Медичні статті » Педіатрія » Особливості соматіческогоо і неврологічного статусів дітей, які перенесли неонатальну реанімацію | Педіатрія


Іванов Д.О., Любименко В.А., Шабалов Н.П., Чистякова В.Ю., Курзіна Е.А., Ісламова К.Ф., Лагунова В.А., Іванова Л.І., Пшенична К.І., Федоров О.А., Шахметова О.А., Урусова А.Б., Денисенко В.А., Яшина Н.А., Плоцька Н.А., грунті Н.А.
Педіатрична Медична Академія, м. Санкт-Петербург, Росія.

Підставою для даного дослідження послужили дві обставини. По-перше, наші спостереження за новонародженими відділень реанімації та інтенсивної терапії. Звертала насебе увагу висока частота пороків розвитку, А у матерів - наявність в анамнезі захворювань, пов'язаних з спадковою схильністю: атопий, ендокринопатій, хвороб серця і нирок.

По-друге, в останні десятиліття в нашій країні, як відомо, неухильно знижується перинатальна смертність, але, на превеликий жаль, цього не можна сказати про захворюваність. Навіть швидше навпаки, захворюваність немовлят має неухильне зростання (Шабалов Н.П., 2000).Ймовірно, зростання захворюваності обумовлено рядом причин. Значну роль в цьому відіграють досягнення неонатології, зокрема - збільшення виживаності глибоконедоношені дітей, а також новонароджених, які зажадали вкрай агресивних методів терапевтичного впливу вже в неонатальний період, у зв'язку з тяжкістю стану. Наскільки ці методи, застосовувані на тлі вкрай несприятливого перебігу анте-та інтранатального періодів, впливають на «якість життя» вижили дітей,відомості вкрай суперечливі. У доступній нам літературі дані про віддалене катамнезі дітей, які перенесли в неонатальному періоді тривалу штучну вентиляцію легень, інфузійну терапію та інші реанімаційні дії, не є багатофакторними, досить фрагментарні і засновані на вкрай нечисленних вибірках. Найчастіше діти, включені в ці обстеження, вибираються за певною нозології, тяжкості стану, наявності або відсутності яких-небудь розладів. Нам також незустрілися дані про «наскрізному» катамнезі дітей, які перенесли реанімаційні заходи в неонатальний період. Виходячи з вищесказаного, були сформульовані мета і завдання цього дослідження.

Мета дослідження : Аналіз наслідків важкої перинатальної патології та тривалої реанімації новонароджених дітей на підставі вивчення віддаленого катамнезу.

Матеріали і методи. На даному етапіроботи обстежено 98 дітей 8-и років (60 - доношених, 38 - недонесених зі строком гестации більше 32 тижнів), що знаходилися в 1994 році на відділенні реанімації та інтенсивної терапії новонароджених ДГБ № 1 м. Санкт-Петербурга. Необхідно підкреслити, що у дослідження включаються всі діти, що знаходилися на відділенні в календарний рік, незалежно від тривалості перебування на відділенні, ступеня тяжкості, форми патології або будь-яких інших умов.

За нозологічними формами внеонатальному періоді виділено 3 групи: 1 група - діти, які перенесли гостру інтранатальний асфіксію - 47 осіб (середньої тяжкості - 28 дітей, важкої -19 дітей), 2 група - діти, які перехворіли пневмонією (n = 33), 3 група - діти, які перенесли неонатальний сепсис (N = 18).

Всі діти оглянуті педіатром, неврологом, пульмонологом. Усім дітям проведено ультразвукове (нирок, печінки, щитовидної залози, серця, головного мозку, селезінки) іантропометричні (65 показників) обстеження. Записували електрокардіограму, кардіоінтервалограм, енцефалограму. Досліджено функції зовнішнього дихання. Проведено психологічне тестування (текст Векслера). Лабораторне обстеження включало: клінічний і біохімічний аналіз крові, коагулограму, агрегаційну активність тромбоцитів, основні гормони, деякі параметри імунітету. Проаналізовано також дані з обмінних карт вагітних, історій пологів, історій хвороб дітей. Запоказаннями призначалося генетичне обстеження. Всі батьки обстежені терапевтом.

В даний час планується обстеження всіх дітей, що вижили, які перебували на відділенні реанімації новонароджених ДГБ № 1 м. Санкт-Петербурга в 1979 1991 1999 роках.

Результати. З 270 новонароджених дітей, що надійшли на відділення реанімації новонароджених ДГБ № 1 в другому півріччі 1994 року, було виписано додому або переведені піддопоміжні установи 211 осіб. Всього за цей період на відділенні загинуло 59 дітей (23%). З них 22 (44%) дитини загинули від сепсису. Таким чином, в структурі смертності сепсис склав 373%.

Хотілося б відзначити той факт, що смертність до 5 років життя серед дітей даної групи становить 88%, що в середньому в 100 разів більше, ніж у популяції.

Як добре відомо, що для того щоб виник будь патологічнийпроцес необхідно складну взаємодію макроорганізму і факторів в умовах впливу зовнішнього середовища. Однак, далеко не кожне взаємодія макроорганізму з пошкоджуючим фактором закінчується виникненням хвороби і результат такої взаємодії буде залежати від цілого ряду умов. Обговорюючи ці умови для новонародженого, на наш погляд, необхідно пам'ятати слова И.П.Павлова: «Як певна замкнута речовинна система, організм може існувати лише до тих пір, поки вінкожен момент врівноважується з оточуючими умовами », так як плода навколишні умови - це організм матері. І по суті справи всі процеси, що відбуваються в материнському організмі, як у період вагітності, так і задовго до неї, в тій чи іншій мірі будуть надавати сприятливий чи несприятливий вплив на розвиток плода.

Ми, розділяючи точку зору про провідну роль факторів антенатального розвитку у виникненні патології неонатального періоду, її характері і ступенятяжкості, спробували проаналізувати несприятливі фактори анті-і інтранатального періоду, щоб відповісти на питання: чому виникли ті чи інші захворювання, що призвели дітей на відділення реанімації в неонатальний період. Також нас цікавило питання, відобразилися чи яким-небудь чином особливості антенатального періоду на виникнення різних форм патології в подальшому, і чи вплинуло це обставина на фізичний розвиток.

При ретроспективному аналізівиявилося, що всього 35% дітей народилося від I вагітності. Звертає на себе увагу, що, незважаючи на відносно молодий вік, все повторновагітних жінки, незалежно від форми патології у новонародженого, мали ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез. Ця обставина ми пов'язуємо з несприятливим перебігом попередніх вагітностей та пологів, більш того у більшості з них було поєднання факторів у вигляді штучних абортів (у 38% жінок) і мимовільнихвикиднів (14%), можливо, пов'язані з порушенням імунобіологічних взаєминах у системі «мати-плацента-плід» при даній вагітності.

Крім того, висока частота самовільних викиднів побічно може свідчити про порушення іммуноендокрінного статусу у жінок даної групи, внесок в генез якого можуть вносити попередні штучні аборти, що підтверджується даними літератури. Так, M. Makhseed et al., 2000 виявили підвищений вмістІЛ-10 у жінок з нормально протікала вагітністю, а у жінок як з спонтанними абортами, так і неодноразово проведеними штучними, виявлено високий рівень прозапальних цитокінів (ІЛ-2 ФНП A ), Що поєднується з низьким рівнем ІЛ-10 що вказує на наявність клітинного дисбалансу між вмістом Th1 і Th2 що характеризується появою «реактивних» Th1.

Вважаємо за необхідне звернути увагу, що штучні аборти зустрічалися від 256%до 86% жінок, в середньому у 38%, і в деяких групах перевищували частоту зустрічальності всіх інших несприятливих факторів. З нашої точки зору, патогенна дія повторних штучних абортів реалізується через багато механізмів:

запальні процеси репродуктивних органів, з частою хронізації процесу, зазначеного у 32% жінок;

ізосенсібілізація ( гестоз, ГБН, тромбоцитопенічна пурпура тощо);

зміни імунно-ендокринного статусу жінки, що призводять в подальшому до порушення імунологічного контролю репродукції, недонашиванию і пороків розвитку, а також розвитку ІДС матері та плоду. Така точка зору узгоджується з поданням про єдиний імунно-нейроендокринної рівні регуляції цілого;

порушення тонусу матки, що сприяє виникненню порушень скорочувальної здатності під час пологів, виникнення слабкості і діскоордінірованность родовоїдіяльності, що приводить до затяжних пологів.

5) мікрораненія стінки матки, що викликають порушення її гістологічної структури, що призводять до порушень прикріплення плаценти з наступним розвитком хронічної гіпоксії плода.

Всі перераховані вище фактори, на наш погляд, безсумнівно зіграли роль в патогенезі гестозу у 29% жінок і призвели до загрози переривання вагітності у 21%.

У всіх групах дітей звертає на себе увагу іздоров'я матерів. Незважаючи на відносно молодий вік, жінок з хронічними захворюваннями в обстежених групах було близько половини (46%), хоча профіль захворюваності змінювався в залежності від нозологічної форми і гестаційного віку.

Так, хотілося б звернути увагу на високу частоту (256%) захворювань шлунково-кишкового тракту у матерів дітей, згодом хворих сепсисом, особливо гіпоергіческім варіантом.

Обговорюючи питанняпро роль захворювань ШКТ матері та вплив ендотоксину на внутрішньоутробний розвиток, Хотілося б відзначити, що ще в 1988 році Шабалова М.М. на підставі виконаних експериментальних досліджень показала, що ендотоксин E. Coli приводить до вкорочення строку вагітності і стимулює продукцію ТТГ гіпофізом матері та плоду. Автор сформулювала концепцію, в якій «центральне місце в патології матері та плоду належить високої проникності кишкового бар'єру та підвищенню внаслідокцього змісту ендотоксину в організмі вагітної ». Сьогодні це є клінічно підтвердженим фактом (Ахміна Н.І., 2000), а підвищена проникність кишкового бар'єра при травмі, шоку, сепсисі розглядається як "пусковий двигун" поліорганної недостатності. (Carrigo N.Y., 1989). Враховуючи провідну роль грамнегативних бактерій (які є переважаючими збудниками неонатального сепсису при даному варіанті) та їх ендотоксин, ми вважаємо, що підвищена проникність кишковогобар'єру матері могла служити джерелом надходження ендотоксину, а підвищена проникність у новонародженого - причиною «криптогенного сепсису». Необхідно зазначити, що понад 100 років тому в 1893 році, обговорюючи вхідні ворота інфекції у новонароджених з пологової гарячкою (сепсисом), приват-доцент І.М.Львов з Казані вказував, що «слизова оболонка кишкового каналу, у перші дні життя дитини, знаходиться в стані фізіологічної десквамації і тому представляє ранову поверхню, черезяку мікроорганізми вільно можуть потрапити в організм і швидко вбити самого міцного дитини ». М.С.Маслов (1946) підкреслював: «кишкова стінка дитини прохідна для бактерій. Можлива не тільки Ентерогенная бактеріємія, а й токсемія і аутоинтоксикация ».

Захворювання шлунково-кишкового тракту могли також приводити до вступу харчових алергенів і сенсибілізації матерів, сприяючи виникненню імунопатологічних процесів.

Приобстеженні дітей встановлено, що основною клінічною симптоматикою є неврологічні порушення і порушення фізичного розвитку.

Неврологічні розлади виявлені у 76% дітей, які перенесли асфіксію, 72% перенесли пневмонію, 86% - з сепсисом.

Характер їх був різний: дитячий церебральний параліч (ДЦП) у 45% дітей в 1 групі, у 16% пацієнтів у 3 групі, епілепсія у 45% хворих в 1групі і у 83% - в 3 групі.

Мінімальна мозкова дисфункція (ММД) виявлена у 38% хворих, що перенесли асфіксію при народженні, у 355%, що перехворіли пневмонією, у 83%, хворих сепсисом в неонатальному періоді.

Вегетосудинна дистонія (ВСД) діагностована у 24% дітей у першій групі, у 7% - у другій, у 83%-в третій. Неврози - у 15% хворих в групах 1 і 3 та у 22% пацієнтів у групі 2. Затримка психічного розвитку виявлена у 96% дітейв 1 групі, у 11% - у 2 у 166% - у третій.

Представляють інтерес, на наш погляд, і дані фізичного розвитку обстежених дітей. Дисгармонійний розвиток встановлено у 684% в групі дітей з постгипоксическим синдромом, у 333% в групі дітей з пневмонією, у 78% з сепсисом. Половина дітей з дізгармонічним розвитком перенесли гостру тяжку асфіксію. У дітей з гармонійним розвитком важкої асфіксії в анамнезі не відзначено.

Ми такожпроаналізували залежність фізичного розвитку від особливостей перебігу антенатального періоду, тривалості проведення ШВЛ і перебування дитини на відділенні реанімації.

У 52% з дисгармонійним розвитком тривалість ШВЛ була більше 6 діб, а час перебування на реанімації склало більше 8 діб.

У 86% дітей з гармонійним розвитком тривалість ШВЛ склала не більше 4 діб, а час перебування на реанімації не перевищувало 7 днів.

Аналіз антенатальних факторів ризику виявив високу значимість наявності хронічних захворювань матері та гестозу для подальшого дисгармонійного фізичного розвитку дітей. Хронічні захворювання зустрічалися в 2 рази частіше, а гестоз в 35 раз частіше у матерів, які мають дітей з дисгармонійним розвитком, ніж у матерів, які мають гармонійно розвинених дітей. Викидні (у 30%), аднексити (у 14%), ендокринопатії (у 30%) зафіксовано всього у матерів дітей з дисгармонійним розвитком. Позаматковавагітність і токсикоз зустрічалися в 29 рази частіше також у матерів, дисгармонійно розвинених дітей.

Нами не виявлено кореляція між терміном гестації і порушенням фізичного розвитку у віці 8 років.

Виявлено підвищена частота вад розвитку в групі дітей з пневмонією - у 21% і у 52% дітей, які перенесли сепсис.

Це значення перевищує популяційну частоту пороків розвитку в 30-50 разів, що ще развказує на вкрай несприятливий перебіг антенатального періоду у дітей з генералізованим плином інфекційного процесу і відображає порушення морфологічної та функціональної диференціації органів плода, визначають високу захворюваність і смертність дітей у неонатальному періоді.

Висока частота вад розвитку у новонароджених, хворих сепсисом, можливо, обумовлена різними гормональними розладами і дефектами метаболізму у вагітних, викликаних яксоматичними захворюваннями, так і ускладненим акушерсько-гінекологічним анамнезом у матерів розглянутих груп дітей. У той же час, більш високий відсоток вад при гіпоергіческом варіанті (р між варіантами = 0047) розцінений нами як ознака наявності генетичних чинників, які обумовлюють їх виникнення.

Пороки серця виявлені у 9% дітей в групі 1 та у 21% хворих в групі 2.

Пороки розвитку ШКТ зустрічалися у 25% хворих у третійгрупі. Пороки розвитку нирок - у 16% дітей у 3 групі.

Діагностовані малі пороки розвитку (стигми дізембріогенеза) у 38% хворих в 1 групі, у 357% дітей у 2 групі, у 42% пацієнтів у 3 групі. Синдром Альпорта діагностовано у 1 дитини в 3 групі.

Хронічною патологією ШКТ страждають 9% хворих в групі 1 і 14% - в групі 2. Спаечная хвороба, як ускладнення оперативного лікування вад розвитку шлунково-кишкового тракту, розвинулася у 1 дитини з групи 3.

Наявність хронічних вогнищ інфекції виявлено у 38% хворих в групі 1 у 357% - у 2 у 14% - в 3 групі.

Часткова атрофія зорових нервів розвинулася у 1 дитини з групи 1 і у 1 дитини з групи 3.

Анемія до 3 років зустрічалася у 23% хворих в групі 1 у 28% - у 2 групі, у 30% дітей у третій.

Висока частота (24%) геморагічного синдрому по судинно-тромбоцитарномтипу, можливо пов'язаного зі спадковою тромбоцитопатією, найбільш часто відзначалася у дітей в групі 2 і 3.

Звертають на себе увагу множинні стигми сполучнотканинного дізембріогенеза, в середньому у 30% дітей, незалежно від форми патології.

У 3 дітей з групи 1 і у 4 із групи 3 розвинулася бронхолегочная дисплазія. Цей факт, на нашу думку, вимагає особливої уваги та інтерпретації.

Яквідомо, в патогенезі БЛД загальновизнаними є два чинники: «незрілість» легкого і оксигенотерапія, особливо ШВЛ з «жорсткими» параметрами (Шабалов Н.П., 1995; Робертон Н., 1998). В останні час велике значення в патогенезі БЛД надається і постнатальним інфекцій, в тому числі і сепсису ( LJ Van Marter et al., 2002).

З плином часу, стало з'являтися все більше клінічних спостережень, які свідчать, про те, що у деяких дітей час знаходженняна ШВЛ мінімально, параметри вентиляції жорсткими не були, тим не менш, у них виникає бронхолегочная дисплазія (RDBland et al., 2000), а за нашими спостереженнями, ще й ретролетальна фіброплазія. Крім того, необхідно пам'ятати, що остаточні критерії для постановки діагнозу БЛД у дітей, що вижили визначаються на 28 добу життя (попередні критерії на 14 добу) (Т.Л. Гомелля і співав., 1995), і це є цілком закономірним, тому що з патофізіологічної точки зору бронхолегочнаядисплазія є прикладом неінфекційного запалення. Також необхідно врахувати, що ще з часів Р.Вірхова відомо, що запалення є аутохтонние процесом, з досить вираженою стадійністю, розвиваються протягом певного часу (14-21 діб). Виходячи з цих уявлень, стає не цілком зрозумілим раннє формування (3-10 добу) бронхолегеневої дисплазії у деякої частини дітей. Таким чином, уже антенатально у цих дітей має діяти якийсь фактор,призводить до «гіперобразованію» сполучної тканини, а кисень або інфекційний агент є тільки чинниками-стимуляторами цього процесу.

У зв'язку з цим хотілося б нагадати, що ще в 20-40 роки минулого сторіччя деякі великі радянські патологи й педіатри надавали величезного значення в патогенезі хвороб людини реакціям сполучної тканини. Так, академік А.А. Богомолець в монографії «Введення в вчення про конституції і діатез» (1928) підкреслював:«Вік організму, його здоров'я визначається значною мірою віком і здоров'ям його сполучної тканини. Полівалентність зародкової сполучної тканини є причиною того, що мутують впливу на ембріональні елементи мезенхіми фенотипно проявляються клітинними елементами зрілої сполучної тканини в настільки різноманітних формах. При ретельному патологічному аналізі в більшості подібних випадків вдається виявити системне конституціональне порушення ».

Академік К.Скробанскій (1946) виділяв астенічний тип конституції, опис якого практично повністю відповідає клініці спадкових коллагенопатий.

Чи не заслужено забуті, на наш погляд, спостереження цих учених виявилися вірні, і в останні роки, у зв'язку з розвитком генетики і нових методів дослідження хворих, описані численні захворювання, що об'єднуються під загальною назвою «спадкові коллагенопатий» в основі яких лежить спадковіпорушення синтезу компонентів сполучної тканини, в основному колагену (Кадурін Т.І., 2000). При деяких цих захворюваннях визначається підвищене утворення сполучної тканини в різних органах і тканинах.

У сучасній, особливо зарубіжної літератури (RDBland et al., 2000), присвяченій БЛД, велика увага приділяється морфології сполучної тканини, факторам росту і т.д., але в переглянутої нами літературі ми не зустріли трактування БЛД, як можливого, поПринаймні, у частини хворих, захворювання, пов'язаного з спадковими дефектами синтезу сполучної тканини.

Ми проаналізували протоколи розтину дітей, які загинули в 1994 - 1999 з ознаками бронхолегеневої дисплазії, в якості основного або супутнього діагнозу, на секції.

У загальній складності проаналізовано 103 протоколу розкриття дітей, померлих у віці від 1 доби до 6 місяців (хлопчиків 68 осіб (661%), дівчаток - 35 (339%)). Дітиперебували на лікуванні на відділеннях реанімації та інтенсивної терапії дитячих лікарень № 1 і № 17. З них хворих з гіпоергіческім варіантом сепсису було 9 чоловік, з гіперергіческім - 4.

Також нами проаналізовано 50 історій хвороб, що вижили дітей з бронхолегеневої дисплазією, з них з гіпоергіческім варіантом сепсису - 4 хворих, з гіперергіческім - 7.

Всі діти були розділені на дві вікові групи:

I група - померлі, вперші 10 діб життя (44 дитини), з них з гіперергіческім варіантом сепсису - 8 осіб, з гіпоергіческім - 4 новонароджених;

II група - померлі у віці старше 10 діб життя (59 дітей) з них з гіпоергіческім варіантом сепсису - 2 дитини.

При аналізі виявилося, що в I групі 892% становлять хлопчики і тільки 108% дівчинки. У другій групі розподіл по підлозі інше: 576% становлять хлопчики й 424% дівчинки. Цікаво, що в групі,дітей, що вижили з БЛД, відзначені такі ж закономірності: 84% хлопчиків і 16% дівчаток. Таким чином, представляється, що цей факт не є простою випадковістю. Можливо, це пов'язано з добре відомим обставиною, що в неонатальному періоді, за інших рівних умов, хлопчики хворіють важче дівчинок і частіше гинуть. Хоча трактування цього явища, на наш погляд, може бути і іншою.

Відомо, що існують генетично гетерогенні захворювання з однієї і тієї ж клінікою. Типовим прикладом є синдром Альпорта, який має аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний і Х-зчеплений шляхи передачі, причому найбільш важкий перебіг властиво особам чоловічої статі, а у жінок відзначається більше доброякісний перебіг спадкового нефриту (А.В. Папая і співав., 1997).

Можливо, що у більшості хворих з раннім розвитком бронхолегеневої дисплазії в основі лежить генетичний дефект, тобто, як і при синдромі Альпорта, мутація в одному з генів, що кодують синтез одного з типів колагену, хоча можлива і генетична гетерогенність даного захворювання, а інфекційний процес або вплив кисню є тільки вирішуючими факторами.

Побічно наші припущення підтверджують множинні ознаки сполучнотканинного дізембріогенеза, клінічно виявлені більш ніж у 25% цих дітей. Також, у більшості дітей (776%) відзначена виражена кровоточивість, переважно по судинно-тромбоцитарном механізму, що може свідчити про якісну неповноцінності тромбоцитів, тобто тромбоцитопатій, які часто входять в структуру синдромів, пов'язаних зі спадковими дефектами сполучної тканини. У 97% дітей виявлені хромосомні аберації, картірованних за життя.

Звертає на себе увагу, що у більшості (70%) батьків дітей, що вижили і у них самих зустрічалися ознаки сполучнотканинного дізембріогенеза.

Таким чином, на наш погляд, не можна виключити наявності генетичних мутацій у дітей, хворих бронхолегеневої дисплазією в раннім неонатальному періоді. Поєднання БЛД з ознаками дисплазії сполучної тканини припускає підвищений ризик розвитку БЛД в цій групі при впливі дозволяють факторів, наприклад, токсичного впливу кисню навіть при невеликій тривалості ШВЛ з нежорсткими параметрами, що вимагає корекції проведеної терапії.

У хворих з сепсисом, на нашу думку, зазначений механізм (генетичної схильності) відіграє роль при гіперергіческом варіанті сепсису, і може полягати в підвищеній кількості рецепторів або їх чутливості до чинника зростання фібробластів (ФРФ), може бути інших цитокинов, або ферментів, які беруть участь в синтезі різних типів колагену.

Розробка цієї гіпотези вимагає обстеження, в тому числі і лабораторного, родин дітей, хворих бронхолегеневої дисплазією, які вижили і не вижили, з приводу спадкових дефектів сполучної тканини. Робота, присвячена цій проблемі, також проводиться на нашому відділенні.

Висновок: Важка патологія ЦНС (дитячий церебральний параліч і епілепсія) виявлені у дітей перенесли сепсис і важку асфіксію.

Мінімальна мозкова дисфункція відзначена у 35-38% дітей груп 1 і 2. Вегетосудинна дистонія переважала у дітей, які перенесли асфіксію. Затримка психічного розвитку найбільш часто відзначена у дітей, які перенесли сепсис. Пороки розвитку ШКТ і нирок виявлені тільки у дітей в групі з сепсисом. Ці результати підтверджують припущення, що більш важкий характер антенатальних страждань, мабуть, пов'язаний з імунодефіцитним станом (ІДС), маніфестували у вигляді сепсису. Наявність хронічних вогнищ інфекції розцінено нами як прояв імунодефіцитного стану.

Необхідно врахувати, що в 34% родин за народженням дитини слідував розлучення батьків, що призводило до несприятливого соціального статусу і як наслідок, до невротизації дітей, прогресуванню затримок психічного розвитку, розвитку вторинних ІДС з виникненням хронічних вогнищ інфекції. Тільки 4 жінки з обстежених 98 сімей вирішили народити другу дитину.

На основі аналізу антенатальних факторів ризику ми прийшли до висновку про істотне внесок генетичних факторів і змін до імунобіологічних взаєминах мати-плід у наступні порушення фізичного розвитку дітей. Встановлено зв'язок між характером антенатальної патологією та порушенням фізіологічного розвитку.



...


2 (1,12289)