Видаливши конкременти із загального жовчного протока, перш ніж ввести Т-подібну трубку і виконати остаточну інтраопераційну холангіографія, іноді буває дуже корисно виконати холедохоскопіческое дослідження, яке підтвердить відсутність конкрементів у просвіті загальногожовчної протоки. Холедохоскопіческое дослідження було вперше виконано в 1953 р. холедохоскопія дозволяє не тільки оглянути зсередини загальний жовчний протік і його конкременти, але і полегшити їх видалення.
Холедохоскопія в останні роки була значно вдосконалена. До холедохоскопія додаються додаткові речі для видалення конкрементів і взяття біопсії. Існують дві основні моделі холедохоскопія: жорстка і гнучка. Жорсткамодель складається з поздовжнього і горизонтального стовбурів, з'єднаних під прямим кутом. Горизонтальна має довжину від 4 до 6 см. Цей інструмент легкий у спілкуванні й дає відмінне зображення. Гнучка модель складніше і нею важче користуватися, але її можна ввести в загальний печінковий протік і в його головні гілки - це її перевага. Цей інструмент можна також ввести в загальний жовчний протік через фатер сосочок. Щоб оглянути внутрішню поверхню загальної жовчної протоки, необхідно розширитийого, вводячи під час дослідження фізіологічний розчин.
Найбільш показана холедохоскопія пацієнтам з конкрементами внугріпеченочних проток і пацієнтам з множинними конкрементами. Деякі хірурги перенесли контрольну інтраопераційну холангіографія на кінцевий етап операції, з попередньою холедохоскопія через Т-подібну трубку. Ось кілька причин, що спонукали їх це зробити:
1. Контрольну холангіограмму при наявності Т-подібної трубки важко інтерпретувати через частого присутності повітряних бульбашок в загальній жовчній протоці.
2. Контрольна холангіографія. виконана після видалення конкрементів і дослідження фатерова сосочка, часто виявляє спазм сфінктера Oddi, що ускладнює інтерпретацію. Перше заперечення: присутність бульбашок повітря це технічна похибка, якою легко уникнути, якщо вжити звичайні запобіжні заходи. Друге заперечення: спазм сфінктера Oddi не виникає при дуже обережному його дослідженні. Він виникає при його форсованому розширенні, у випадках коли досліджує інструмент кілька разів проходить через дуоденальний сосочок, травмуючи його або утворюючи помилкові ходи. Дослідити великий дуоденальний сосочок потрібно пластиковими або виткані з шовку зондами з конічними наконечниками. Ніколи не слід розширювати сосочок. Якщо зонд діаметром 3 мм проходить через фатер сосочок, цього достатньо для доказу його прохідності.
Для більш повного дослідження загальної жовчної протоки потрібно виконати холедохоскопія. але вона не заміняє контрольної інтраопераційної холангиографии, яку завжди слід виконувати при розтині та нструментальном дослідженні загальної жовчної протоки.
В останні роки на додаток до раніше існуючих методів дослідження загальної жовчної протоки з'явилася відеохоледохоскопія. Цей метод діагностики дозволяє всім членам хірургічної бригади бачити на телевізійному екрані зсередини загальний жовчний протік, що значно полегшує взаємодію між хірургом і його асистентами при видаленні конкрементів.
Ускладнення після ревізії загальної жовчної протоки
При ревізії загальної жовчної протоки можливі його пошкодження, іноді дуже серйозні, якщо інструменти, особливо металеві, не використовувати з граничною обережністю. При дослідженні внутрипеченочного протока, коли конкременти видаляють за допомогою металевих ложечок або зондів, можна пошкодити паренхіму печінки. Паренхіму печінки можна також травмувати катетерами Fogarty або кошиками Dormia.
Найбільш серйозні ускладнення зазвичай відбуваються під час дослідження великого дуоденального сосочка. Найчастіше його травмують при спробі розширення - це може привести до утворення помилкового ходу. Помилкові ходи можуть відкриватися в дванадцятипалу кишку або підшлункову залозу. Хірург, намагаючись пройти через сосочок, розширювачем перфорує загальний жовчний протік, входячи в просвіт дванадцятипалої кишки. Думаючи, що пройшов через сосочок, він продовжує проводити розширювачі все більшого діаметра, вважаючи, що сосочек розширюється, коли насправді зроблений помилковий хід. Особливо небезпечні, а іноді і призводять до смерті, помилкові ходи виробляють в паренхіму підшлункової залози, коли зонд перфорує нижній відділ загальної жовчної протоки. На це ускладнення вказує поява жовчі на поверхні підшлункової залози, і його необхідно підтвердити за допомогою інтраопераційної холангиографии. Дуже важливо, щоб хірург усвідомив, що він справив помилковий хід, під час хірургічного втручання і спробував провести корекцію пошкодження протягом цього ж операції.
В іншому випадку можливий летальний результат. Якщо хірург зрозумів, що зробив помилковий хід в підшлункову залозу, він повинен негайно перетнути вологість деревини жовчний протік, закрити його дистальний кінець і накласти анастомоз між проксимальним кінцем загальної жовчної протоки або, що краще, між печінковим протокою і мобілізованої по Roux-en-Y петлею худої кишки. Перед закриттям черевної порожнини в підпечінкової простір необхідно помістити дренажну трубку на 5-6 днів. Помилковий хід в просвіт даенадцатіперстной кишки - менш серйозне ускладнення, яке в більшості випадків не розпізнається, хоча трапляється частіше, ніж освіта помилкового ходу в підшлункову залозу.