О.А. Остроумов, к.м.н. О.Р. Асцатурова, професор А.П. Ніконов
ММА імені І.М. Сеченова

За данимиВООЗ, частота виявлення Chlamydia trachomatis у вагітних коливається в дуже широких межах (від 2 до 37%), в середньому становлячи 6-8%[11]. С. trachomatis передається переважно статевим шляхом і має виражену тропізмом до циліндричного епітелію. Тому найбільш частими клінічними проявами є уретрит і слизисто-гнійний цервіцит. При поширенні інфекційного процесуможуть спостерігатися бартолініт, ендометрит, сальпінгіт, іноді проктит і деякі інші більш рідкісні форми захворювання[19]. Однак у 60% жінок хламідіоз протікає абсолютно безсимптомно[20].

Дані про можливий вплив хламідійної інфекції на перебіг і результат вагітності надзвичайно суперечливі. Одні автори вказують на збільшення частоти невиношування вагітності та мертвонароджуваності, інші категоричнозаперечують це[1,3,9,16]. Що не підлягає сумніву, так це той факт, що. урогенітальний хламідіоз вагітних є істотним чинником ризику розвитку хламідійної інфекції у новонароджених. Зараження відбувається в 60-70% випадків, переважно інтранатально при проходженні плода через інфіковані родові шляхи. При цьому у 20-50% дітей, народжених жінками з хламідіозом , В перші два тижні життя розвивається кон'юнктивіт , А у 10-20% на 1-3 місяць життя хламідійна пневмонія[17, 25].

В результаті, з огляду на високу поширеність урогенітального хламідіозу вагітних і його значну роль у розвитку ускладнень у матері і плоду, доцільність антибактеріальної терапії хламідійної інфекції в даний час не викликає сумнівів. Однак вибір препаратів для лікування інфекції, викликаної Chlamydiatrachomatis, У вагітних значно обмежений, тому що багато з них можуть викликати тератогенний ефект або надавати ембріо-і фетотоксичну дію[19].

Оскільки відомі протипоказання до застосування під час вагітності високоефективних відносно Chlamydia trachomatis антибіотиків тетрациклінового ряду і хінолонів, найчастіше для лікування вагітних використовується еритроміцин[24]. Ефективність еритроміцинудосить висока - 83-95%[8,13]. Однак, за даними різних авторів, побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту спостерігаються у 38-58% пацієнток, що нерідко призводить до відмови від прийому цього препарату. Крім того, висока курсова доза і необхідність багаторазового прийому значно обмежують застосування еритроміцину[5, 23].

Американський центр з профілактики та контролю за захворюваннями (CDC) рекомендує проводити початковий курс терапіїеритроміцином, А в якості препарату другої лінії, у разі неефективності проведеного лікування, використовувати амоксицилін [8]. Цей препарат показав себе безпечним під час вагітності і ефективним для лікування хламідійної інфекції - в кількох дослідженнях він продемонстрував ефективність 85-99% в поєднанні зі зниженням частоти побічних ефектів (15-128% в порівнянні з такою приприйомі еритроміцину 231-316%)[6, 12].

Антибактеріальна терапія хламідіозу у вагітних

CDC, Sexually transmitted diseases, 2002.

Рекомендовані схеми

Еритроміцин 500 мг х 4 рази на добу - 7 днів перорально або амоксицилін 500 мг х 3 рази на добу - 7 днів перорально.

Альтернативні схеми

Еритроміцин 250 мг х 4 рази на добу - 14 днів перорально або азитроміцин 1 г одноразово перорально.

Однак слід зазначити, що. in vitro пеніциліни надають неповний ингибирующий ефект по відношенню до Chlamydia trachomatis, У зв'язку з чим виникає необхідність у повторному культуральному дослідженні з метою встановлення излеченности через 3-4тижні після закінчення терапії амоксициліном[22]. Крім того, пеніциліни впливають на життєвий цикл хламідій у фазу перетворення метаболічно активних ретикулярних тілець в елементарні тільця, викликаючи при цьому утворення аномальних включень з наступною продукцією білків теплового шоку (HSP60). Дані речовини, в свою чергу, активують дендритні клітини і запускають імунологічний відповідь. Лікування хворих пеніцилінами, таким чином, не тільки недостатньо ефективно, але йчастіше призводить до розвитку синдрому Рейтера[14].

W.J. Hueston і співавт.[10], Що проводили аналіз за вибором антибактеріальної терапії хламідійної інфекції під час вагітності, вважають рекомендовану схему економічно невигідною і приводить до найбільш низького рівня ефективності лікування (136 випадків безуспішною терапії на 1000 пролікованих пацієнток). При оцінці лікарських засобів з цієї точки зору авторами враховувалася загальна вартість лікування, включаючивитрати на культуральне дослідження до і після проведення терапії, на курсові дози антибіотиків, а також відсоток випадків невдач.

Найбільш ефективною і економічною визнана наступна стратегія терапії: початковий курс амоксициліну по 500 мг три рази на добу протягом семи днів з наступним однократним прийомом азитроміцину у дозі 1 г для пацієнток з персистуючою хламідійною інфекцією. Рівень невиліковності при застосуванні даноїсхеми складає 48 на 1000 пацієнток.

Використання азитроміцину представляється зараз найбільш перспективним напрямком у терапії урогенітального хламідіозу вагітних. Цей антибіотик групи макролідів володіє унікальними характеристиками: високим рівнем всмоктування і стійкістю в кислому середовищі, високою концентрацією в тканинах, тривалим періодом напіввиведення, можливістюпроникнення всередину клітини, де локалізується збудник хламідіозу , І здатністю блокувати фазу перетворення елементарних тілець хламідій в метаболічно активні ретикулярні тільця[14].

Ряд порівняльних рандомізованих досліджень підтверджують високу ефективність азитроміцину при одноразовому пероральному прийомі в дозі 1 г (97-100%), значне зниження частоти побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (74% впорівняно з такою при використанні еритроміцину 388%), відсутність несприятливого впливу на плід[5, 23]. У багатоцентровому дослідженні, що включало 347 пацієнток, мікробіологічна вилікування при застосуванні азитроміцину була досягнута в 97% випадків, а клінічна лікуванні в 86% випадків. У той же час, за даними Stamm і співавт.[21], У 3 вагітних через 5 тижнів після закінчення терапії знову була виділена Chlamydia trachomatis. Проте в даномуразі не можна однозначно говорити про рецидив інфекцій, так як неможливо достовірно виключити факт реінфецірованія. Тим не менш, максимальна (з наявних в даний час лікарських засобів) терапевтична і економічна ефективність у поєднанні з хорошою переносимістю, зручністю застосування та безпекою дозволяють розглядати азитроміцин, як препарат вибору в лікуванні урогенітального хламідіозу вагітних.

З макролідів, крім еритроміцину іазитроміцину, для лікування хламідійної інфекції під час вагітності G. Rigway[18]пропонує використовувати джозаміцин по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. Дані російських вчених (Ю.К. Скрипкін і співавт.[4], Н.С. Потекаев і співавт.[2]) Демонструють клінічну ефективність препарату від 972% до 100%, яка гарантується високою концентрацією джозаміцину в тканинах, а також його безпека для вагітних жінок ідітей. Однак представлені дослідження не є плацебо-контрольованими, що знижує їх достовірність, а головне - нечисленність груп вагітних жінок не дозволяє оцінити реальну безпеку цього препарату. Клінічний ж досвід застосування джозаміцину для лікування хламідіозу під час вагітності дуже обмежений, тому нечисленні несприятливі перинатальні наслідки можуть залишитися непоміченими.

Опубліковані останнім часом окремі повідомлення провикористанні в терапії урогенітальної хламідійної інфекції у вагітних рокситроміцину по 300 мг на добу і кларитроміцину по 250 мг 2 рази на добу протягом 7 днів також вимагають підтвердження великомасштабними рандомізованими дослідженнями з використанням значимих критеріїв ефективності та безпеки[18].

Ряд робіт присвячений досвіду застосування кліндаміцину длятерапії урогенітального хламідіозу під час вагітності. По ефективності та безпеки цей препарат можна порівняти з амоксициліном. Використання кліндаміцину для курсу ініціальної терапії з прийомом азитроміцину, як препарату резерву, продемонструвало низький рівень невиліковності (42 випадку на 1000 пацієнток), але ця стратегія виявилася значно дорожчий в порівнянні з іншими комбінаціями і тому менш доцільною[10, 15].

Узагальнені дані попроблеми терапії хламідійної інфекції у вагітних представлені в систематичному Кокранівського огляді, що включає 11 рандомізованих контрольованих досліджень з аналізу порівняльної ефективності застосування еритроміцину, амоксициліну та азитроміцину у пацієнток з хламідіозом під час вагітності. Показник мікробіологічної излеченности, що свідчить про ліквідацію збудника і про відсутність ризику захворювання новонародженого або матері, становить близько 90% для всіх дослідженихантибіотиків (при застосуванні плацебо - 12%).

Препаратом першого вибору названий еритроміцин. Амоксицилін і азитромицин дуже перспективні, демонструють велику клінічну ефективність і меншу частоту побічних реакцій у порівнянні з еритроміцином, однак відсутність довгострокових великомасштабних рандомізованих досліджень ефективності і безпеки застосування цих препаратів під час вагітності обмежує їх широке впровадження в рутинну клінічну практику[7].

Пріоритетним напрямком фармакотерапії урогенітального хламідіозу в даний час є визначення відповідності впливу антибіотиків характеристикам внутрішньоклітинного життєвого циклу хламідій. Примітно, що. Chlamydia trachomatis завершує свій цикл розвитку, перебуваючи в складі вакуолі інфікованої епітеліальної клітини і залишаючись, по-видимому, недоступною длявпливу більшості клітинних і гуморальних механізмів захисту. Невідомо, чи здатні антибіотики, що проникають всередину клітин, знищувати хламідій в вакуолях або їх бактерицидна активність спрямована на елементарні тільця, що вивільняються при природній загибелі інфікованих клітин. Зокрема, немає сумнівів в тому, що азитроміцин і рокситроміцин проникають у клітини, особливо в макрофаги, і накопичуються тут у високих концентраціях. Проте до цих пір немає переконливихдоказів того, що ці препарати мають більш вираженою внутрішньоклітинної активністю по відношенню до хламідій, ніж інші антибіотики або фактори імунного захисту. Фармакокінетичні дослідження в даному напрямі особливо актуальні для вирішення питання про латентної хламідійної інфекції, що має місце приблизно у 4-11% вагітних і вимагає більш інтенсивного і тривалого лікування[14].

Література:

1. Євсюкова І.І., Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Савичева А.М. і співавт. Хламідійна інфекція в акушерстві та перинатології (діагностика, профілактика, лікування). //СПб. -1995. С. 9.

2. Потекаев Н.С., Пашинян М.Г., Пашинян А.Г., Потекаев М.М. Джозаміцин (Вільпрафену) в терапії урогенітального хламідіозу. //Вести. Дерматол. Венерол. -2000. № 1 С.48-50.

3. Савічева А.М., Башмакова М.А. Урогенітальний хламідіоз у жінок та його наслідки. //Медична книга. Москва - 1998 С.65-87.

4. Скрипкін Ю.К., Пашинян М.Г. Лікування джозаміцину хворих урогенітальним хламідіозом. //Вести. Дерматол. Венерол. -2000 № 2 С.49-50.

5. Adair C.D., Gunter M., Stovall T.G. et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. //Obstet.Gynecol. -1998 Feb.; 91 (2): 165-168.

6. Alary M., Loey J.R., Moutquih J.M. et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy //Lancet -1994.344: 1461-1465.

7. Brocklehurst P. Update on the treatment of sexually transmitted infections in pregnancy. //Int.J.STD AIDS 1999. 10:571-580.

8. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases //MMWR -2002 v-51 N-RR-6 P.34.

9. Fiest A., Sydler Т., Gebbers S.S. et al. No association of Clamydia with abortion. //J.Soc.Med. -1999 92 (5); 237-238.

10. Hueston WJ, Lenhart JG, A decision analysis to guide antibiotic-selection for Chlamydia infection during pregnancy. //Arch.Fam.Med -1997 6 (6): 551-555.

11. Kovacs L., Nagy E., Berbik I. Et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. //Int /J /Gynaecol.Obstet. 1998. 62:47-54.

12. Magat AH, Alger LS, Nagey DA, Hatch C., Lavchik JC Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. //Obstet.Gynecol. -1993 81: 745-749.

13. Miller J.M., Martin D.H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. //Drugs -2000. 60 (3): 597-605.

14. Morton R.S., Kinghorn G.R. Genitourinary Chlamydial infection: a reappraisal and hypothesis. //Int /J /STD AIDS 1999. 10:765-775.

15. Nuovo J., Melnikow J., Paliescheskey M., King J., Mowers R. Cost-effectiveness analysis of five different antibiotic regimens for treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis. //J. Am. board. Fam.Pract. -19958:7-16.

16. Rastogi S., Kapur S., Salhan S. et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome. //Brit.J.Biomed.Scien. 1999. 56:94-98.

17. Ratelle S., Keno D., Hardwood M. et al. Neonatal chlamydial infections in Massachusetts, 1992-1993 //Am. J.Prev.Med. 1997. 13: 221-224.

18. Rigway G. Treatment of Chlamydia trachomatis Infections. //Abstracts of Proceeding of the 4th Meeting jf the European Society for Chlamydia research. August 2000. Helsinki, Finland. 28-32.

19. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial infections. In: Infectious diseases of the female genital tract. //Williams & Wilkins, Baltimore. -1995 87-102.

20. Smith J.R., Tailor-Robinson D. infection due to chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. //Bailliers Clin.Obstet.Gynecol. -1993 7 (1) :237-255.

21. Stamm W.E. Chlamydia trachomatis infections: progress and problems. //J.Infect.Dis. -1999 179 (2): 380-383 2222 22 191.

22. Toomy K.E., Barnes R.C. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. //Rev.Infect.Dis. -1990 170 (1): 242-246.

23. Wehben H.A., Rugeirio R.M., Skahem S., Lopes G. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. //J.Reprod.Med. -1998 43 (6): 509-514.

24. Wehben H.A., Fleischer J.M., et al. Erythromycin for chlamydiasis in pregnant women. Assess! adherence to a standart multiday, multidose course.

25. Zar H.J., Van Dyk A., et al. Chlamydia trachomatis lower respiratrory tract infection in infants. //Ann.Trop.Paediatr. -1999. 19 (1): 9-13.