Пироговський Л., Пироговський П.

Внутрішньоматкові маніпуляції (ВМ) є одними з найчастіших оперативним втручань у гінекології. Вони застосовуються при абортах, діагностичних вискоблюваннях, гістероскопія, введення ВМС та інших. Ускладненнями ВМ стають неповне видалення матеріалу, що підлягає видаленню, інфікування, травматичні ушкодження матки (ТП). ТП полягають в повному видаленні ендометрію з наступною аменореєю, формуванні сліпих ходів, перфорацій. Перфорації матки можуть бутивироблені маточним зондом, розширювачем Гігара, кюреткою, наконечником отсоса, абортцангом (введення якого за внутрішній зев шийки матки слід вважати неприпустимим). Будь-які ушкодження мають украй негативні прогностичне значення, особливо не діагностовані своєчасно. Тому будь-які методи профілактики травматизму важливі. Ми розробили систему маніпуляцій, що сприяють зменшенню або усуненню, зокрема, перфорацій. Детально зупинимося на заходах попередження перфораціїматки при аборті (опускаючи, крім оперативного, всі інші аспекти - психологічний, соціальний, демографічний, релігійний, і пр., і пр.).

Бімануальногодослідження (самим ретельним і повним) додатково звертається увага на рухливість матки по вертикалі і на кут між шийкою матки і тілом. Подальші маніпуляції бажано проводити під анестезією, що зараз має вважатися обов'язковим. Піхва відкривається ложкоподібні дзеркалом і підйомником.

Після дезінфікуючої обробки стінок піхви, шийки матки та зовнішнього зіву фіксують затискачі (краще Мюзо, а при щелевидное зовнішньому зіві - тризуб) накладаються на передню губу і проводиться легка тракція матки донизу. Переднє дзеркало, підйомник, витягується. Зондування проводиться звичайним шляхом. Перший розширювач Гігара вводиться звичайним шляхом (жодним чином не просуваючи в порожнину матки, пройшовши внутрішній зів шийки). У подальшому використанні розширювачів Гігара рекомендована особливість полягає в тому, що спочатку береться розширник, який передбачається запроваджувати. Розширювач утримується в долоні, головним чином великим і вказівним пальцями. Розширювач, що знаходиться в шийці матки витягується цієї ж рукою наступним чином. Кисть з розширювачем повертається до особи лікаря. Розширювач, що знаходиться в шийці матки розташовується між тильними сторонами вказівного та безіменного пальців і притискається середнім. Потягуванням на себе лікар витягує розширювач з шийки матки, повертає кисть від себе і вводить наступний розширювач в шийку матки. Тільки після цього витягнутий розширювач кладеться на операційний стіл або віддається помічникові. Таким чином проводиться розширення шийки матки до передбачуваних розмірів. Перевагою описаної техніки є вкорочення проміжку між вилученими і вводиться розширювачами і утримання в руці витягнутого розширювача при необхідності ввести його повторно, коли при введенні подальшого випробовується утруднення.

Після досягнення необхідного розширення шийки матки, затискач, накладений на передню губу, розташовується в першому міжпальцевих проміжку (між великим і вказівним пальцями) «асистуючої» руки, долоня розташовується на лобку, а кінчиками пальців намагаються пальпувати дно матки. Ось чому треба добре фіксувати матку щипцями (кульові щипці, навіть двоє - менш підходять) і, по можливості, зміщувати її вглиб малого таза. Перше введення кюретки в порожнину матки, з урахуванням напрямку каналу, має контролюватися зовнішньої рукою, відчуваючи її кінець через передню черевну стінку і матку в області її дна. Причому, перше введення повинно носити якийсь зондуюче характер - намагатися визначити характер порожнини матки, можливо, розташування плодового яйця. Утримуючи матку щипцями за шийку і через передню черевну стінку в області дна, з помірним зусиллям натискаючи на передню стінку матки ріжучої крайкою кюретки, провести скоблящее рух назовні, тільки до внутрішнього зіва. Такими рухами, з контролем зовнішньої рукою, треба робити вискоблювання, обходячи всю внутрішню поверхню матки, а в області розташування плодового яйця - повторно, ретельно розглядаючи що виділяються з шийки матки тканини, звертаючи увагу на тканини хоріона, зруйновані частини зародка. За досягнення відчуття спорожнені матки, достатнього для терміну вагітності кількості видобутого матеріалу, кюретка витягується з матки. Можливий контроль кутів матки малої кюреткою (також з контролем через передню черевну стінку). Звертаємо увагу на неприпустимість вискоблювання стінок матки до скрипу (у старій термінології - «плач матки), який означає видалення ендометрію до базального шару (в той час, як повинен бути вилучений тільки Децидуальної). В цьому випадку в подальшому жінка може мати різні клінічні прояви пошкодження ендометрія - порушення циклу, спайки, безплідність , Викидні. Якщо проводиться операція вакуумекскохлеаціі (відсмоктування плодового яйця) - введення і маніпулювання наконечником так само повністю контролюється рукою через передню черевну стінку. Після операції показана стимуляція підвищеного тонусу матки застосуванням холоду (міхура з тане льодом) на низ живота. Утримувати холод необхідно протягом першої фази його дії - до появи першої ділянки почервоніння шкіри. Холод необхідно відразу прибрати і покласти знову лише після зрівнювання температури шкіри «під холодом» і навколишнього. Загальна тривалість переривчастого застосування холоду - до півгодини. Після аборту (навіть клінічно благополучного) жінка потребує комплексі реабілітаційних лікувальних впливах. Необхідна рекомендація ретельної контрацепції і ретельне обстеження при бажанні завагітніти в майбутньому.