Обертаність жінок в постменопаузі до гінеколога з приводу урогенітальних розладів в Москві становить тільки 15%, в порівнянні з 30-40% серед жінок розвиненихкраїн. Урогенітальний тракт: піхву, уретра, сечовий міхур і нижня третина сечоводів мають єдине ембріональний походження і розвиваються з урогенітального синуса.

Єдиний ембріональний походження структур урогенітального тракту пояснює наявність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів, практичним у всіх його структурах: м'язах, слизовій оболонці, судинних сплетеннях піхви, сечового міхура і уретри, а також м'язах і зв'язкахмалого таза. Однак, щільність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів в структурах урогенітального тракту значно нижче, ніж в ендометрії.

Старіння урогенітального тракту розвивається в 2-х напрямках:

1. Переважне розвиток атрофічного вагініту.
   
2. Переважна розвиток атрофічного цістоуретріта з явищами порушення контролю сечовипусканняабо без такого.

Виділення окремо симптомів атрофічного вагініту і цістоуретріта носить умовний характер тому що в більшості випадків вони поєднуються.

Урогенітальні розлади, за часом появи їх основних клінічних проявів відносять до середньо-тимчасовим. Ізольоване розвиток урогенітальних розладів зустрічається лише в 249% випадків. У 751% хворих є поєднання їх з клімактеричним синдромом,дислипопротеинемией і зниженням щільності кісткової тканини. Одночасне розвиток урогенітальних розладів з іншими клімактеричними порушеннями, визначає тактику замісної гормонотерапії (ЗГТ, см. препарати ЗГТ).

Атрофічний вагініт

Основними клінічними проявами, Атрофічного вагініту є: сухість і свербіж у піхві, рецидивуючі виділення, діаспорян(Хвороба при статевому акті), контактні кров'янисті виділення.

Дефіцит естрогенів блокує мітотичну активність парабазального епітелію, а отже - проліферацію вагінального епітелію взагалі.

Наслідком припинення проліферативних процесів у вагінальному епітелії є зникнення глікогену, а з піхвового біотопу частково або повністю елімінується його основний компонент - лактобацили.

Відбуваєтьсяколонізація вагінального біотопу як екзогенними мікроорганізмами, так і ендогенної флорою, зростає роль умовно-патогенних мікроорганізмів. У цих умовах збільшується ризик виникнення інфекційних вагінітів та розвитку висхідній урологічної інфекції, аж до уросепсису.

Крім порушення мікроекології піхвового вмісту, спостерігається виражене, аж до розвитку ішемії, порушення кровопостачання піхвової стінки, атрофічні зміни в її м'язовихі сполучнотканинних структурах, як наслідок естрогенного дефіциту. В результаті порушення кровопостачання різко зменшується кількість піхвового транссудату, розвивається сухість піхви і діаспорян.

Наслідком прогресуючої атрофії м'язових структур піхвової стінки, м'язів тазового дна, деструктуризації і втрати еластичності колагену, що входить до складу зв'язкового апарату малого таза, розвивається опущення стінок піхви, формується цистоцеле, щоможе бути причиною невиправданого збільшення частоти оперативних втручань.

Діагностика атрофічного вагініту:

1. Скарги хворої на:
   • сухість і свербіж у піхві;
   • утруднення при статевого життя;
   • неприємні повторювані виділення, часто розцінюємо як рецидивуючі кольпіти. При зборі анамнезу необхідно враховувати їх зв'язок знастанням клімактерію.
2. Об'єктивні методи обстеження:
   • Розширена кольпоскопія - при розширеній кольпоскопії визначається витончення слизової піхви, кровоточивість, петехіальні крововиливи, численні серпанковими капіляри.
   • Цитологічне дослідження - визначення КПП (відношення числа поверхневих ороговевающих клітин з пікнотіческім ядрами до загальної кількості клітин) абоіндексу дозрівання (ІС) - співвідношення парабазальних /проміжних /поверхневих клітин на 100 підрахованих. При розвитку атрофічних процесів у піхві КПП знижується до 15-20. ІС оцінюється за зсувом формули: зсув формули вліво свідчить про атрофії піхвового епітелію, вправо - про зростання зрілості епітелію, що відбувається під дією естрогенів.
   • Визначення рН - проводиться за допомогою рН індикаторних смужок (чутливість їх від 4 до 7),Індикаторні смужки прикладаються до верхньої третини піхви на 1-2 хвилини. У здорової жінки рН зазвичай знаходиться в межах 35-55. Значення вагінального рН у нелікованих постменопаузальних жінок складає 55-70 в залежності від віку та сексуальної активності. У сексуально активних жінок рН трохи нижче. Чим вище рН, тим вище ступінь атрофії піхвового епітелію.

В даний час гінекологи для діагностики ступенявираженості атрофічних процесів у піхві широко використовують ( Індекс вагінального здоров'я ) має бальну оцінку (G. Bochman).

Значення індексу вагінального здоров'я	Еластичність	Транссудат	PH	Епітеліальна цілісність	Вологість
1 бал - вища ступінь атрофії	Відсутня	Відсутня	61.	Петехії, кровоточивість	Виражена сухість, поверхня запалена
2 бали - виражена атрофія	Слабка	Мізерний, поверхневий, жовтий	56-60	Кровоточивість при контакті	Виражена сухість, поверхня не запалена
3 бали - помірна атрофія	Середня	Поверхневий, білий	51-55	Кровоточивість при соскабліванія	Мінімальна
4 бали - назначітельная атрофія	Хороша	Помірний, білий	47-50	Нерихлий, тонкий епітелій	Помірна
5 балів - норма	Відмінна	Достатній, білий	<4,6	Нормальний епітелій	Нормальна

Атрофічний цістоуретріт, порушення контролю сечовипускання

До проявів атрофічного цістоуретріта при урогенітальних розладах в клімактерії відносяться так звані "сенсорні" або дратівливі симптоми:

1. Поллакіурія - Почастішання позивів до сечовипускання (більш 4-5 епізодів на день) з виділеннямпри кожному сечовипусканні невеликої кількості сечі.
2. Цисталгія - Прискорене, хворобливе сечовипускання протягом дня, що супроводжується почуттям печіння, болями і різями в області сечового міхура і уретри.
3. Ніктурія - Почастішання позивів до сечовипускання в нічний час (більше одного епізоду сечовипускання за ніч).

Розвиток симптомів поллакіуріі, ніктурії і цисталгіїу жінок в постменопаузі, залежать від пов'язаних з естрогенним дефіцитом атрофічних змін, що відбуваються в уротеліі, судинних сплетеннях уретри і іннервації їх.

Сходность будови піхвового епітелію і уретри визначена в 1947 році Gifuentes. Їм же доведена здатність уротелия до синтезу глікогену.

Враховуючи розвиток виражених атрофічних явищ в уротеліі, розвиток "сенсорних" або "дратівливих" симптомів, пояснюють підвищеноючутливістю атрофической слизової уретри, трикутника Ліето до потрапляння навіть мінімальних кількостей сечі.

Віковий естрогенний дефіцит негативно впливає на кровопостачання уретри, аж до розвитку ішемії. Наслідком цього є зменшення транссудації, і зниження внутріуретрального тиску, 2/3 якого забезпечується судинними сплетеннями і нормальної васкуляризацією уретри.

Країни, що розвиваються в результаті естрогенного дефіцитуатрофічні процеси в уротеліі, зниження вмісту глікогену в ньому, призводить до підвищення рівня рН аналогічного при атрофічному вагініті і підвищує вірогідність розвитку висхідній урологічної інфекції.

Симптоми атрофічного цістоуретріта можуть зустрічатися ізольовано або поєднуватися з розвитком як істинного нетримання сечі при напрузі, так і змішаного, коли до істинного нетримання сечі при напрузі приєднується імперативний позив і виникає нетриманнясечі при позиві або неутримання сечі.

Нетримання сечі
Істинне нетримання сечі при напрузі і неутримання сечі є важкою патологією, що має велике соціально-економічне значення, вкрай негативно позначається на якості життя жінок в клімактерії.

За визначенням Міжнародного Товариства з проблем сечовипускання (ICS), істинним нетриманням сечі при напрузі ємимовільна втрата сечі, пов'язана з фізичним напругою, об'єктивно доказова і викликає соціальні або гігієнічні проблеми.

На рівні уретри утримання сечі можливо, коли тиск в будь-якій частині уретри дорівнює або перевищує суму внутріпузирного і внутрішньочеревного тиску, наростаючого при фізичному напруженні.

Механізм утримання сечі є складним і багатофакторним, а основні його структури естроген - залежні.

Різне поєднання симптомів атрофічного вагініту і цістоуретріта дозволило виділити 3 ступеня тяжкості урогенітальних розладів: легку, середню і важку.

Оцінка тяжкості урогенітальних розладів
До легкої ступеня урогенітальних розладів (УГР) відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту і "сенсорних симптомів" атрофічного цістоуретріта, без порушення контролюсечовипускання: сухість, свербіж, печіння в піхву, неприємні виділення, діаспорян, поллакіурія, ніктурія, цисталгія.

До середньої ступеня тяжкості урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту, цістоуретріта і істинного нетримання сечі при напрузі (тип I, II і lll-а по Міжнародної класифікації, або легка і середня ступінь тяжкості нетримання сечі за Д.В.Кану).

До важкої ступеня урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту, цістоуретріта, істинного нетримання сечі при напрузі і неутримання сечі.

Важкого ступеня УГР відповідає важка ступінь нетримання сечі по Д.В.Кану і тип II В і III по Міжнародної класифікації.

Інтенсивність кожного симптому УГР оцінюється за 5 бальною шкалою Barlow, де 1 балу відповідають мінімальні прояви симптомів, а 5 балів- Максимальні прояви, негативно впливають на повсякденне життя.

Обстеження жінок з розладами сечовипускання

1. сновном значення в діагностиці атрофічного цістоуретріта і нетримання сечі має ретельно зібраний анамнез, дані якого вказують на тимчасову зв'язок виникнення явищ цістоуретріта і істинного нетримання сечі при напрузі або неутримання сечі з настанням клімактерію, атакож - обваження симптомів захворювання залежно від тривалості постменопаузи. Крім того, при зборі анамнезу звертають увагу на число пологів, вага народжених дітей, операції накладення акушерських щипців, вага жінки, прийом препаратів, що мають діуретичну дію.
2. Огляд жінки у гінекологічному кріслі дозволяє визначити:
   • наявність і ступінь цистоцеле;
   • стан м'язів тазовогодна.
3. Проба Valsalva: жінці з повним сечовим міхуром в положенні на гінекологічним кріслі, пропонують з силою потужити: за наявності дійсного нетримання сечі при напрузі, у 80% жінок проба позитивна, про що свідчить поява крапель сечі в області зовнішнього отвору уретри.
4. Кашльовий тест - жінці з повним сечовим міхуром, у положенні на гінекологічному кріслі, пропонують покашляти. Проба вважаєтьсяпозитивною при подтекании сечі при кашлі. Діагностична цінність проби 86%.
5. Одногодинний прокладочний тест: - визначається вихідний вага прокладки. Жінка випиває 500 мл рідини і протягом години чергує різні види фізичної активності (ходьба, підняття предметів з підлоги, кашель, підйом і спуск по сходах). Через годину прокладка зважується, а дані інтерпретуються наступним чином:
   Збільшення ваги:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-1Ог. - Втрата сечі від слабкої до помірної
   • 10-15г - важка втрата сечі
   • > 50г - дуже важка втрата сечі.
6. Тижневий щоденник сечовипускань (заповнюється пацієнткою). Використовується для визначення тяжкості нетримання сечі.
7. Уродинамічне дослідження:
   • урофлоуметрія, неінвазивний метод, що дозволяє оцінити швидкість і час спорожненнясечового міхура і судити, такімйбразом, про тонусі детрузора та стан замикального апарату уретри.
   • комплексне уродинамічне дослідження, що передбачає синхронну реєстрацію коливань внутріпузирного, внутрішньочеревного і детрузорного тисків, визначення стану замикального апарату уретри.
   • профілометрія уретри - визначення максимального уретрального тиску.

Вплив естрогенного дефіциту на сексуальну активність жінок в постменопаузі

Сексуальна функція являє собою комбінацію різних біологічних, межперсональних і соціально-культурних чинників. До настання менопаузи у більшості людей встановлюється структура сексуальної поведінки, в якому збалансовані сексуальні бажання, активність і відповідні реакції. Фізіологічні зміни, що відбуваються в постменопаузі часто знижуютьсексуальну активність жінки через диспареунії, нетримання сечі, відсутності сексуального бажання і оргазму. Як результат цієї сексуальної дисфункції в останній третині життя можуть розвиватися психологічні розлади, депресії, що призводять до конфліктів в сім'ї і подальшого її розпаду.

Яєчникові гормони - естрогени, прогестерон, андрогени грають інтегральну роль у фізіології сексуального бажання і поведінки. Значення естрогенів в сексуальному поведінці у жінокполягає в запобіганні атрофічних процесів у піхві, посилення вагінального і бульварного кровообігу, а також підтримці периферичного сенсорного сприйняття і благотворного їх впливу на ЦНС. Дія естрогенів на нейрофізіологію, судинний тонус, ріст і метаболізм клітин урогенітальної системи дає біологічне пояснення зміни сексуальної активності в постменопаузе за відсутності ЗГТ. Причинами цих змін є:

• зниженнякровопостачання вульви і піхви;
• атрофічні зміни в піхву і розвиток диспареунии;
• втрата тонусу уретри;
• зменшення вагінального транссудату;
• зменшення або відсутність секреції бартолінієвих залоз;
• відставання за часом клиторической реакції;
• недолік збільшення розмірів молочних залоз під час сексуальної стимуляції;

Найбільш частими специфічними скаргами постменопаузальних жінок є:

• зниження сексуального бажання
• сухість і свербіж у піхві
• діаспорян
• зниження частоти та інтенсивності оргазму.

Лікування урогенітальних розладів у жінок в клімактерії

Естрогенний дефіцит - встановлена і доведена численними дослідженнями причина розвитку вікових атрофічних процесів в урогенітальному тракті.

Механізми дії естрогенів на структури урогенітального тракту проявляється наступним чином:

1. Введення естрогенів викликає проліферацію вагінального епітелію, збільшення синтезу глікогену, відновлення популяції лактобацил у вагінальному біотопі, а також відновлення кислого рН піхвового вмісту.
2. Під дією естрогенів поліпшується кровопостачання піхвової стінки, відновлюється транссудация та її еластичність, що призводить до зникнення сухості, диспареунії, підвищенню сексуальної активності.
3. Під впливом естрогенів поліпшується кровопостачання всіх верств уретри, відновлюється її м'язовий тонус, якість колагенових структур, відбувається проліферація уротелия, збільшується кількість слизу.
   Наслідком цього впливу є збільшення внутріуретрального тиску і зменшення симптомів істинного нетримання сечі при напрузі.
4. Естрогени підвищують скоротливу активність детрузора шляхом поліпшення трофіки та розвитку адренорецепторів, що підвищує здатність сечового міхура відповідати на ендогенну - адренергічну стимуляцію.
5. Естрогени покращують кровообіг, трофіку і скоротливу активність м'язів тазового дна, колагенових структур, що входять до складу зв'язкового апарату малого тазу, що також сприяє утриманню сечі і перешкоджає опущення стінок піхви і розвитку цистоцеле.
6. Естрогени стимулюють секрецію імуноглобулінів парауретральнимі залозами, що є одним з факторів локального імунітету, що перешкоджають розвитку висхідній урологічної інфекції.

Гормонозамісна терапія (ЗГТ) урогенітальних розладів може здійснюватися як препаратами з системним, так і з місцевою дією (див. препарати ЗГТ). До системної гормонозаместительной терапії відносяться всі препарати, що містять естрадіол, естрадіолу валерат або кон'юговані естрогени. До місцевої гормонозаместительной терапії відносять препарати, що містять естріол - естроген, що володіє виборчої активністю щодо урогенітального тракту.

Вибір препарату ЗГТ
Вибір системної або місцевої (ЗГТ) для лікування урогенітальних розладів є строго індивідуальним і залежить від віку пацієнтки, тривалості постменопаузи, провідних скарг, а також - необхідності профілактики або лікування системних змін: клімактеричного синдрому, дисліпопротеїнемія і остеопорозу. Вибір терапії залежить від ступеня тяжкості урогенітальних розладів.

Місцева терапія використовується в наступних ситуаціях:

• Наявність ізольованих урогенітальних розладів;
• Наявність захворювань, що вимагають обережності в призначенні системної ЗГТ (астма, Епілепсія , Виражений Ендометріоз , Міома , Хвороби печінки).
• У разі відсутності достатнього ефекту від системної гормонозаместительной терапії. (У 30-40% жінок, при застосуванні системної терапії симптоми атрофічного вагініту і цістоуретріта купируются не повністю). У цій ситуації можливе поєднання як системної, так і місцевої терапії.

Джерело: http://rusmg.ru