Академік РАМН, професор В.Н. Сєров
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Клімактеричний період передує старінню, і залежно від припинення менструації ділиться на пременопаузі, менопаузу і постменопаузі. Будучи нормальним станом, клімактеричний період характеризується вираженими ознаками старіння. Клімактеричний синдром, серцево-судинна патологія, гіпотрофіческіе прояви в сечостатевій системі, остеопенія і остеопороз - Ось неповний перелік патології клімактеричного періоду, обумовленої старінням і виключенням функції яєчників. Майже третина життя жінки проходить під знаком клімактерію. В останні роки переконливо показана можливість значно поліпшити якість життя в період клімактерію за допомогою замісної гормональної терапії (ЗГТ), що дозволяє вилікувати клімактеричний синдром, на 40-50% зменшити серцево-судинну патологію, остеопороз, нетриманнясечі.

Пременопауза передує менопаузі соматичними та психологічними змінами, зумовленими згасанням функції яєчників. Їх раннє виявлення дозволяє попередити розвиток важкого клімактеричного синдрому. Пременопауза зазвичай починається після 45 років. Спочатку її прояви незначні. Як сама жінка, так і її лікар зазвичай або не надають їмзначення, або пов'язують їх з психічним перенапруженням. Гіпоестрогенії слід виключати у всіх жінок після 45 років, які звертаються зі скаргами на стомлюваність, слабкість, дратівливість. Найбільш характерний прояв пременопаузи порушення менструального циклу. Протягом 4 років, що передують менопаузі, цей симптом відзначається у 90% жінок.

Менопауза частина природного процесу старіння, власне, це припинення менструацій в результатізгасання функції яєчників. Вік менопаузи визначається ретроспективно, після закінчення 1 року після останньої менструації. Середній вік настання менопаузи 51 рік. Він визначається спадковими факторами і не залежить від особливостей харчування та національності. Менопауза настає раніше у курців і не родили жінок.

Постменопауза слід за менопаузою і триває в середньому третину життяжінки. Для яєчників це період відносного спокою. Наслідки гіпоестрогенії дуже серйозні, вони подібні по значущості для здоров'я з наслідками гіпотиреозу і надниркової недостатності. Незважаючи на це, лікарі не приділяють належної уваги ЗГТ в постменопаузі, хоча вона є однією з найважливіших складових профілактики та лікування різноманітної патології у жінок похилого віку. Здається, це пов'язано з тим, що наслідки гіпоестрогенії розвиваються повільно (остеопороз) ічасто приписуються старінню (серцево-судинні захворювання).

Гормональні та метаболічні зміни відбуваються в пременопаузі поступово. Після майже 40летнее періоду, протягом якого яєчники циклічно секретіровалі статеві гормони, поступово знижується і стає монотонної секреція естрогенів. В пременопаузі змінюється метаболізм статевих гормонів. У постменопаузе яєчники не повністю втрачають свою ендокринну функцію, вони продовжуютьсекретувати деякі гормони.

Прогестерон виробляється тільки клітинами жовтого тіла, що утворюється після овуляції. В пременопаузі все більша частина менструальних циклів стає ановуляторних. У деяких жінок овуляція відбувається, проте розвивається недостатність жовтого тіла, що призводить до зниження секреції прогестерону.

Секреція естрогенів яєчниками в постменопаузі практично припиняється. Незважаючи на це, у всіх жінок у сироватцівизначаються естрадіол і естрон. Вони утворюються в периферичних тканинах з андрогенів, секретується надпочечниками. Більша частина естрогенів утворюється з андростендіону, секретується в основному надпочечниками і в меншому ступені яєчниками. Це відбувається переважно в м'язовій і жировій тканинах. У зв'язку з цим при ожирінні рівні естрогенів в сироватці підвищуються, що за відсутності прогестерону збільшує ризик раку тіла матки. У худих жінок рівні естрогенів в сироватці нижче, тому уних підвищений ризик остеопорозу. Цікаво, що клімактеричний синдром можливий навіть при високих рівнях естрогенів у жінок з ожирінням.

У постменопаузі секреція прогестерону припиняється. У дітородному періоді прогестерон захищає ендометрій і молочні залози від естрогенної стимуляції. Він знижує вміст рецепторів естрогенів в клітинах. В пременопаузі та постменопаузі у деяких жінок зберігаються досить високі рівні естрогенів, щобстимулювати проліферацію клітин ендометрію. Це, а також відсутність секреції прогестерону призводить до підвищення ризику гіперплазії ендометрія, раку тіла матки та молочних залоз[1].

Психологічні наслідки, Пов'язані зі старінням, зазвичай набагато більш виражені, ніж пов'язані з втратою дітородної функції. У сучасному суспільстві молодість цінується вище зрілості, тому менопауза, як відчутне доказ віку, у частини жіноквикликає тривожність і депресію. Психологічні наслідки багато в чому залежать від того, яку увагу жінка приділяє своєму зовнішньому вигляду. Швидке старіння шкіри, особливо в постменопаузі, турбує багатьох жінок. Результати численних досліджень підтверджують, що вікові зміни шкіри у жінок обумовлені гіпоестрогенії.

У клімактеричному періоді багато жінок відзначають тривожність і дратівливість. Ці симптоми навіть стали невід'ємною частиноюклімактеричного синдрому. Прийнято вважати, що вони пов'язані з гіпоестрогенії. Незважаючи на це, ні в одному з проведених досліджень зв'язок тривожності з менопаузою і її зникнення під час замісної гормональної терапії не підтверджені. Ймовірно, тривожність і дратівливість обумовлені різними соціальними факторами. Лікар повинен пам'ятати про ці часто зустрічаються у літніх жінок симптоми і надавати відповідну психологічну підтримку.

Припливи мабуть, найбільш відоме прояв гіпоестрогенії. Хворі описують їх, як періодичне короткочасне відчуття жару, що супроводжується пітливістю, серцебиттям, тривожністю, іноді з подальшим ознобом. Припливи тривають, як правило, 13 мін та повторюються 510 раз на добу. У важких випадках хворі відзначають до 30 припливів на добу. При природній менопаузі припливи виникають приблизно у половини жінок, при штучній набагаточастіше. У більшості випадків припливи незначно порушують самопочуття.

Проте приблизно 25% жінок, особливо перенесли двосторонню оваріектомію, відзначають важкі і часті припливи, що призводять до підвищеної стомлюваності, дратівливості, тривожності, пригніченого настрою і зниження пам'яті. Частково ці прояви можуть бути обумовлені порушенням сну при частих нічних припливах. У ранній пременопаузі ці порушення можуть виникати в результатівегетативних порушень і не пов'язані з приливами.

Припливи пояснюють значним підвищенням частоти і амплітуди секреції гонадоліберину. Не виключено, що посилення секреції гонадоліберину не викликає припливів, а лише є одним із симптомів порушень функції ЦНС, що призводять до розладів терморегуляції.

ЗГТ швидко усуває приливи у більшості жінок. Деяким з них, особливо перенесли двосторонню оваріектомію, потрібні високі дозиестрогенів. У легких випадках за відсутності інших показань до ЗГТ (наприклад, остеопороз) лікування не призначають. Без лікування припливи проходять через 35 років.

Епітелій піхви, сечовипускного каналу і підстави сечового міхура є естрогензалежних. Через 45 років після менопаузи приблизно у 30% женшин, які не отримують замісну гормональну терапію, розвивається його атрофія. Атрофічний вагініт проявляється сухістю в піхву, диспареунией і рецидивуючими бактеріальними та грибковими вагінітами. Всі ці симптоми повністю зникають на фоні замісної гормональної терапії.

Атрофічні уретрит і цистит проявляються прискореним і болючим сечовипусканням, імперативними позивами на сечовипускання, нетримання сечі при напрузі, а також рецидивуючими інфекціями сечових шляхів.Обумовлені гіпоестрогеніей атрофія епітелію і вкорочення сечівника сприяють нетримання сечі. ЗГТ ефективна у 50% хворих в постменопаузі, які страждають нетриманням сечі при напрузі.

Жінки в клімактеричному періоді часто відзначають порушення концентрації уваги і короткочасної пам'яті. Раніше ці симптоми пояснювали старінням або порушеннями сну, викликаними приливами. В даний час показано, що вони можуть бутиобумовлені гіпоестрогенії. Замісна гормональна терапія покращує функції ЦНС і психологічний стан жінок в постменопаузі.

Одне з найбільш цікавих напрямків майбутніх досліджень визначення ролі ЗГТ у профілактиці та лікуванні хвороби Альцгеймера. Є дані, що естрогени знижують ризик цього захворювання, хоча роль гіпоестрогенії у патогенезі хвороби Альцгеймера поки не доведена[2].

Серцево-судиннізахворювання мають багато факторів, найголовнішим з яких залишається вік. У віком ризик сердечнососудістх захворювань збільшується як у чоловіків, так і у жінок. Ризик смерті від ІХС у жінок дітородного віку в 3 рази менше, ніж у чоловіків. У постменопаузе він різко підвищується. Раніше збільшення частоти серцево-судинних захворювань в постменопаузі пояснювали тільки віком. В даний час показано, що в їхньому розвитку велику роль грає гіпоестрогенії.Це один з найбільш легко усуваються факторів ризику атеросклерозу. У постменопаузі у жінок, які отримують естрогени, ризик інфаркту міокарда та інсульту знижується більш ніж в 2 рази. Лікар, що спостерігає жінку в постменопаузі, повинен розповісти їй про серцево-судинних захворюваннях і можливості їх профілактики. Це особливо важливо, якщо вона за какімлібо причин відмовляється від ЗГТ.

Крім гіпоестрогенії, слід прагнути доусунення та інших факторів ризику атеросклерозу. Мабуть, найбільш значимі з них. артеріальна гіпертонія і куріння. Так, артеріальна гіпертонія збільшує ризик інфаркту міокарда та інсульту в 10 разів, а куріння не менш ніж в 3 рази. У числі інших факторів ризику слід зазначити цукровий діабет, гіперліпідемію і сидячий спосіб життя.

Давно відомо, що менопауза, природна або штучна, призводить до остеопорозу. Остеопороз це зменшення щільності і перебудова кісткової тканини. Для зручності деякі автори пропонують називати остеопорозом таке зниження щільності кістки, при якому виникають переломи, або дуже високий їх ризик. На жаль, ступінь втрати компактного і губчатого речовини кістки в більшості випадків залишається невідомою аж до виникнення перелому. Число літніх жінок з переломами променевої кістки, шийки стегнової кістки і компресійними переломами хребців на фоні остеопорозу велике.Зі збільшенням середньої тривалості життя воно, очевидно, буде тільки зростати.

Незважаючи на те, що швидкість резорбції кісткової тканини зростає вже в пременопаузі, найбільша частота переломів, зумовлених остеопорозом, відзначається через кілька десятиліть після менопаузи. Ризик перелому шийки стегнової кістки у жінок старше 80 років становить 30%. Приблизно 20% з них помирають протягом 3 міс після перелому від ускладнень тривалої іммобілізації. Лікуватиостеопороз вже на стадії переломів вкрай важко.

Існує багато чинників ризику остеопорозу. Найбільш важливий з них вік. Ще одним фактором ризику остеопорозу, безсумнівно, є гіпоестрогенії. Як уже зазначалося, за відсутності ЗГТ втрата кісткової тканини в постменопаузі досягає 35% в рік. Найбільш активно кісткова тканина резорбується протягом перших 5 років постменопаузи. Вважається, що за цей період втрачається 20% компактного і губчатого речовини шийкистегнової кістки, втрачаються протягом життя.

До остеопорозу призводить і низький вміст кальцію в їжі. Вживання продуктів, багатих кальцієм (насамперед молочних продуктів), зменшує втрату кісткової тканини в пременопаузі. У постменопаузі жінкам, які отримують ЗГТ, для підтримання щільності кістки досить приймати препарати кальцію в дозі 500 мг /добу всередину. Прийом кальцію в зазначених дозах не підвищує ризик сечокам'яної хвороби, хоча може супроводжуватисяжелудочнокишечного порушеннями: метеоризмом і запорами. Фізичні вправи і відмова від куріння також попереджають втрату кісткової тканини і знижують ризик остеопорозу.

З метою профілактики ускладнень клімактеричного періоду найбільш ефективна замісна гормональна терапія. Клімактеричний синдром, найчастіше спостерігається в перименопаузальному періоді, характеризується вегетососудистими, неврологічними та обмінними проявами. Характерніприливи жару, нестійкість настрою, схильність до депресії, нерідко посилюється гіпертонія, прогресує цукровий діабет 2 типу, виникають загострення виразкової хвороби, патології легенів. Поступово прогресують гіпотрофіческіе процеси слизової піхви, уретри, сечового міхура. Створюються умови для частих сечових і піхвових інфекцій, порушується статеве життя. Прогресує атеросклероз, зростає ризик інфаркту міокарда та інсультів. У пізній менопаузі изза прогресуючогоостеопорозу виникають переломи кісток, особливо хребта, шийки стегна.

ЗГТ ефективна при клімактеричному синдромі в 8090% випадків [4], Вона вдвічі знижує ризик інфаркту міокарда та інсульту[3,12]і збільшує тривалість життя навіть у тих хворих, у яких при ангіографії визначається звуження просвіту коронарних артерій[6]. Естрогени попереджають утворення атеросклеротичних бляшок[12]. Естрогени, що входять до комбіновані препарати для ЗГТ, зменшують втрату кісткової тканини і частково відновлюють її[9], Попереджаючи остеопороз і переломи.

ЗГТ має і негативну дію. Естрогени підвищують ризик гіперплазії і раку тіла матки[8,10], Але одночасне призначення прогестагенов попереджає ці захворювання[11]. За даними літератури не можна скласти чіткого уявлення проризик раку молочних залоз; багато авторів в рандомізованих дослідженнях показали відсутність підвищеного ризику, проте в інших дослідженнях він збільшувався[5]. В останні роки показано сприятливу дію ЗГТ відносно хвороби Альцгеймера[2].

Незважаючи на явні переваги ЗГТ, вона не отримала широкого розповсюдження. Вважається, що тільки близько 30% жінок в постменопаузе приймають естрогени[7]. Це пояснюється великим числом жінок,мають відносні протипоказання та обмеження для ЗГТ. В зрілому віці в багатьох жінок має місце міома матки , ендометріоз , Гіперпластичні процеси репродуктивних органів, фіброзно мастопатія та ін Все це змушує шукати альтернативні методи лікування кашлю (фізична активність, обмеження або відмова від куріння, зменшення споживання кави, цукру, солі, збалансованадієта).

Багаторічні медичні спостереження продемонстрували високу ефективність збалансованої дієти і застосування полівітамінних, мінеральних комплексів, а також лікарських рослин.

Клімактоплан комплексний препарат природного походження. Вхідні до складу препарату рослинні компоненти впливають на терморегуляцію, нормалізуючи процеси гальмування в ЦНС; зменшують частотунападів пітливості, припливів жару, головні болі (у тому числі і при мігрені); знімають почуття сорому, внутрішнього неспокою, допомагають при безсонні. Препарат застосовують внутрішньо до повного розсмоктування в порожнині рота за півгодини до або через годину після їжі по 12 таблетки 3 рази на добу. Протипоказань до застосування препарату не відмічено, побічних ефектів не виявлено.

Клімадинон також препарат рослинного происхожения. Таблетки по 002 г по 60 штук в упаковці.Краплі для прийому всередину 50 мл у флаконі.

Новим напрямком у лікуванні клімактерію є селективні естрогенрецепторние модулятори. Ралоксіфен стимулює рецептори естрогенів, одночасно володіючи антиестрогенами властивостями. Препарат був синтезований для лікування раку молочної залози, він входить до групи тамоксифену. Ралоксіфен попереджає розвиток остеопорозу, зменшує ризик інсульту та інфаркту міокарда, не підвищує ризику раку молочноїзалози.

Для ЗГТ використовуються кон'юговані естрогени, естрадіол валерат, естріол сукцинат. У США найчастіше застосовуються кон'юговані естрогени, в Європейських країнах естрадіол валерат. Перераховані естрогени не роблять вираженого впливу на печінку, фактори коагуляції, вуглеводний обмін і т.д. Обов'язковим є циклічне додавання до естрогенів прогестагенов протягом 1014 днів, що дозволяє уникнути гіперплазії ендометрію.

Натуральні естрогени в залежності від шляху введення діляться на 2 групи: для перорального або парентерального застосування. При парентеральному введенні виключається первинний метаболізм естрогенів у печінці, в результаті потрібні менші дози препарату для досягнення терапевтичного ефекту в порівнянні з препаратами для перорального застосування. При парентеральному застосуванні натуральних естрогенів використовуються різні способи введення: внутрішньом'язово, накожний, черезшкірний і підшкірний.Використання мазей, свічок, таблеток з естріолом дозволяє досягати місцевого ефекту при урогенітальних розладах.

Широке поширення в світі отримали. препарати, що містять естроген і прогестин. До них відносяться препарати монофазного, двофазного і трифазного типів.

Кліогест монофазний препарат, 1 таблетка якого містить 1 мг естрадіолу і 2 мг норетистерон ацетату.

До препаратів двофазного типу, Що поставляються на російський фармацевтичний ринок, в даний час відносяться:

Дивина. Календарна упаковка з 21 таблеткою: 11 таблеток білого кольору містять 2 мг естрадіол валерату та 10 таблеток блакитного кольору, що складаються з 2 мг естрадіол валерату і 10 мг метоксіпрогестерон ацетату.

Клімен. Календарна упаковка з 21 драже, з яких 11 драже білого кольору містять по 2 мг естрадіол валерату, а 10 драже рожевого кольору 2 мг естрадіол валерату та 1 мг ципротерону ацетату.

Ціклопрогінова. Календарна упаковка з 21 драже, з яких 11 драже білого кольору містять по 2 мг естрадіол валерату, а 10 драже світло-коричневого кольору містять 2 мг естрадіол валерату та 05 мг норгестрела.

Клімонорм. Календарна упаковка з 21 драже: 9 драже жовтого кольору, що містять 2 мг естрадіол валерату і 12 драже бірюзового кольору, до складу яких входять 2 мг естрадіол валерату та 015 мг левоноргестрелу.

Трифазні препарати для ЗГТ представлені Трісеквенсом і Трісеквенсфорте. Активні речовини: естрадіол і норетистерон ацетат.

До монокомпонентні препаратів для перорального застосування відносяться: Прогінова21 (календарна упаковка з 21 драже по 2 мг естрадіол валерату і Естрофем (таблетки по 2 мг естрадіолу, 28 штук).

Всі вищеназвані препарати припускають кров'янисті виділення, що нагадують менструацію. Цей факт бентежить багатьох жінок в менопаузі. В останні роки в країні представлені препарати безперервної дії Фемостон і Лівіал, при використанні яких кров'янисті виділення або не виникають взагалі, або через 34 місяця прийому припиняються.

Таким чином, клімактерій, будучи нормальним явищем, закладає основу багатьох патологічні стани. Найбільш помітна зміна в клімактерії згасання функції яєчників. Зменшення рівня естрогенів сприяє старінню. Ось чому так активно вивчається вплив замісної гормонотерапії на жіночий організм. Було б наївним вважати, що всі біди старіння можна ліквідувати гормональними засобами. Але слід визнати нерозумним відмову від великих можливостей гормонотерапії для збереження здоров'я жінок в клімактерії.

Література:

1. Сєров В.Н., Кожин А.А., Прилепська В.Н. Клінікофізіологіческіе основи.

2. Сметник В.П., Кулаков В.І. Керівництво по клімактерію.

3. Bush TZ The epidemiology of cardiovascular disease in postmenopausal women. Ann. NY Acad. Sci. 592; 26371 1990.

.

4. Canley GA et aal. Prevalence and determinants of estrogen replacement therapy in eldery women. Am. J. Obster. Gynecol. 165; 143844 1990.

5. Colditz GA et al. The use of esstogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausaal women. N. Eng. J. Med. 332; 158993 1995.

6. Henderson BE et al. Decreased mortality in users of estrogen replacement therapy. Arch. Int. Med. 151; 758 1991.

7. Emans SG et al. Estrogen deficiency in adolescents and young adults: impact on bone mineral content and effeects of estrogen replacement therapy Obster. and Gynecol. 76; 58592 1990.

.

8. Emster VZ et al. Benefits of menopausal estrogen and progestin hormone use. Prev. Med. 17; 30123 1988.

9. Genant HK et al. Estrogens in the prevention of osteoporosis in postmenopausal women. Am. J. Obster. and Gynecol. 161; 18426 1989.

10. Persson Y. et al. Risk of endometrial cancer after treatment with estrogens alone or in conjunction with progestogens: results of a prospective study. Br. Medd. J. 298; 147511 1989.

11. Stampfer MG et al. Postmenopausal estrogen therapy and caardiovascular disease: ten years followup from the Nurses Health Study N. Eng. J. Med. 325; 75662 1991.

12. Wagner GD et al. Estrogen and progesterone replacement therapy reduces low density lipoprotein accumulation in the coronary arteries of surgically postmenopausal cynomolgus monkeys. J. Clin. Invest. 88; 19952002 1991.

. Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.