Іванов Д.О., Попов С.Д.
Педіатрична Медична Академія, Санкт-Петербург, Росія

Як відомо в 1995 році на симпозіумі пульмонологів, вперше в Росії, було дано визначення бронхолегеневої дисплазії і вона була включена в класифікацію бронхолегеневої патології у дітей як окрема нозологічна форма. У визначенні зокрема підкреслюється, що це «хронічне захворювання, що розвивається внаслідок ураження легень при проведенні« жорстких »режимів механічної вентиляції з високимиконцентраціями кисню ». Таким чином, в даному визначенні, на наш погляд, підкреслюється головним чином вплив екзогенних факторів. Хоча, вже до середини 90-х років з'явилися клінічні спостереження, що свідчать про те, що частина дітей, хворих БЛД, не потребували оксигенотерапії. Це призвело до того, що БЛД стало розглядатися як хвороба, зумовлена низкою чинників, тобто, що має явну гетерогенність. Зауважимо, що ймовірно більшість нозологічних форм гетерогенно,хоча їх сприймають як одну хворобу. Наприклад, синдром дихальних розладів I типу у новонароджених або сепсис. В останні роки в розвитку БЛД доведена істотна роль як внутрішньоутробних, так і постнатальних інфекційних процесів. Нам би хотілося звернути увагу на набагато менш вивчений аспект даної проблеми.

Якщо оцінити критерії постановки діагнозу БЛД, то незважаючи на деякі розбіжності, більшість дослідників, що займаютьсяданою проблемою вважають, що остаточні критерії діагнозу БЛД визначаються на 28 добу життя. Дана обставина представляється закономірним, тому що БЛД є захворюванням у патогенезі якого основну роль грає запалення. Інше питання, що внесок інфекційного та неінфекційного компонента запалення в патогенез захворювання у конкретної дитини різний. З іншого боку, з часів Р.Вірхова, «батька наукових подань про запалення», добре відомо, що запалення єаутохтонние процесом з вираженої стадійністю, що розвиваються протягом певного часу. Крім того, на жаль, в даний час, як і 130 років тому, медицина не має у своєму розпорядженні медикаментами, що дозволяють перервати запальний процес. Виходячи з цього, стає не зрозумілим раннє формування (2-10 доба життя) БЛД, як втім і ретинопатії, у частини дітей.

У своїй гіпотезі, що стосується раннього формування БЛД, ми виходили з трьох положень. По-перше,як відомо в основі БЛД лежить фіброз, Тобто утворення сполучної тканини, значить, у хворих з ранніми формами повинні бути фактори, що впливають на «гіперпродукцію» сполучної тканини. По-друге, хотілося б нагадати, що ще в 20-40 роки минулого сторіччя деякі великі радянські патологи й педіатри надавали величезного значення в патогенезі хвороб людини реакціям сполучної тканини. Так, А.А. Богомолець в монографії «Введення в вчення про конституції ідіатезах »(1928) підкреслював:« Вік організму, його здоров'я визначається значною мірою віком і здоров'ям його сполучної тканини. Полівалентність зародкової сполучної тканини є причиною того, що мутують впливу на ембріональні елементи мезенхіми фенотипно проявляються клітинними елементами зрілої сполучної тканини в настільки різноманітних формах. При ретельному патологічному аналізі в більшості подібних випадків вдається виявити системне конституціональнепорушення ». К.Скробанскій (1946) виділяв астенічний тип конституції, опис якого практично повністю відповідає клініці спадкових коллагенопатий. Чи не заслужено забуті, на наш погляд, спостереження цих учених виявилися вірні, і в останні роки, у зв'язку з розвитком генетики і нових методів дослідження хворих, описані численні захворювання, що об'єднуються під загальною назвою «спадкові коллагенопатий» в основі яких лежить спадкові порушення синтезу компонентівсполучної тканини, в основному колагену (Кадурін Т.І., 2000). При деяких цих захворюваннях визначається підвищене утворення сполучної тканини в різних органах і тканинах. По-третє, займаючись віддаленим катамнезом дітей, які перебували в неонатальний період на відділенні реанімації, ми звернули увагу, що у значної кількості дітей (30%), що на наш погляд вимагає подальшого вивчення та інтерпретації, виявляються множинні ознаки сполучнотканинних, частіше важко диференційованих, дисплазій. Підсумовуючи вищесказане, ми поставили перед собою питання: чи не є ранні форми БЛД проявом «спадкоємних коллагенопатий»? Виходячи з цієї концепції були сформульовані мета і завдання даного дослідження.

Метою роботи є вивчення етіології рано почалася БЛД, як захворювання, зумовленого спадковими дефектами синтезу сполучної тканини.

Отримані результати та їх обговорення: Проаналізовано 103 протоколу розкриття дітей, померлих у віці від 1 добу до 6 місяців, з ознаками БЛД на секції. Діти перебували на лікуванні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії ДГБ № 1 та № 17 м. Санкт-Петербурга. З них хлопчиків - 68 (661%) людина, дівчаток - 35 (339%). Також нами проаналізовано 50 дітей, що вижили з БЛД. Всі діти були розділені на дві вікові групи: I група - померлі в перші 10 діб життя (44 дитини) і II група - померлі у віці старше 10 діб життя (59 дітей). Виявлено, що в I групі 892% становлять хлопчики і тільки 108% дівчинки. У другій групі розподіл по підлозі інше: 576% - хлопчики і 424% - дівчатка. Цікаво, що в групі дітей, що вижили з БЛД відзначені такі ж закономірності: 84% хлопчиків і 16% дівчаток. Таким чином, представляється, що цей факт не є простою випадковістю. Можливо, це пов'язано з добре відомим обставиною, що в неонатальному періоді, за інших рівних умов, хлопчики хворіють важче дівчинок і частіше гинуть. Хоча трактування цього явища, на наш погляд, може бути і іншою. Відомо, що існують генетично гетерогенні захворювання з однієї і тієї ж клінікою. Типовим прикладом є синдром Альпорта, який має аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний і Х-зчеплений шляхи передачі, причому найбільш важкий перебіг властиво особам чоловічої статі, а у жінок відзначається більше доброякісний перебіг спадкового нефриту (А.В. Папая і співав., 1997). Можливо, що у більшості хворих з раннім розвитком БЛД в основі лежить генетичний дефект, тобто, як і при синдромі Альпорта, мутація в одному з генів, що кодують синтез одного з типів колагену, хоча можлива і генетична гетерогенність даного захворювання, а інфекційний процес або вплив кисню є тільки вирішуючими факторами. Побічно наші припущення підтверджують множинні ознаки сполучнотканинного дізембріогенеза, клінічно виявлені, більш ніж у 25% дітей. Також, у більшості дітей (776%) відзначена виражена кровоточивість, переважно по судинно-тромбоцитарном механізму, що може свідчити про якісний дефект тромбоцитів, тобто тромбоцитопатії, які входять в структуру синдромів, пов'язаних зі спадковими коллагенопатий. У 97% дітей виявлені хромосомні аберації, картірованних за життя. Звертає на себе увагу, що у більшості (70%) батьків дітей, що вижили і у них самих зустрічалися ознаки сполучнотканинного дізембріогенеза.

Таким чином, на наш погляд, не можна виключити наявності генетичних мутацій у дітей, хворих БЛД в раннім неонатальному періоді. Поєднання БЛД з ознаками дисплазії сполучної тканини припускає підвищений ризик розвитку БЛД в цій групі при впливі дозволяють факторів, наприклад, токсичного впливу кисню навіть при невеликій тривалості ШВЛ з нежорсткими параметрами, що вимагає корекції проведеної терапії. У хворих з сепсисом, на нашу думку, зазначений механізм (генетичної схильності) відіграє роль при гіперергіческом варіанті сепсису, І може полягати в підвищеній кількості рецепторів або їх чутливості до ФРФ, може бути інших цитокинов, або ферментів, які беруть участь в синтезі різних типів колагену.

Розробка цієї гіпотези вимагає обстеження, в тому числі і лабораторного, родин дітей, хворих бронхолегеневої дисплазією, які вижили і не вижили, на спадкові дефекти сполучної тканини.