Найбільше число діагностичних помилок спостерігається в перші години хвороби, коли з'являються симптоми (нудота, блювання, пронос, біль в області живота, слабкість, озноб, субфебрильна температура), характерні як для харчових токсикоінфекцій, так і для кровоточивих виразокшлунка і дванадцятипалої кишки. Гастродуоденальні кровотечі найчастіше обумовлені виразковою хворобою.
Разом з тим частота кровотеч, Що ускладнюють виразкову хворобу, варіює від 42[Джанелидзе Ю.Ю., 1937]до 348%[Monroe R., 1935]. У 70% хворих виразкова кровотеча пов'язане з ураженням дванадцятипалої кишки і у 30% - з ураженням шлунка.
Під нашим спостереженням знаходилися 42 хворих у віці від 20 до 60років (29 чоловіків і 13 жінок), спрямованих в стаціонар з діагнозом харчової токсикоінфекцій, у яких була діагностована виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. В анамнезі у 24 хворих були виразкова хвороба або хронічний гастрит, на біль в області живота до початку кровотечі скаржилися 25 хворих. У період кровотечі біль припинялася і не турбувала.
Блювота спостерігалася у 40 хворих: у 36 була повторною, у 5 - з домішкою яскраво-червоноїкрові та у 35 - кольори "кавовій гущі". Стілець у 28 хворих був рідким в перші години захворювання, у 9 - оформленим, але чорного кольору, у 16 - баріться (мелена), у 3 хворих - рідким, темно-вишневого кольору. Блідість шкірного покриву і слизових оболонок спостерігалися у 30 хворих, запаморочення - у 34 короткочасна втрата свідомості - у 14. При надходженні в стаціонар нормальна або знижена температура була виявлена у 15 хворих, субфебрильна - у 20 вище 38 ° С - у 7.
Субфебрильної в наступні дні залишалася температура у 33 хворих, озноб в першу добу виявлявся у 7 тахікардія - у 38 зниження артеріального тиску у 29 хворих. У 5 пацієнтів захворювання ускладнилося геморагічним шоком. Зниження рівня гемоглобіну нижче 80 г /л зазначалося у 26 нижче 50 г /л - у 8 хворих. У 23 пацієнтів лейкоцитоз був більше 100 * 109 /л, у тому числі у 8 - понад 200 * 109 /л. У всіх випадках діагноз кровоточить виразки був поставлений своєчасно і гемостатичнатерапія здійснена в повному обсязі. При бактеріологічних дослідженнях калу отримані негативні результати.
Перфоративная виразка шлунка
Прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки може стати причиною помилок при діагностиці харчових токсикоінфекцій. Перфорація виразки частіше зустрічається у чоловіків у віці 20-40 років. Для молодого віку більш характерна перфорація дванадцятипалої кишки, для літніх - прорив виразки шлунка. у багатьох хворих в анамнезі є "диспепсичні минуле". У 8-10% хворих перфорації виразок виникають на тлі повного благополуччя, без попередніх симптомів виразкової хвороби. Найбільші діагностичні труднощі відзначаються при зверненні пацієнта до лікаря через 1-2 діб від початку захворювання. Найчастіше спостерігається гострий початок - з появи надзвичайно різкою ("кинджальним") болі в епігастрії.
Однак окремі автори відзначають появу безпосередньо перед проривом виразки продромальних симптомів (посилення болю в області живота, нудота). Біль локалізується в епігастрії при перфорації виразки шлунка і праворуч від лінії живота - при перфорації виразки дванадцятипалої кишки. Вона досить швидко поширюється по всьому животі. Іноді відзначається іррадіація болю у праву лопатку. Блювота в цей час не характерна, вона з'являється пізніше, коли виникають ознаки перитоніту.
Характерний зовнішній вигляд хворого: Він лежить нерухомо, частіше на боці, з приведеними до живота нижніми кінцівками і уникає зміни положення тіла. Обличчя бліде, з переляканим виразом, іноді виступає холодний ніг. Температура тіла знижена, відзначаються брадикардія й артеріальна гіпотензія. Мова може залишатися вологим і неоподаткованих до розвитку перитоніту. Живіт в диханні не бере участь, але чітко виражено напруга передньої черевної стінки. Симптом Щоткіна стає позитивним.
Характерні зникнення печінкової тупості при перкусії (Симптом Спіжарного), притуплення перкуторного звуку в правій здухвинній області (симптом де Кервена) і позитивний френікус-симптом (симптом Георгієвського-Мюссе). При пальцевому ректальному або вагінальному дослідженні відзначається різка хворобливість тазової очеревини, при рентгенівському - вільний газ в поддіафрагмальной області між правим куполом діафрагми і верхньої поверхнею печінки і більш рідко між лівим куполом діафрагми і тінню шлунка (у 75-80% хворих з перфоративной виразкою).
Стан пацієнта погіршується через 6-12 годин після прориву. Розвиток перитоніту супроводжується блювотою. Відзначаються підвищення температури тіла, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Мова стає сухим і обкладеним. Висловлено здуття живота, в пологих частинах його при перкусії визначається притуплення звуку. Перитонеальні симптоми різко позитивні. Наростає лейкоцитоз у периферичній крові.
Нами спостерігалися 32 хворих (30 чоловіків і 2 жінки, в основному у віці від 25 до 40 років), спрямованих в інфекційний стаціонар з діагнозом харчової токсикоінфекції, у яких була виявлена перфоративная виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. У перші 6 годин від початку захворювання були госпіталізовані 23 хворих, протягом 6-12 годин - 6 і через 12 год - 3. В анамнезі хворих - виразкова хвороба (5) і хронічний гастрит (9); 19 хворих наявність в анамнезі захворювань шлунково-кишкового тракту заперечували.
Гострий початок процесу відзначалося у всіх спостерігалися хворих, незначні продромальний явища були лише в одного з них, нудота - у 23 блювота - у 18 рідкий стілець у 3 хворих по 2-3 рази на день, озноб в одного. Нормальна температура тіла була при надходженні у 20 хворих, в межах 37-38 С - у 10 вище 38 ° С - у 2 хворих. Гострий біль в області живота, локалізована переважно в епігастрії, відзначалася у всіх хворих, напруга передньої черевної стінки - у 31 симптом Щоткіна був позитивним у 30 хворих. Симптом Спіжарного виявлений у 9 симптом де Кервена - у 6 і позитивний френікус-симптом - у 8 хворих. При рентгенологічному дослідженні у 9 з 11 хворих з перфоративной виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки виявлено штучний пневмоперитонеум.
Лейкоцитоз периферичної крові у 27 хворих перевищував 100 * 10 9 /Л (у 4 - понад 200 * 10 9 /Л). На операційному столі перфорація виразки шлунка була виявлена у 12 і виразки дванадцятипалої кишки - у 20 хворих.