни були апробовані і застосовуються наступні найбільш ефективні комбінації препаратів: проспидин +вінкристин (вінбластин) + преднізолон; проспидин + циклофосфамід + преднізолон; проспидин + циклофосфамід + вінкристин + преднізолон; проспидин + метотрексат + преднізолон. В окремих випадках в схеми ПХТ можуть включатися інші цитостатичні препарати: меркаптопурин, блеоміцин, доксорубіцин (адріаміцін).
Вінкристин і вінбластин - алкалоїди, виділені з рослини барвінок рожевий, мають здатність блокувати мітоз клітин на стадіїметафази. Ці препарати вводять внутрішньовенно, відповідно, 05-1 мг та 5-10 мг (в окремих випадках доза вінбластину може бути збільшена до 15 мг) 1 раз на тиждень, всього на курс 5-7 вливань. У день введення вінкристину або вінбластин інші цитостатичні препарати не призначаються. При застосуванні препаратів можливі побічні ефекти: диспептичні явища, виразковий стоматит, алопеція, пригнічення системи кровотворення, що вимагає контрольних лабораторних досліджень в процесі лікування.
Метотрексат в курсах ПХТ призначається по 25 мг внутрішньовенно 1 раз в 5-7 днів до курсової дози 150-250 мг. Препарат може призначатися перорально по 25-5 мг щодня до зазначеної курсової дози. В день проведення ін'єкції метотрексату інші цитостатичні препарати не вводяться. Призначення препарату має проводитися обережно, у зв'язку з можливими ускладненнями у вигляді виразково-некротичних уражень слизовихшлунково-кишкового тракту, диспептичних явищ, гепатиту, пригнічення кровотворення.
Меркаптопурин (6-меркаптопурин) призначається всередину, добова доза коливається від 50 до 200 мг, курс лікування 1-3 міс.
Блеоміцин може включатися в комплексні схеми лікування цитостатичними препаратами в комбінації з проспідином, циклофосфамідом і вінкристином. Препаратпризначають на 4-й і 11-й день лікування в дозі 15-30 мг внутрішньом'язово. Слід мати на увазі, що блеоміцин володіє вираженою міелосупрессорной активністю.
Перерви між курсами ПХТ тривають 3-4 тижні., при досягненні вираженого клінічного ефекту вони можуть бути продовжені до 3-4 міс.
Поряд із зазначеними варіантами ПХТ деякі дерматологи вважають за краще проводити ПХТ хворих злоякісними лімфомами шкіри по протоколам, прийнятим в гематологічної практиці. При цьому найбільш часто використовуються схеми CHOP і СОР. Схема CHOP включає циклофосфамід - 750 мг/м2 внутрішньовенно або внутрішньом'язово в 1-й день; доксорубіцин (адріабластін) - 50 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день; вінкристин - 14 мг/м2 (максимально - 2 мг/м2) внутрішньовенно в 1-й день; преднізолон 60-100 мг/м2 всередину щоденно з 1-го по 5-й день. Курс повторюють кожні 2-3 тижнів, вважаючи з другого дняпопереднього курсу, 3 курсу проводять після досягнення ремісії.
Схема СОР використовується в двох варіантах.
1. Інтермітуючий варіант хіміотерапії: Циклофосфамід - 400 мг/м2 внутрішньом'язово, внутрішньовенно або всередину щоденно з 1-го по 5-й день, вінкристин - 14 мг/м2 (не більше 2 мг/м2) внутрішньовенно в 1-ий день; преднізолон 60 мг /м2 всерединущоденно з 1-го по 5-й день, на 6 7 і 8-й день - відповідно, 40 20 і 10 мг/м2. Курс повторюють через 3 тижні, рахуючи від 1-го дня попереднього, всього до 6 курсів, або проводять 3 курсу після досягнення ремісії.
2. Безперервний варіант хіміотерапії: Циклофосфан - 200 мг/м2 внутрішньом'язово, внутрішньовенно або всередину в 1 3 і 5-й дні тижня протягом 4-6 тижнів; вінкристин - 14 мг/м2 (не більше 2 мг/м2) внутрішньовенно в 1 8, 15 22 і 29-й дні; преднізолон - 30 мг/м2 всередину щодня. Проводять 2-3 курси з інтервалом 6-8 тиж.
За кордоном спектр цитостатичних препаратів, Що включаються в комплексне хіміотерапевтичне лікування, значно ширше. Зокрема, в запущених стадіях захворювання застосовується масивне лікування за схемою VICOP-B: ідарубіцин + циклофосфамід + вінкристин + блеоміцин + преднізолон. Призначають також циклоспорин, який більш ефективний в комплексній терапії хворих з синдромом Сезарі.
Багаторічний досвід лікування хворих злоякісними лімфомами шкіри хіміотерапевтичними препаратами свідчить про те, що більш ефективними для таких хворих є комбінації цитостатичних засобів, прийняті в дерматологічній практиці, в порівнянні з тими, які використовуються при лікуванні гематологічних хворих. Оскільки поліхіміотерапія зазвичай проводиться хворим з великими і множинними пухлинними вогнищами або з тотальним інфільтративним ураженням шкіри, регрес патологічних вогнищ відбувається більш активно і з меншими ускладненнями при тривалих курсах даного виду терапії (1-15 міс).
В останні роки відзначають виражений ефект при лікуванні хворих з синдромом Сезарі противірусним препаратом аціклові-ром. Препарат, блокуючи вірусну ДНК-полімеразу, надає пригнічуючий вплив на реплікацію вірусів. Враховуючи, що віруси розглядаються як ініціюють фактори у розвитку ЗЛК, призначення противірусних засобів хворим при даній патології може бути виправдано, однак біологічна і клінічна роль цього виду терапії повинні ще вивчатися.
ПХТ слід проводити під строгим контролем за загальним станом хворих, лабораторними показниками, що відображають стан печінки, нирок. Особливу увагу необхідно звертати на зміну морфологічного складу периферичної крові хворих і своєчасно коригувати лікування при розвитку лейкопенії і лимфопении. Неминучий іммунносупрессівная ефект цитостатичних препаратів нерідко є причиною інфекційних ускладнень, найбільш частими з яких бувають піодермії, поширені грибкові захворювання, пневмонії. У запущених стадіях захворювання, частіше у хворих, що мають пухлинні вогнища в стані розпаду, може розвинутися сепсис.
Протипоказання для лікування цитостатичними препаратами: Вагітність, декомпенсовані стану печінки, нирок, серцево-судинної системи, виражена анемія, лейкопенія, лімфоцитопенія і тромбоцитопенія. При розвитку зазначеної патології хворі повинні перебувати під постійним наглядом терапевтів і гематологів.