Професор С.В. Яковлєв
ММА імені І.М. Сеченова

Інфекційні захворювання, викликані умовно-патогенними мікроорганізмами, відносяться до найбільш частих захворювань людини. Велика частина цих інфекцій зустрічається в амбулаторній практиці, тобто відноситься до позалікарняних. Вони мають важливе значення не тільки в медичному, а й у соціально-економічному аспекті, так як характеризуються високою частотою як у дітей, так і дорослих, призводять до обмеження працездатності, є частою причиноюгоспіталізації та виникнення хронічних запальних захворювань. Крім того, найбільша частота призначаються антибіотиків доводиться на амбулаторну практику, і в цьому зв'язку необхідно враховувати їх вплив на екологію та епідеміологію мікробної резистентності. Хоча проблеми резистентності мікроорганізмів раніше зазвичай обговорювали в аспекті госпітальних інфекцій, тенденції 90-х років минулого сторіччя змусили звернути увагу на проблему резистентності в популяції, як на результатширокого, іноді надмірного використання антибактеріальних препаратів. Прикладом може служити глобальне зростання резистентності S. pneumoniae до пеніциліну, макролідів і багатьох антибіотиків інших груп, піогенною стрептокока - до макролідів, гемофільної палички - доамінопеніцилін і ко-тримоксазол (табл. 1).

Зазначені тенденції змушують, з одного боку, переглянути програми антибактеріальної терапії позалікарнянихінфекцій, з іншого боку, постаратися глобально обмежити призначення антибіотиків, принаймні в тих ситуаціях, коли вони не життєво необхідні або не показані (наприклад, при гострому бронхіті, ларинго-трахеїті, гострих респіраторних вірусних інфекціях). Також важливим завданням є раціоналізація вибору антибіотиків при позалікарняних інфекціях, Так як це веде до зменшення частоти призначення цих препаратів, більш повного клінічного ібактеріологічному лікуванню хворого, і в кінцевому результаті - до обмеження зростання резистентності в популяції. Тому в даний час рекомендації з вибору оптимального антибактеріального препарату повинні грунтуватися не тільки на даних про клінічної ефективності антибіотика, але і враховувати регіональні тенденції антибіотикорезистентності, здатність препарату викликати селекцію резистентних штамів, фармакодинамічні аспекти лікування. Зрозуміло, що з урахуванням всіх перерахованих факторів,вартість антибіотика повинна враховуватися в останню чергу.

В цій роботі будуть представлені сучасні рекомендації з вибору антибіотиків при позалікарняних інфекціях нижніх дихальних шляхів.

Інфекції нижніх дихальних шляхів відносяться до частих інфекційних захворювань людини.

Етіологія позалікарняних респіраторних інфекцій зазвичай обумовлена нормальною мікрофлорою верхніх відділів дихальних шляхів (порожнини рота, носа, рото-і носоглотки). З безлічі видів мікроорганізмів, колонізуется верхні відділи дихальних шляхів, лише деякі, що володіють підвищеною вірулентністю, здатні при проникненні в нижні дихальні шляхи викликати запальну реакцію навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Такими типовими бактеріальними збудниками позалікарняних інфекцій нижніх дихальних шляхів(Пневмонії і бронхіту) є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Рідше зустрічаються Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Певне значення в етіології мають атипові збудники - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.

Streptococcus pneumoniae - найчастіший збудник пневмонії (30-50% випадків) в осіб усіх вікових груп і другий за частотою збудник загострення хронічного бронхіту. Найбільш важливою проблемою в даний час є поширення серед пневмококів штамів зі зниженою чутливістю до пеніциліну. У деяких країнах частота стійкості пневмококів до пеніциліну перевищує 50%.

Масштабних досліджень розповсюдження резистентності пневмококів до пеніциліну в нашій країні не проводилося. За даними локальнихдосліджень, в Москві та деяких інших містах країни частота стійких штамів пневмокока становить близько 2%, штамів з проміжною чутливістю - 10-20%. Стійкість пневмококів до пеніциліну пов'язана не з продукцією b-лактамаз, а з модифікацією мішені дії антибіотика в мікробної клітці - пеніцилінзв'язуючих білків. Аналіз деяких публікацій дозволяє зробити висновок, що навіть у разі виділення стійких штамів пневмокока амінопеніцилінів зберігають клінічнуефективність при інфекціях нижніх дихальних шляхів.

Стійкість пневмококів до пеніциліну зазвичай асоціюється зі стійкістю до цефалоспоринів I-II поколінь, макролідів, тетрациклінів, ко-тримоксазол. Стійкість до парентеральним цефалоспоринів III покоління реєструється в останні роки (в межах 2-3%), однак практичного значення це не має, і препарати до сих пір залишаються одними із самих надійних засобів при пневмококової пневмонії. Стійкістьпневмококів до цефалоспоринів IV покоління і карбапенемам не відзначена.

Відносно стійких штамів пневмококів клінічна і бактеріологічна ефективність макролідних антибіотиків (на відміну від пеніцилінів) помітно знижується. На моделі гострого середнього отиту було показано, що ефективність азитроміцину знижується майже в три рази при виділенні штамів пневмокока, стійких до еритроміцину. Слід зазначити, що нові макроліди з пролонгованоїфармакокінетикою (азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин) не мають переваг порівняно з еритроміцином щодо ерітроміціноустойчівих пневмококів. Деяка частина ерітроміціноустойчівих штамів S. pneumoniae може зберігати чутливість до 16-членних макролідів (спіраміцину та мідекаміцін), проте клінічне значення цих відмінностей не вивчено.

Враховуючи клінічно значущий зростання стійкості пневмококів до макролідів, значення цихантибіотиків при респіраторних інфекціях знижується в останні роки.

Ранні фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, Ломефлоксацин) характеризуються низькою природного активністю (ризик клінічного та бак теріологічного неуспіху лікування), в останні роки відмічено збільшення частоти резистентних штамів. Нові фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуються більш високої природної активністю проти пневмококів, клінічно значимої резистентності вНині немає. З позицій фармакодинаміки найбільш оптимальним фторхінолоном щодо пневмокока є моксифлоксацин, який у терапевтичних концентраціях надійно забезпечує ерадикацію збудника з вогнища інфекції і не сприяє селекції стійких штамів. Левофлоксацин трохи поступається моксифлоксацину за рівнем антіпневмококковой активності.

Haemophilus influenzae - провідний збудник загострення хронічного бронхіту ідругою за частотою збудник пневмонії (10-20%), особливо у курців. Високої природного активністю щодо гемофільної палички мають амінопеніцилінів (амоксицилін), амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини II-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони. Основний механізм резистентності H. influenzae пов'язаний з продукцією b-лактамаз, гидролизующих природні пеніциліни і амінопеніцилінів.

Moraxellacatarrhalis - Етіологічна значимість цього мікроорганізму при респіраторних інфекціях поступається двом першим збудників, і особливих проблем з лікуванням цих інфекцій зазвичай не виникає. Так як більшість штамів продукує b-лактамази, незахищені пеніциліни (бензилпеніцилін, ампіцилін, амоксицилін) не активні. У той же час високу природну активність і стабільну клінічну ефективність проявляють захищені пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони та макроліди.

Staphylococcus aureus - Нечастий збудник пневмонії і бронхіту (близько 5%), однак його значення зростає у літніх, наркоманів, алкоголіків, після перенесеного грипу; препаратами вибору при стафілококових пневмоніях є пеніцілліназостабільние пеніциліни (оксацилін - парентерально, клоксацилін - всередину), також активні амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини I-II поколінь (цефазолін, цефадроксил, цефуроксим, цефуроксим аксетил),фторхінолони.

Klebsiella pneumoniae - Рідкісний збудник пневмонії і бронхіту (менше 5%), зустрічається, як правило, у хворих з важкими супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, Цироз Печінки та ін.) Найбільш високої природної активністю щодо цього збудника володіють амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини III-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони.

Певне значення в етіології пневмонії мають також два інших мікроорганізму, що характеризуються особливими біологічними властивостями - Mycoplasma pneumoniae і. Chlamydia pneumoniae. Реальний внесок цих мікроорганізмів в етіологічну структуру позалікарняної пневмонії визначити складно через відсутність адекватних діагностичних методів, проте, за даними великих епідеміологічним досліджень, на їх часткуприпадає від 8 до 20% випадків захворювання. Найбільшою природного активністю володіють макроліди та тетрацикліни, кілька менш активні ранні фторхінолони; нові фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуються високою активністю.

В даний час в якості основних засобів стартової терапії позалікарняних респіраторних інфекцій в амбулаторній практиці звичайно рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін), захищені амінопеніцилінів(Амоксицилін /клавуланат), пероральні цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил), макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин, мідекаміцин), фторхінолони II покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клінічна ефективність усіх зазначених препаратів приблизно однакова, однак слід критично підходити до оцінки їхніх недоліків і обмежень, пов'язаних з їх застосуванням.

Амінопеніцилінів (Амоксицилін) характеризуються високою природною активністю щодо S. pneumoniae, Проте зростаюча проблема пеніцилін-резистентних пневмококів відзначена вище. Є дані, що амоксицилін у високих дозах (2-3 г на добу) поки зберігає клінічну ефективність щодо штамів пневмокока з проміжною чутливістю, а також щодо стійких штамів.

Амінопеніцилінів рекомендуються для лікування позалікарнянихінфекцій нижніх дихальних шляхів, причому в більшості вітчизняних і зарубіжних клінічних рекомендацій з лікування пневмонії в амбулаторній практиці амоксицилін позиціонується, як засіб вибору. Амоксицилін неефективний при інфекціях дихальних шляхів, викликаних S. aureus, K. pneumoniae і атиповими мікроорганізмами.

Амоксицилін /клавуланат і. цефуроксим аксетил включені в більшість міжнародних і вітчизняних стандартів лікування позалікарняної пневмонії і бронхіту через високу активності проти пневмококів, гемофільної палички, стафілококів. З фармакодинамічних позицій цефуроксим аксетил істотно поступається амоксицилін /клавуланату щодо S. pneumoniae. Амоксицилін /клавуланат в даний час розглядається, як один з найбільш надійних антибіотиків при лікуванніпозалікарняних респіраторних інфекцій.

Макролідні антибіотики проявляють високу природну активність щодо пневмококів, стафілококів, мікоплазми, Хламідій, і низьку - в відношенні гемофільної палички. Однак в останні роки відзначається неухильна тенденція підвищення стійкості пневмококів до макролідів, зазначена у всіх регіонах світу, в тому числі і в нашій країні. Резистентністьпневмококів звичайно асоціюється з неуспіхом терапії макролідами. В останні роки значення макролідів при пневмонії і загостренні хронічного бронхіту переглядається. По всій видимості, ці препарати можуть бути рекомендовані тільки у випадку неважко пневмонії при підозрі на атипову етіологію. При інших респіраторних інфекціях макроліди розглядаються, як альтернативні засоби при непереносимості b-лактамних антибіотиків.

Фторхінолони мають широкий спектр антимікробної активності. Ці препарати виявляють природну активність щодо практично всіх потенційних збудників пневмонії. Однак застосування ранніх фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, Ломефлоксацин) при позалікарняних респіраторних інфекціях було обмеженим через їх слабкою природного активності відносно основного збудника - S. pneumoniae. Значення мінімальних пригнічують концентрацій (МПК) ранніх фторхінолонів щодо пневмококів становлять від 4 до 8 мкг /мл, а їх концентрації в бронхолегеневій тканині значно нижче, що недостатньо для успішної терапії.

Певні перспективи лікування позалікарняної пневмонії пов'язані з появою в останні роки препаратів нового покоління фторхинолонов, які характеризуються більш високою активністю щодо S. pneumoniae . Препарати нового покоління фторхінолонів за активністю щодо грамнегативних бактерій не поступаються раннім фторхінолонів. Виняток становить Pseudomonas aeruginosa. Найбільш високою активністю проти P. aeruginosa має ципрофлоксацин: МПК 90. становить 05-2 мг /л, у нових фторхінолонів активність нижче (значення МПК 90. для левофлоксацину та моксифлоксацину складають 4-32 мг /л).Препарати нового покоління фторхінолонів виявляють істотно більш високу активність у відношенні грампозитивних бактерій - найбільш частих збудників позалікарняних інфекцій дихальних шляхів, перш за все пневмококів. Активність левофлоксацину і спарфлоксацину перевищує активність ципрофлоксацину і офлоксацину в 2-4 рази, а активність моксифлоксацину - у 4-16 разів. Важливо, що нові фторхінолони зберігають активність щодо штамів S. pneumoniae, Стійких допеніциліну, макролідів і раннім фторхінолонів.

Всі фторхінолони володіють активністю щодо хламідій і мікоплазм, Причому ранні фторхінолони - помірною, а нові - високою (порівнянної з активністю доксицикліну і еритроміцину).

Ко-тримоксазол характеризується високою природною активністю проти основних збудників респіраторних інфекцій, проте рівень резистентностідеяких з них (S. pneumoniae, H. influenzae ) досить високий, що не дозволяє більш рекомендувати ці препарати при інфекціях дихальних шляхів. Крім того, слід враховувати ризик виникнення жізнеопасних ускладнень на тлі застосування ко-тримоксазол.

Тетрацикліни також не є оптимальними засобами при позалікарняних респіраторних інфекціях через високий рівень резистентностіS. pneumoniae; Їх призначення слід обмежити лише випадками інфекцій нижніх дихальних шляхів, викликаних хламідіями або мікоплазмою. У той же час доксициклін до сих пір рекомендується для лікування пневмонії в амбулаторній практиці у дорослих через невисоку вартість і відсутності переконливих даних про зниження його клінічної ефективності.

Слід підкреслити, що призначення деяких антибіотиків, що практикується в сучасній амбулаторній практиці при позалікарняних респіраторних інфекціях, має бути повністю виключено. До таких препаратів належать:

- Гентаміцин (не активний проти S. pneumoniae , Токсичний);

- Ампіокс (нераціональна комбінація антибіотиків, дози входять до його складу ампіциліну і оксициллин набагато нижче терапевтичних);

- Пероральні цефалоспорини I покоління (цефалек син, цефадроксил - не активні проти H. influenzae , Низька активність проти S. pneumoniae );

- Пероральні цефалоспорини III покоління (перш за все, цефтибутен через низьку антіпневмококковой активності).

Сучасні рекомендації по вибору антибіотиків при позалікарняних інфекціях нижніх дихальних шляхів представлені в таблиці 2.

При інфекціях нижніх дихальних шляхів в амбулаторній практиці іноді зустрічаються клінічні ситуації, що вимагають особливих підходів до вибору антибіотика. Хоча ці ситуації не часті, помилки у призначенні антибактеріальної терапії можуть супроводжуватися фатальними наслідками. Відмінності у виборі антибіотиків у цих випадках пояснюються превалюванням в етіології не зовсім типових для даних інфекцій збудників (табл. 3).

Однозначних поглядів на тривалість лікування антибактеріальними препаратами позалікарняних респіраторних інфекцій немає. Однак сучасні рекомендації по тривалості застосування антибактеріальних препаратів при цих інфекціях базуються на даних контрольованих клінічних досліджень. Ці рекомендації можуть бути резюмовані так:

1. Позалікарняна пневмонія:

а) критерієм припинення антибіотикотерапії є:

- 3-4 дня нормальної температури тіла (менше 375 ° С);

- Відсутність інтоксикації;

- Відсутність лейкоцитозу;

- Позитивна динаміка основних симптомів захворювання;

б) при такому підході тривалість антибактеріальної терапії пневмонії зазвичай складає 5-7 днів, рідше - до 10 днів;

в) при встановленій стафілококової етіології пневмонії тривалість антибактеріальної терапії повинна бути збільшена до 10-14 днів.

2. Загострення хронічного бронхіту:

рекомендована тривалість антибактеріальної терапії становить 7-10 днів.

Слід підкреслити, що при пневмонії не є показанням для зміни антибіотика або продовження антибіотикотерапії наступні ситуації:

- Збереження субфебрильної температури (370-375 ° С) при відсутності інших ознак бактеріального запалення;

- Збереження залишкових змін (інфільтрація, посилення легеневого малюнка) на рентгенограмі;

- Збереження сухого кашлю або виділення негнійний мокротиння;

- Збереження хрипів при аускультації;

- Збільшена ШОЕ;

- Зберігається слабкість, пітливість.

Це пояснюється тим, що власне небактериальной запальна реакція легеневої тканини, що проявляється різними клініко-рентгенологічними ознаками, регресує повільніше і не вимагає продовження антибактеріальної терапії. Крім того, деякі клінічні симптоми після перенесеної пневмонії (субфебрилітет, слабкість, пітливість, зниження працездатності) зазвичай обумовлена вегетативною дисфункцією (постінфекційної астенія) і можуть зберігатися протягом декількох тижнів.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.