Професор В.Н. Прилепська, к.м.н. Г.Р. Байрамова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Піхвові патологічні виділення є найбільш поширеним симптомом, який зустрічається приблизно у 1/3 гінекологічних хворих. Відомо, що серед жінок з скаргами на рясні виділення зі статевих шляхів найбільш часто зустрічаються такі захворювання, як бактеріальний вагіноз, трихомонадний вульвовагініт, вагінальний кандидоз , цервіцит , Обумовлений хламідійної інфекцією, вірусом простого герпесу, гонорейний інфекцією, а також підвищеною цервікальної секрецією. Відзначається зростання інфекцій піхви, зокрема, бактеріального вагінозу, який займає провідне місце в структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності, багато в чому обумовлено економічними, екологічними причинами, імунологічними порушеннями, змінами гормонального гомеостазу, масивним і нераціональнимзастосуванням різних лікарських засобів, особливо антибіотиків.
Важливо відзначити, що в даний час. бактеріальний вагіноз (БВ) не увійшов до МКБХ перегляду, по всій видимості, в зв'язку з тим, що остаточно не встановлена роль і місце БВ в структурі інфекційних захворювань нижнього відділу геніталій. В МКБХ можна зустріти під шифром N89.5 Белі неуточнені, як інфекційні або під шифром N76 Інші види запалення піхви і вульви. Тим неменш даної проблеми як і раніше приділяється велика увага не тільки у зв'язку з широким розповсюдженням БВ, але і виникненням важкої патології жіночих статевих органів і ускладнень вагітності та пологів. Дослідження ряду авторів показали, що БВ може привести до розвитку хоріоамніоніта, післяпологового ендометриту, передчасних пологів і народження дітей з низькою масою тіла, запальних процесів статевих органів, гнойносептіческім ускладнень у матері і дитини в післяпологовому періоді іт.д., що впливає на частоту акушерської та неонатальної патології.
За даними різних авторів, частота виникнення БВ варіює від 30 до 6080% в структурі запальних захворювань статевих органів. Так, за даними Кіра Є.Ф. (2001 р.), БВ зустрічається у 192% жінок репродуктивного віку в загальній популяції і у 866% жінок з патологічними белями. Bleker О.Р. et аl. (1989) виявили БВ у 381% жінок, Von UBHoume (1989) діагностував БВ у 62% жінок. За данимиНаукового центру АГIП РАМН, БВ виявляється у 24% практично здорових невагітних жінок і у 61% пацієнток зі скаргами на рясні виділення зі статевих шляхів. Серед вагітних жінок БВ зустрічається в 1046% випадків. Таким чином, дані огляду літератури свідчать про значне поширення БВ, переважно у жінок репродуктивного віку.
В даний час бактеріальний вагіноз розглядається, як стан вагінального дисбіозу, При якому відбувається елімінація лактобацил і колонізація піхви строгими анаеробами (PrevotelIa /Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacte-rium spp., Mobiluncus spp.) І гарднереллой. У ряді випадків на тлі абсолютного переважання мікроорганізмів, асоційованих з БВ, можуть бути присутніми лактобактерії в низькому титрі і, як правило, це анаеробні лактобактерії, нездатні продукувати перекис водню. При цьому рівень анаеробних мікроорагнізмовможе збільшуватися в 1000 разів. Дослідження Hill G.B. (1993 р.) показали, що питома вага лактобактерій знижується до 30% від загального числа мікроорганізмів.
До факторів, що призводить до розвитку БВ, слід віднести в першу чергу тривалий, часом безконтрольне застосування антибіотиків, що призводить до дисбіозу не тільки піхви, але й шлунково-кишкового тракту. За даними ряду авторів, практично у кожної другої пацієнтки з БВ виявляються порушення мікроекології кишечника.Таким чином, можна припустити наявність єдиного дісбіотіческого процесу в організмі з вираженим проявом його або в репродуктивній, або в травній системі. Крім того, як показали наші дослідження, БВ нерідко виникає на тлі порушень менструального циклу переважно за типом олігоменореї або неповноцінною лютеїнової фази і у жінок, які тривалий час використовують ВМС (більше 5 років). Виникнення БВ може бути обумовлено також і перенесеними або супутніми запальнимизахворюваннями жіночих статевих органів. За нашими даними, серед перенесених гінекологічних захворювань у пацієнток з БВ найбільш часто зустрічаються вагініти (639%). Крім того, виявляється висока частота доброякісних захворювань шийки матки.
В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про наявність епідеміологічної зв'язку БВ з неопластичними процесами шийки матки. Показано, що нітрозаміни, які є продуктами метаболізму облігатних анаеробів, служатькоферментами канцерогенезу і можуть бути однією з причин розвитку диспластичних процесів і навіть раку шийки матки (Sweet RL., 2000). Нами було обстежено 128 жінок репродуктивного віку зі скаргами на рясні виділення зі статевих шляхів (середній вік 243 09 року). Вперше виявлений БВ відзначено у 594% жінок (1 група), тоді як рецидивуючий протягом 2х і більше років БВ виявлено у 406% жінок (2 група). Аналіз стану шийки матки показав, що в 1й групі пацієнток з БВнормальна зона трасформації (НЗТ) виявлено у 643%, тоді як у 2й групі у 293% жінок; ектопія шийки матки з НЗТ виявлена у 214% в 1й групі і у 317% у 2й групі; атипова зона трасформації (АЗТ) у 71% і 195% відповідно; лейкоплакія шийки матки у 71% і 146%; цінтраепітеальная неоплазія (CIN) III ст виявлена у 2й групі пацієнток. На підставі проведених досліджень можна припустити, що тривало поточний з частими рецидивами БВ призводить до розвиткудистрофічних процесів шийки матки, внаслідок чого створюються передумови для розвитку в ній патологічних станів.
БВ у вигляді моноінфекції протікає без ознак запальної реакції і лейкоцитів у вагінальному відокремлюваному. Відсутність лейкоцитарної реакції деякі автори пов'язують з продуктом метаболізму бактерій роду Bacteroides сукцинатом, присутнім у високих концентраціях у вагінальних зразках у жінок з БВ, і з гемолізинівгарднерелл, які порушують функціональну активність лейкоцитів і тим самим запобігають виражену запальну реакцію (Кудрявцева Л.В., Ільїна Е.Н. та співавт., 2001 р.).
Клініка і діагностика
Пацієнтки з БВ, як правило, пред'являють скарги на рясні виділення зі статевих шляхів білого або сірого кольору, часто з неприємним запахом, особливо після статевого акту або під час менструації. Тривалість існування цихсимптомів може обчислюватися роками. При прогресуючому процесі виділення набувають желтоватозеленоватую забарвлення, стають густішими, злегка тягучими і липкими, мають властивість пінитися, рівномірно розподіляються по стінках піхви. Кількість білей варіює від помірних до дуже рясних. Інші скарги, такі як свербіж, дизуричні розлади, діаспорян, зустрічаються рідше і можуть зовсім відсутніми або з'являтися періодично. Разом з тим слід зазначити, що в 2450%випадків БВ може протікати безсимптомно, без яких-небудь клінічних проявів захворювання і діагноз БВ може бути поставлений тільки на підставі лабораторних методів дослідження.
На сьогоднішній день діагностика БВ не представляє труднощів: діагноз БВ може бути поставлений на підставі 3х з 4х діагностичних тестів, Запропонованих Amsel R. і співавт. (1983 р.):
1) патологічний характер вагінальнихвиділень
2) рН вагінального відокремлюваного більше 45.
3) позитивний амінний тест
4) виявлення ключових клітин при мікроскопії вологих нефарбованих препаратів вагінального відокремлюваного і мазків, пофарбованих за Грамом.
Проведення культурального методу дослідження, який широко поширений в практиці лікарів акушеровгінекологов, для постановки діагнозу БВ не має діагностичного значення, і вНині пріоритет віддається мікроскопії мазків, пофарбованих за Грамом. Наявність в мазках ключових клітин зрілих епітеліальних клітин з адгезірованнимі на них мікроорганізмами, асоційованими з БВ (гарднерелла, мобілункус, грампозитивні коки), є важливою діагностичною ознакою БВ. Чутливість і специфічність даного методу близькі до 100%.
Для БВ характерний позитивний амінотест.Вагінальне вміст часто має запах гнилої риби, який є результатом освіти діамін (путресцин, кадаверин, тріметіламін) в реакції декарбоксилювання амінокислот облігатними анаеробами. Солі цих сполук перетворюються в летючі аміни при лужних значеннях рН. Як було сказано вище, гарднерелла, з високою частотою виділяється при БВ, не продукує ці сполуки. Тому у випадках повного домінування гарднерели у складі вагінального мікроценозу амінотест буденегативним. За нашими даними, чутливість та специфічність цього діагностичного тесту складає 79 і 97% відповідно.
Значення рН вагінального відокремлюваного при БВ перевищує нормативні показники (> 45), що викликається елімінацією лактофлори або різким зниженням її змісту. Для виконання рНметріі можна використовувати універсальну індикаторну папір з еталонною шкалою або різні модифікації рНметріі. Матеріалом для дослідженняможе бути або вагінальне відокремлюване, або змив вмісту піхви стерильним фізіологічним розчином з нейтральним значенням рН. Чутливість і специфічність тесту складає 89 і 85% відповідно.
Слід пам'ятати, що для правильної постановки діагнозу БВ при взятті матеріалу для дослідження необхідне дотримання основних правил: забір матеріалу повинен здійснюватися до початку антибактеріальної терапії; напередодні пацієнтка не повинна здійснювати інтимнийтуалет або мати статевий зв'язок; мікробіологічне дослідження повинне здійснюватися по можливості швидко, щоб уникнути загибелі бактерій.
Лікування БВ
В даний час лікарі акушеригінекологі мають у своєму арсеналі широкий спектр різних препаратів для лікування БВ, що володіють антіанаеробним дією. Слід зазначити, що. багато клініцистів сьогодні віддають перевагу вагінального шляху введенняпрепаратів при лікуванні БВ, Який не поступається за ефективністю оральної терапії. Він є кращим, оскільки препарати локальної дії вводяться безпосередньо у вогнище, при цьому менше ймовірність розвитку побічних реакцій. Препарати локальної дії можна призначати вагітним і жінкам, які перебувають у періоді лактації, а також при екстрагенітальної патології, коли системні препарати протипоказані.
Серед препаратівлокальної дії широке застосування знайшов Далацин вагінальний крем (2% кліндаміцину фосфат). Відмінною особливістю цього антибіотика широкого спектру дії є вплив на анаеробний компонент мікрофлори піхви. Препарат випускається в тубах по 20 г з прилагающимися трьома разовими аплікаторами. Ефективність його складає, за даними різних авторів, від 86 до 92%.
В даний час у своєму арсеналіпрактикуючі лікарі мають також препарат Далацин вагінальні супозиторії. , З доданим до нього аплікатором (1 супозиторій містить 100 мг кліндаміцину фосфату). Препарат застосовують по 1 свічці в піхву на ніч протягом 3х послідовних днів. J. Paavonen і співавт. (2000 р.) провели рандомізоване дослідження з порівняльного вивчення ефективності застосування ДАЛАЦИНУ (протягом 3х днів інтравагінально у вигляді супозиторіїв) і метронідазолу (Per os В дозі 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів). Ефективність застосування ДАЛАЦИНУ у вигляді супозиторіїв склала 68%, метронідазолу 67%. Дослідженнями інших авторів (JA MсGregor, 2000 р.) було показано, що застосування ДАЛАЦИНУ вагінальних супозиторіїв протягом 3х днів не поступається за ефективністю використання ДАЛАЦИНУ вагінального крему протягом 7 днів, становлячи 95%. Таким чином, далацін у вигляді супозиторіїв має високу ефективність і комплаентность (триденний курс на противагу 7дневному курсу застосування метронідазолу і ДАЛАЦИНУ вагінального крему), а також хорошою переносимістю при незначному відсотку побічних явищ.
Іншим препаратом, який широко використовується при лікуванні БВ, є прапори (метронідазол), що володіє високою активністю відносно анаеробних мікроорганізмів. Препарат призначають по 1 вагінальної свічці в піхву протягом 10 днів.
Серед препаратів системної дії для етіотропної терапії БВ слід назвати метронідазол і кліндаміцин, що володіють антіанаеробним спектром дії. Ефективним препаратом для лікування БВ є метронідазол. . Препарат при БВ призначають по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів або 2 г одноразово. Показано, що одноразове пероральне застосування метронідазолу в дозі 2 г настільки ж ефективно, як і 57-денний пероральний прийом. Слід зазначити, що пероральне застосування препарату нерідко викликає побічні ефекти, такі як металевий смак у роті, диспепсичні розлади, алергічні реакції.
Широке застосування в лікуванні інфекційних захворювань геніталій знайшов кліндаміцин, Який представляє собою хлоровані похідне лінкоміцину і має перевагу перед останнім, оскільки має велику антибактеріальну активність і легше адсорбується з кишечника. Препарат зв'язується з рибосомами та інгібує синтез білка. Він активний відносно облігатних анаеробів. Препарат призначають по 300 мг 2 рази на день. per os протягом 7 днів. Важливо відзначити, що пероральний прийом препарату може ускладнюватися діареєю.
Для лікування БВ використовують також орнідазол. Препарат призначають по 1 таблетці (500 мг) 2 рази на день після їжі протягом 5 днів.
У 618% випадків на тлі лікування БВ антибактеріальними препаратами може виникнути вагінальний кандидоз. У зв'язку з цим для профілактики вагінального кандидозу доцільно призначати антимікотичним кошти. Слід підкреслити, що антибактеріальні засоби, ліквідувавши умовнопатогенні мікроорганізми, не здатні створити умови для швидкого відновлення нормальної мікрофлори піхви. Тому необхідно призначення біопрепаратів (Ацілактобактерін, біфідумбактерин, ацилакт тощо), які стимулюють ріст власної лактофлори піхви і сприяють зниженню числа рецидивів захворювання за рахунок підвищення захисних властивостей піхви. Важливо підкреслити, що призначення біопрепаратів доцільно після контрольного мікробіологічного дослідження, що підтверджує відсутність грибкової флори.
На закінчення хотілося б відзначити, що лікування пацієнток має бути індивідуальним в кожному конкретному випадку. Терапія повинна бути спрямована на ліквідацію симптомів захворювання. Назріло питання про необхідність лікування БВ при бессимптомном його перебігу. На наш погляд, лікування БВ доцільно при бессимптомном течії як зовні, так і під час вагітності з метою профілактики інфекціонновоспалітельних захворювань, асоційованих з БВ, а також тих ускладнень під час вагітності, до яких може привести дане захворювання.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.