С. В. Яковлєв
Доктор медичних наук, професор

Інфекції дихальних шляхів за частотою виникнення посідають перше місце серед інфекційних захворювань людини. Незважаючи на наявність в арсеналі лікаря великої кількості антибактеріальних препаратів різних класів, в останні роки спостерігається чітка тенденція до збільшення смертності від пневмонії у всіх розвинених країнах світу. Причина може бути пов'язана насамперед із зростанням резистентності основних збудників позалікарняних інфекцій дихальних шляхів до багатьохантибактеріальних препаратів. Цим пояснюється інтерес клініцистів до нових антибактеріальних засобів, до яких відзначається менший рівень резистентності бактерій.

Етіологія пневмонії безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою «нестерильних» верхніх відділів дихальних шляхів (порожнини рота, носа, рото-і носоглотки). З безлічі видів мікроорганізмів, колонізуется верхні відділи дихальних шляхів, лише деякі, що володіють підвищеною вірулентністю,проникаючи в нижні дихальні шляхи, здатні викликати запальну реакцію навіть при мінімальних порушеннях захисних механізмів. Такими типовими бактеріальними збудниками пневмонії є наступні перераховані нижче мікроорганізми.

Streptococcus pneumoniae - Найчастіший збудник пневмонії в осіб усіх вікових груп (30-50%). Найбільш гостро нині стоїть проблема поширення серед пневмококковпеніцилін штамів. У деяких країнах частота стійкості пневмококів до пеніциліну може досягати 60%. Масштабних досліджень розповсюдження резистентності пневмококів до пеніциліну в нашій країні не проводилося. За даними локальних досліджень в Москві, частота стійких штамів становить 2%, штамів з проміжною чутливістю - близько 20%. Стійкість пневмококів до пеніциліну пов'язана не з продукцією -лактамаз, а з модифікацією мішені діїантибіотика в мікробної клітці - пеніцилінзв'язуючих білків, тому інгібітор-захищені пеніциліни щодо цих пневмококів також неактивні. Стійкість пневмококів до пеніциліну зазвичай асоціюється зі стійкістю до цефалоспоринів I-II поколінь, макролідів, тетрациклінів, ко-тримоксазол.

Haemophilus influenzae - Другий за частотою збудник (10-20%), особливо у осіб, які страждають хронічними обструктивними хворобами легень, а також укурців; високої природної активністю щодо гемофільної палички мають амінопеніцилінів, амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини II-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони. Основний механізм резистентності H. influenzae пов'язаний з продукцією -лактамаз.

Staphylococcus aureus - Нечастий збудник пневмонії (близько 5%), найбільш небезпечний для літніх людей, наркоманів, алкоголіків, після перенесеного грипу. Препаратами вибору пристафілококових пневмоніях є оксациллин, також активні амоксицилін /клавуланат, цефалоспорини, фторхінолони.

Klebsiella pneumoniae - Рідкісний збудник пневмонії (менше 5%), зустрічається, як правило, у хворих з важкими супутніми захворюваннями (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, Цироз Печінки та ін.) Найбільш високої природної активністю щодо цього збудника володіютьцефалоспорини III-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони.

Певне значення в етіології пневмонії мають також два інших мікроорганізму, що характеризуються особливими біологічними властивостями і внутрішньоклітинної локалізацією в макроорганізму - Micoplasma pneumoniae і Chlamidia pneumoniae. У відношенні цих мікроорганізмів клінічно неефективні все -лактамні антибіотики. Найбільшою природного активністю володіють макроліди та тетрацикліни, кілька менш активніранні фторхінолони.

В даний час в якості основних засобів стартової терапії позалікарняної пневмонії в амбулаторній практиці звичайно рекомендуються амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), захищені амінопеніцилінів (амоксицилін /клавуланат), пероральні цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил), макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин, мідекаміцин). При важкому перебігу пневмонії у госпіталізованих хворихдоцільне застосування парентеральних цефалоспоринів III покоління або фторхінолонів. Клінічна ефективність усіх зазначених препаратів приблизно однакова, однак при лікуванні пневмонії жоден з цих антибіотиків не може вважатися ідеальним.

Амінопеніцилінів характеризуються високою природною активністю щодо S. pneumoniae (амоксицилін більш високою, ніж ампіцилін), однак про проблеми, пов'язані зі зростаючим поширеннямпеніцилін пневмококів, згадувалося вище. Є дані, що амоксицилін поки зберігає клінічну ефективність щодо штамів пневмокока з проміжною чутливістю, а також щодо стійких штамів. Однак можна припустити зниження клінічної ефективності амоксициліну при виділенні штамів пневмокока з високим рівнем резистентності. Амінопеніцилінів неефективні при пневмонії, викликаної S. aureus і K. pneumoniae.

Призначенняамоксициліну /клавуланату і цефуроксиму аксетилу передбачено більшістю міжнародних і вітчизняних стандартів лікування позалікарняної пневмонії через високу активності проти пневмококів, гемофільної палички, стафілококів. Однак щодо пеніцилін пневмококів ми стикаємося з тими ж проблемами, що й у амінопеніцилінів.

Слід підкреслити, що всі пеніциліни і цефалоспорини неактивні щодо мікоплазм, А такожхламідій, і тому клінічно неефективні при атипових пневмоніях.

Макролідні антибіотики проявляють високу природну активність щодо пневмококів, стафілококів, мікоплазм, хламідій і низьку - в відношенні гемофільної палички. Однак в останні роки в усіх регіонах світу, в тому числі і в нашій країні, наголошується неухильна тенденція підвищення стійкості пневмококів до макролідів. Резистентність пневмококів звичайно асоціюється з неуспіхом терапіїмакролідами. Слід зазначити, що нові напівсинтетичні макроліди не мають переваг перед еритроміцином, коли мова йде про стійкі штами пневмококів. В останні роки значення макролідів при пневмонії переглядається. По всій видимості, ці препарати можуть бути рекомендовані тільки у випадку неважко пневмонії при підозрі на атипову етіологію.

Антимікробна активність бета-лактамів, макролідів іфторхінолонів щодо найбільш значущих збудників пневмонії

Фторхінолони мають широкий спектр антимікробної активності. Ці препарати виявляють природну активність щодо практично всіх потенційних збудників пневмонії. Однак застосування ранніх фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) при пневмонії було обмежено через їх слабкою природного активності відносно основногозбудника пневмонії - S. pneumoniae. Значення мінімальних пригнічують концентрацій (МПК) ранніх фторхінолонів щодо пневмококів становлять від 4 до 8 мкг /мл, а їх концентрація в бронхолегеневій тканині значно нижче, що недостатньо для успішної терапії. Описані випадки, коли терапія фторхінолонами при пневмококової пневмонії не приносила успіху.

Певні перспективи лікування позалікарняної пневмонії пов'язані з появою в останні роки препаратів новогопокоління фторхинолонов, які характеризуються більш високою активністю щодо S. pneumoniae. Сучасна класифікація фторхинолонов представлена в таблиці.

Першим препаратом нового покоління фторхінолонів є левофлоксацин, що представляє собою лівообертаюча офлоксацину. Левофлоксацин характеризується більш високою активністю проти пневмококів (МПК = 2 мкг /мл) в порівнянні з офлоксацином і ципрофлоксацином, причому препарат зберігає активність і ввідносно пеніцилін штамів S. pneumoniae. Левофлоксацин - це перший і поки єдиний антибактеріальний препарат, який офіційно рекомендований у США для лікування пневмонії, викликаної пеніцилін пневмококами. Серед нових фторхінолонів тільки левофлоксацин випускається у двох лікарських формах - для прийому всередину і для внутрішньовенного введення. Тому левофлоксацин може застосовуватися не тільки в амбулаторній практиці, але і при важких пневмоніях у госпіталізованих хворих. У великій кількості клінічних досліджень показано високу ефективність левофлоксацину при пневмонії в дозі 500 мг, що вводиться одноразово на добу. До безперечних достоїнств левофлоксацину можна віднести його хорошу переносимість.

Другим препаратом нового покоління фторхінолонів, впровадженим в клінічну практику, був спарфлоксацин. Він зареєстрований в нашій країні і випускається тільки в пероральної формі. Однак поряд з доведеною високою клінічною ефективністю слід відзначити ряд небажаних ефектів, зазначених при його застосуванні. Перш за все мова йде про істотну фототоксичності спарфлоксацину (тобто підвищеної чутливості шкіри до ультрафіолету); за деякими даними, частота виникнення цього небажаного явища становить більше 10%. Фототоксічность характерна для всіх препаратів класу фторхінолонів, однак при використанні інших препаратів цієї групи (наприклад, левофлоксацину, офлоксацину, ципрофлоксацину) це побічне явище виникає набагато рідше. До інших досить серйозним небажаним явищам, пов'язаним з прийомом спарфлоксацину, відноситься подовження інтервалу QT на ЕКГ, що може супроводжуватися появою шлуночкових аритмій, іноді небезпечних для життя. Клінічне значення цього феномена до кінця не ясно, проте відомий факт відкликання з ринку препарату цього класу (грепафлоксаціна) саме з даної причини. Таким чином, спарфлоксацин, по всій видимості, не може бути рекомендований для рутинного застосування в амбулаторній практиці при пневмонії, враховуючи наявність інших, безпечніших препаратів цієї групи.

Останнім зареєстрованим в нашій країні новим фторхінолоном є моксифлоксацин. Поки він існує тільки для перорального прийому, проте наступного року очікується поява в клінічній практиці парентеральної лікарської форми. Моксифлоксацин характеризується дуже високої природної активністю щодо пневмококів (МПК = 025 мкг /мл), у тому числі пеніцилін штамів, а також більш високою активністю (в порівнянні з ранніми фторхінолонами) відносно мікоплазм і хламідій. Моксифлоксацин в добовій дозі 400 мг (однократно) показав високу клінічну ефективність і хорошу переносимість при пневмонії. У контрольованих дослідженнях не відмічено клінічно значущого подовження інтервалу QT і істотною фототоксичності.

Ряд перспективних препаратів нового покоління фторхинолонов в даний час проходять стадію клінічного вивчення. У 2001 році очікується дозвіл клінічного застосування в Росії ще двох препаратів цієї групи - геміфлоксацину і гатифлоксацину.

Стаття опублікована в журналі Лікар