Професор А.Л. Верткін, професор Л.А. Алексанян, професор О.Н.Ткачева
МГМСУ ім. Н.А. Семашко

Основні поняття

За останні десятиліття відзначається збільшення тривалості життя, що послужило причиною того, що сучасні жінки проводять одну третину життя в стані постменопаузи. В цей час на тлі вікових змін інволюційні процеси переважають в репродуктивній системі. Вони характеризуються спочатку припиненням дітородної функції, а потім і припиненням менструації. В основі цього лежитьрізке зниження синтезу статевих гормонів, які надають багатосторонню вплив на обмінні процеси і, відповідно, на функції різних органів і систем. Вплив статевих гормонів здійснюється за допомогою зв'язування зі специфічними рецепторами, які локалізуються, крім матки та молочних залоз, в клітинах мозку, серця, артерій, кісток, уретри, сечового міхура, піхви. На тлі дефіциту естрогенних гормонів в постменопаузі можуть виникати патологічні стани в різнихорганах і тканинах організму, в тому числі остеопороз - Системне метаболічних захворювань скелета, що характеризується зниженням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводять до значного збільшення крихкості кісток та їх переломів.

Естрогени грають важливу роль в модуляції процесів резорбції кісток. Зниження маси кістки спостерігається тоді, коли резорбція перевершує процеси утворення кістки і розвивається дисбаланс такзваних процесів ремоделювання кісткової тканини, що спостерігається в постменструальний період. Фізіологічний процес втрати кісткової тканини, що становить від 05% до 1% щорічно, починає грати важливу роль у віці близько 50 років. Середнє зменшення маси кістки приблизно на 3-5% щорічно може тривати близько 10-20 років у жінок в постменопаузальному періоді [4]. Втрата кісткової тканини в менопаузі супроводжується, в першу чергу, ураженнямкісток з переважанням губчастого речовини (тіла хребців, дистальні відділи кісток передпліччя та ін.)

Дефіцит естрогенів відбивається на активності 1a-гідроксилази, що призводить до зниження синтезу кальцитріолу і зменшенню всмоктування кальцію в кишечнику. Цей процес розвивається поступово протягом 5-10 років і супроводжується зниженням маси кісткової тканини, в середньому на 5% на рік.

Естрогени чинять прямий і опосередкований вплив на скелет. ВЗокрема, найбільш важливий гормон цієї групи - естрадіол - підтримує функцію скелетних кісток, впливаючи безпосередньо на рецептори естрогенів в кістках, а також опосередковано, сприяючи утворенню високоактивних речовин, таких як цитокініни (фактор некрозу пухлини, інтерлейкіни), простагландини та кальцитонін, що беруть участь в ремоделюванні кісткової тканини, стимулюють резорбцію кістки остеокластами[4].

Особливо небезпечна втратакісткової маси в шийці стегна і хребті. При переломах шийки стегна приблизно половина постраждалих не тільки стають непрацездатними, а й не в змозі обходитися без сторонньої допомоги. 15-20% випадків закінчується смертю хворого через емболії легеневих артерій, що приєднується інфекції (пневмонія, пієлоцистити).

Результати епідеміологічних досліджень, проведених в Інституті ревматології РАМН, свідчать про те, що в Москвічастота остеопоротичних переломів кісток периферичного скелета у жінок старше 50 років склала 299%, а хребта (за даними рентгеноморфометрії) - 118%[7]. Остеопорозу більш схильні витончені, невеликого зросту жінки з тендітною статурою і світлою шкірою, особливо з числа жительок країн Північної Європи та Азії. Нерідко має значення пізніше менархе (старше 16 років), періоди аменореї і /або олігоменореї, ановуляціонние цикли, відсутність пологів в анамнезі або їх частотаскладає більше 5 тривала лактація (понад 6 місяців), передчасна менопауза (особливо, хірургічні кастрації), вказівки на переломи у матері і /або родичів по прямій лінії, погане харчування в дитинстві. До числа додаткових чинників ризику належать тривале застосування стероїдних гормонів (в тому числі великими дозами мазей), тиреотоксикоз і гіперпаратиреоїдизм. Важливе значення має стиль життя та особливості харчування, непереносимість молочних продуктів, надмірне споживанням'яса, куріння, зловживання алкоголем і кофеїном та ін

Клінічна картина і діагностика

Клінічні симптоми постменопаузального остеопорозу з'являються через 10-15 років після менопаузи у вигляді болю в кістках, особливо часто в кістках поперекового або грудного відділів хребта, повільного зменшення росту з відповідними змінами постави (горб вдови), прогресуючогообмеження рухової активності хребта і втрати маси тіла. Хворі нерідко протягом тривалого часу лікуються без достатнього ефекту з приводу «радикуліту», помилково діагностованої мієломної хвороби, метастазів злоякісної пухлини, множинних травм хребта і ін

Переломи є пізніми та найбільш яскравими проявами остеопорозу. Нерідко переломи бувають спонтанними або виникають при падінні з висоти зростання. Найбільш часто відзначаються переломи променевої кістки, хребців. При переломах хребців біль пов'язана з їх компресією і зазвичай виникає гостро. Якщо компресійної перелом хребців не супроводжується здавленням нервових корінців або спинного мозку, то біль починає зменшуватися протягом першого тижня і найчастіше повністю зникає протягом 3 місяців. Однак у деяких пацієнтів розвивається хронічна біль.

При огляді пацієнток слід звертатиувагу на зміну постави, деформацію грудної клітки, зниження росту, порушення ходи, складки на бічній поверхні грудної клітки.

Існують різні методики оцінки щільності кісткової тканини в скелеті, кістках кінцівок, в губчатому і кортикальному шарах кістки. До них відносяться рентгенографічних абсорбціометрія, моно-і біенергетіческая рентгенографічних абсорбціометрія (денситометрія), хребетна і периферична кількісна комп'ютерна томографія(QCT /pQCT), кількісне ультразвукове дослідження (QUS).

Звичайне рентгенографічне дослідження кісток для діагностики початкових форм остеопорозу не інформативно, так як втрата менше 25-30% кісткової маси на рентгенограмах не видно. У клініці найбільш широке поширення набула біенергетіческая рентгенографічних абсорбціометрія або денситометрія, Яка використовується для вимірювання мінеральної щільностікісток осьового скелета (поперекові хребці, проксимальний відділ стегнової кістки) і периферичних ділянок і є практично єдиним методом неінвазивної оцінки ризику кісткової травми при остеопорозі. Денситометрія дозволяє визначити вже 2-3-процентні втрати кісткової маси, контролювати ефективність терапії і прогноз розвитку хвороби. Денситометрія кісток показана жінкам з дефіцитом естрогенів в перименопаузі та постменопаузі, для того щоб на більш ранньому етапі поставитидіагноз зниження кісткової маси або спрогнозувати ризик її зниження і головне - вирішити питання про терапію.

Кількісне ультразвукове дослідження у зв'язку з відсутністю опромінення і низькою вартістю також використовується при обстеженні жінок в постменопаузі. Об'єктом дослідження служить п'яткова кістка, тому що на тлі дефіциту естрогенів первинно у жінок уражаються трабекулярної кістки.

Вдіагностиці остеопорозу широко використовуються біохімічні маркери, Одні з яких дозволяють встановити патогенетичні механізми виникнення остеопорозу, інші - відображають процеси формування і резорбції кісткової тканини і метаболічні зрушення в ній. До першої групи маркерів відносяться різні гормони (естрогени, паратиреоїдного і тиреоїдні гормони, кальцитонін і т.д.), концентрація кальцію, фосфору і магнію в крові і в ранковій сечі. Кодругої групи належать кісткова ЩФ, остеокальцин, неколлагенових кальцій, пропептиду проколагену 1 типу (відображають стан формування кістки), продукти деградації колагену 1 типу - вільні амінокислоти і пептиди. Використання сучасних біохімічних маркерів кісткового ремоделювання дозволяє оцінити стан метаболізму в кістковій тканині, встановити швидкість обмінних процесів, що відбуваються в ній, і, отже, темпи втрати кісткової маси, що тягнуть за собою розвиток остеопорозу, атакож підібрати адекватне лікування та оцінити його ефективність[7].

Лікування остеопорозу

Терапія остеопорозу передбачає наступні завдання: уповільнення або припинення втрати маси кістки, поліпшення якості кістки і підвищення її міцності, нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання, запобігання переломів кісток, поліпшення стану пацієнта, розширення його руховоїактивності, максимальне відновлення працездатності при клінічно вираженому остеопорозі.

Основний метод лікування - патогенетичний, Спрямований на нормалізацію процесів кісткового ремоделювання. Крім того, необхідно симптоматичне лікування - застосування дієти, збалансованої за солям кальцію, фосфору, білків, прийом препаратів кальцію; дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура; при вираженомуостеопорозі - ортопедичне лікування, знеболюючі засоби і м'язові релаксанти.

Сучасні критерії ефективності лікування остеопорозу припускають оцінку мінеральної щільності кісткової тканини за даними кісткової денситометрії, біохімічних маркерів метаболізму кісткової тканини, а також динаміки клінічних проявів.

У зв'язку з тим, що патогенез постменопаузального остеопорозу досить складний і неоднозначний, лікування даного контингенту хворихставить завданням блокаду процесів резорбції кісткової тканини і одночасно активацію процесів формування кістки. Це досягається антірезорбтівной терапією з використанням гормонів (естрогени і прогестаген). Механізм дії цих препаратів полягає в збільшенні ремоделювання кістки до нормальних величин, зокрема, за рахунок зниження активності остеокластів, збільшенні освіти кальцитоніну, модуляції активності ПТГ, посиленні всмоктування кальцію в кишечнику. Зниження резорбції кісток припризначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) показано як для трабекулярних, так і, в меншій мірі, для кортикальних костей.

У більш молодих пацієнток (в пременопаузі) переважно лікування відповідно до менструальним циклом (12 днів призначається прогестаген), в той час як у літніх, у яких відновлення менструальної кровотечі небажано, застосовується тривале лікування. За даними T.D. Spector, P.A. Harris et al. рано розпочате лікування (мінімум впротягом 5 років) може знизити ризик виникнення переломів п'яткової і променевої кістки на 50%, а переломів тіл хребців більш ніж на 70%[30]. Крім того, результатом ЗГТ є уповільнення дегенеративних змін в шкірі і статевих органах, зменшення проблем з сечовивідних шляхами і найважливіше - зниження на 50% ризику розвитку серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань[29].

Під впливом естрогенів, особливо вводяться в безперервному режимі, разом збезсумнівним позитивним впливом, спостерігається характерний для цих гормонів ефект - гіперплазія ендометрія, що може сприяти в ряді випадків розвитку пухлин ендометрію. Призначення жінкам із збереженою маткою монотерапії естрогенами в 5-10 раз викликає ризик розвитку ендометріозу і пухлин ендометрію[20]. Тому в цих ситуаціях рекомендовано одночасне призначення прогестагена. Більш того, деякі прогестаген надаютьанаболічний ефект на кістки. Вони сприяють утворенню IGF-II, необхідного для ремоделювання кісток і потенціюють IGF-II-індуковану проліферацію остеобластів шляхом збільшення кількості рецепторів і їх активності, а також зниження кількості IGF-пов'язаних протеїнів (GFBP-4). Саме це послужило підставою для введення до складу препаратів для ЗГТ додаткового компонента - прогестагенного, який викликає циклічну секреторну трансформацію проліферуючих ендометрію ізабезпечує його повне відторгнення. Прогестаген зазвичай входить до складу 10-12 таблеток другої частини календарних упаковок комбінованих антіклімактеріческіх препаратів. Лікування такими комбінованими препаратами попереджає розвиток гіперплазії ендометрія і, що відзначається багатьма фахівцями, знижує частоту розвитку раку ендометрію.

Найбільшого поширення набули таблетовані форми комбінованих препаратів, що містять естрогени і прогестагени,призначаються з другої половини кожного лікувального циклу (двофазні або трифазні препарати). Найбільш широко застосовуваним речовиною з цієї групи є естрадіол валерат. Застосування в поєднанні з ципротерону ацетатом (антагоністом андрогенів), поряд з профілактикою остеопорозу, сприяє усуненню ознак андрогенізації (збільшення активності сальних залоз, ріст волосся за чоловічим типом, випадання волосся на голові та ін.) Препарати,представляють собою пролонговану лікарську форму для парентерального введення, особливо показані тим жінкам, у яких серед інших симптомів переважають порушення з боку сечостатевої системи, інволюційні процеси в області статевих органів, дистрофічні ускладнення клімактеричного періоду. Діюча речовина тібілон має естрогенної, прогестагенной і слабкою андрогенної активністю. Комбінація естрогенів і прогестагенів використовується також у депонованої формі длящомісячних внутрішньом'язових ін'єкцій, місцево у вигляді піхвових таблеток і супозиторіїв або вагінальних кремів з аплікаторами.

Стратегія ЗГТ передбачає вибір найбільш низького, але обов'язково адекватного дозового режиму з урахуванням нагальної необхідності попередження проліферативного впливу на ендометрій і молочні залози шляхом неодмінного використання прогестинов в циклічному або безперервному режимі. Актуально призначення ЗГТ з профілактичною метою вперіменопаузе жінкам з високим ризиком розвитку остеопорозу або відразу після менопаузи (у перші роки). З метою профілактики остеопорозу призначення гормональних препаратів показано на період протягом 5-8 років постменопаузи. При проведенні ЗГТ не тільки припиняється втрата кісткової тканини, а й зростає мінеральна щільність кісткової тканини як в хребті, так і в шийці стегна.

Однак широке застосування ЗГТ обмежена поруч протипоказань, серед яких виділяютьнаступні: ниркова і печінкова недостатність, схильність до тромбоутворення і тромбофлебіту, наявність гіперпластичних процесів в матці, яєчниках і молочних залозах, маткові кровотечі, важкі форми цукрового діабету. В ході замісної терапії необхідний контроль артеріального тиску, онкоцітологіческое дослідження кожні 3 місяці, проведення 1 раз на рік УЗД малого таза та мамографії.

Також необхідно відзначити, що ефективність ЗГТ щодо зниження частоти переломівпередбачається головним чином на підставі когортних, а не проспективних контрольованих досліджень. Крім того, зниження ризику переломів досягається тільки після 6-7 років постійного прийому препаратів і швидко зникає після їх відміни. Не виключається, що зниження частоти переломів більшою мірою пов'язане із загальним поліпшенням стану здоров'я жінок, а не зі специфічним антіостеопорозним ефектом ЗГТ.

Альтернативою ЗГТ для лікування постменопаузального остеопорозує кальцитонін лосося (Міакальцик ®), Який пригнічує кісткову резорбцію і стимулює кісткоутворення, збільшує мінеральну щільність кісткової тканини (на 15-76% порівняно з вихідним рівнем), покращує її якість (архітектоніку) і як наслідок - знижує ризик переломів.

Кальцитонін - природний гормон, секретується парафоллікулярнимі С-клітинами щитовидної залози і регулює метаболізм кальцію в організмілюдини і тварин. У клінічній практиці використовуються тільки кальцитоніну ссавців, свинячий і людський, і кальцитоніну риб - лосося і вугра. В даний час переконливо доведено, що синтетичні кальцитоніну риб мають більш вираженим біологічним ефектом, ніж кальцитоніну ссавців, а синтетичний кальцитонін лосося - Міакальцик - в 20-40 разів активніше кальцитонина людини.

Міакальцик в данийчас вважається одним з найбільш поширених та ефективних препаратів для лікування захворювань кісткової тканини. Первинним фармакологічним його ефектом є взаємодія зі специфічними рецепторами на остеокластів, що призводить до зменшення їх активності, рухливості, зникнення складчастості мембрани клітин. Цим пояснюються основні біологічні ефекти Міакальцику - пригнічення резорбції кісткової тканини і зниження концентрації кальціюі фосфору сироватки крові. Слід зазначити, що Міакальцик не викликає пониження нормального рівня кальцію крові нижче фізіологічного рівня, сприяє мінералізації кістки. Кінцевим результатом виявляється збереження або навіть збільшення кісткової маси без негативного впливу на кортикальну кістку.

Аналіз 14 досліджень щодо застосування Міакальцику, проведених в лабораторії ВООЗ з остеопорозу, підтвердив зниження частоти переломів хребта - на 55%, шийкистегна і передпліччя - на 66%. Препарат не тільки здатний зупинити втрату кісткової маси, але також може знижувати ризик переломів як хребта, так і периферичного скелета, що є кінцевою метою лікування остеопорозу.

Відмінною особливістю Міакальцику є швидкий (на 3-5-й день лікування) і виражений аналгетичний ефект при болях в кістках і свіжих компресійних переломах тіл хребців. Анальгетическийефект пов'язаний з дією препарату на кістку, так як зменшення больового синдрому випереджає зміну біохімічних показників метаболізму кісткової тканини. Результати доклінічних досліджень свідчать про центральний механізм його анальгетического дії, що пояснюється блокадою викиду медіаторів та больових рецепторів, збільшенням освіти бета-ендорфінів і прямою дією на рецептори центральної нервової системи. Центральний аналгетичний ефект Міакальцику був підтверджений приреєстрації активності нейронів, що беруть участь в передачі больових сигналів у гризунів і ссавців.

Багатосторонній механізм дії робить Міакальцик препаратом вибору при лікуванні всіх видів остеопорозу, Що супроводжуються больовим синдромом, і дозволяє не тільки покращувати якість життя таких пацієнтів, але й раніше активізувати їх і почати реабілітаційні заходи. Треба зазначити, що за силою анальгетічеського діїМіакальцик перевершує всі відомі лікарські препарати, які використовуються для лікування остеопорозу. Аналгетичну властивості препарату є додатковим аргументом на користь його застосування при переломах у жінок з остеопорозом, так як зменшення болю полегшує мобілізацію хворих і може перешкоджати інвалідизації та погіршення якості життя.

Протягом багатьох років застосовувалася тільки парентеральная форма препарату у вигляді внутрішньом'язових та підшкірних ін'єкцій,що обмежувало його застосування. Це послужило стимулом до пошуку альтернативних шляхів введення, і в 1987 р. була створена інтраназально форма. Назальний аерозоль Міакальцику ® зручний для тривалого застосування, так як немає необхідності в медичному персоналі та обладнанні, застосовується 1 раз в день, доза строго фіксована, застосування не залежить від часу прийому їжі та інших ліків (у тому числі кальцію, вітаміну D), а також від положення тіла (сидячи, лежачи або стоячи), не робить негативноговпливу на шлунково-кишковий тракт, нирки.

Дослідження з вивчення активності інтраназально і ін'єкційної форм продемонстрували рівну вираженість біологічних ефектів (за умови збільшення дози назального аерозолю в 2-4 рази, так як біодоступність Міакальцику при интраназальном застосуванні менше, ніж розчину для ін'єкцій). Максимальна концентрація Міакальцику в плазмі після інтраназального введення досягається через більший проміжок часу, ніж припарентеральному застосуванні (через 31-39 і 16-25 хвилин відповідно), період напіввиведення становить приблизно 40 хвилин, зв'язування з білками плазми - 40%, екскреція Міакальцику і його метаболітів здійснюється нирками (95%). Міакальцик не взаємодіє з їжею або іншими препаратами. Оптимальні режими лікування кальцитоніну при остеопорозі - назальний аерозоль 200 МЕ в день, розчин для підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій по 100 МО через день. Тривалість лікування - 2-3 міс., Потімперерва 2-3 міс. Режими дозування Міакальцику при остеопорозі представлені в таблиці.

У роботі Т.В. Спіртуса[11]вивчалося аналгезуючу дію Міакальцику, як у ін'єкційної, так і інтраназально лікарської формах. На тлі ін'єкцій препарату у 9 з 11 пацієнтів біль зменшився на 7-й день, а у 3 - повністю пройшла на 14-й день. У групі пацієнтів, які отримували Міакальцик у вигляді спрею протягом 9 тижнів, знеболюючу діюпрепарату відзначено у всіх випадках. У дослідженні Л.Я. Рожинский[8]оцінювалося аналгезуючу дію інтраназального Міакальцику у пацієнтів з компресійними переломами тіл хребців, що виникли в межах 1 місяця при стероидном та постменопаузальному остеопорозі. При обох формах остеопорозу знеболювальну дію Міакальцику проявлялось на 3-7-й день лікування, досягало максимуму через 14-17 днів і зберігалося до кінця 8-тижневого курсу лікування і через 1-2 місяці після йогоприпинення.

Ефективність Міакальцику в лікуванні гострого болю у жінок з постменопаузальним остеопорозом була підтверджена і в чотирьох подвійних сліпих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях, в двох з яких препарат призначали інтраназально. У першому з них препарат застосовували інтраназально в дозі 200 МО /добу. протягом 4 тижнів у 18 хворих з переломами хребців[20]. Вже через 7 днів лікування кальцитоніну в порівнянні з плацебо привело до значногозниження вираженості болю (оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали) і потреби в анальгетиках (р <005). Через 7 днів індекс болю в основний і контрольної групах склав 18 і 30 відповідно, а через 28 днів - 05 і 25. У другому подвійному сліпому 4-тижневому дослідженні спрей Міакальцику або плацебо застосовували у 100 чоловіків і жінок, які нещодавно перенесли переломи хребців[21]. Через 1 тиждень лікування препарат у порівнянні з плацебо призвів до значного зниженнявираженості болю, яку оцінювали за візуальною аналоговою шкалою, і потреби в ацітомінофене; досягнутий ефект зберігався до кінця дослідження (р <005). У більшості хворих через 1 тиждень повністю відновлювалася рухливість. Протягом усього дослідження число хворих, прикутих до ліжка, у групі плацебо було значно більше, ніж у групі Міакальцику.

У двох інших подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях Міакальцик застосовували підшкірноабо внутрішньом'язово в дозі 100 МО /добу.[22,23]. У першому з них у 32 хворих, які нещодавно перенесли переломи хребців, лікування продовжували протягом 14 днів. Індекс болю, яку оцінювали за 5-бальною шкалою, знизився з 385 до 114 в групі кальцитоніну і з 394 до 200 в групі плацебо (р <0,05). Кроме того, Миакальцик в большей степени снижал потребность в применении ацитоминофена (на 46 и 31% соответственно; р<0,05). Индекс нарушения функциональной активности к концу исследования также в большей степени снизился в основной группе. Во втором исследовании у 56 женщин в постменопаузе, недавно перенесших переломы позвонков, внутримышечное введение Миакальцика или плацебо проводили в течение 14 дней. Лечение Миакальциком привело к значительному уменьшению боли (р<0,05) и потребления ацитоминофена. К концу исследования ежедневная потребность в ацитоминофене составила 0 г в основной группе и 2,0 г в контрольной. Более того, в группе кальцитонина больные могли садиться на 3–й день и стоять на 4–й день, в то время как больные группы плацебо оставались прикованными к постели на протяжении всего исследования.

P. Peichl et al.[25]Спостерігали 24 жінок з вираженим постменопаузальним остеопорозом і переломами принаймні двох хребців, які отримували Міакальцик у виглядіназального спрею в дозі 200 МО /добу. двомісячними курсами з двомісячними інтервалами і кальцій внутрішньо по 500 мг /сут. протягом 12 міс. Контрольну групу склали 18 жінок порівнянного віку, які отримували тільки кальцій і вітамін D. Терапія Миакальциком в порівнянні з контролем привела до значного зменшення болю (р <005) і потреби в нестероїдних протизапальних препаратах (на 50% порівняно з контролем). Хворі, які отримують Міакальцик, швидше відновлювализдатність сідати, вставати і ходити. В аналогічному дослідженні Abellan Perez M. et al.[13]у 88 жінок в постменопаузе також було виявлено значне зниження інтенсивності болю (р <0001) і потреби в анальгетиках (р <00001) у хворих, які отримували Міакальцик в порівнянні з контролем.

J. Ringe[28]в рандомізованому дослідженні у 40 жінок з постменопаузальним остеопорозом зіставив результати 12-місячної терапії Миакальциком (підшкірнощодня або через день) в поєднанні з кальцієм в дозі 1 г /сут. і тільки кальцієм в тій же дозі. При лікуванні кальцієм інтенсивність болю суттєво не змінилася. У той же час в групі хворих, які отримували міaкальцік, виявлено значне зниження інтенсивності болю (р <0005) і споживання анальгетиків (р <001). У невеликому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 28 постменопаузальних жінок з хронічним болем в спині, пов'язаної з компресійними переломами хребців,міaкальцік по анальгетической ефективності достовірно перевершував плацебо через 2 тижні після початку лікування[26].

Вітчизняні автори застосовували Міакальцик інтраназально по інтермітуючій схемою (курси по 2-3 місяця з перервами в 2-3 місяці) при постменопаузальному і сенільному остеопорозі[6,9,10,12,13]. Всі автори відзначають достовірне зменшення болю в кістках не тільки в період курсів лікування, але і в перерві між ними. А.В. Древаль і співавт.[6]виявили зменшення астеноневротичний синдрому та загальної слабкості на тлі лікування. Позитивний ефект Міакальцику при лікуванні переломів проксимального відділу стегнової кістки відзначають Е.І. Солод і співавт.[13].

Аналгетичний ефект Міакальцику у хворих остеопорозом не залежить від шляху його введення, що було підтверджено в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 204 чоловіків і жінок, які нещодавно перенесли переломи хребців, яким призначали препаратпідшкірно в дозі 50 МО /добу. підшкірно або інтраназально в дозі 200 МО /добу. на 30 днів[17]. В обох групах виявлено порівнянне зменшення болю і скутості в хребті. Проте в іншому дослідженні у 23 постменопаузальних жінок, які нещодавно перенесли переломи хребців, інтраназальне застосування Міакальцику мало переваги перед внутрішньом'язовим його введенням[22]. При використанні назального спрею спонтанна біль зменшувалася швидше і в більшій мірі. Більш того, в кінцідослідження індекс індукованої болю при використанні назального спрею кальцитоніну був нижче, ніж при внутрішньом'язовому його застосуванні.

Крім того, результати відкритих контрольованих досліджень показали, що. аналгетичний ефект Міакальцику зберігався протягом тривалого терміну (6-12 місяців).

Побічні дії Міакальцику зустрічаються в 10-20% випадків, але зазвичай помірно виражені і включаютьшлунково-кишкові симптоми (нудота, неприємний присмак у роті, блювота), швидко проходить почервоніння обличчя, висипання в місці ін'єкції. Виразність побічних ефектів залежить від дози: у багатьох випадках зменшення дози зменшує або усуває їх. Побічні дії при застосуванні інтраназально форми зустрічаються набагато рідше (3-5%) і вираженість їх значно менше. Багаторічне застосування Міакальцику при різних захворюваннях кісткової тканини дозволяє стверджувати, що. при застосуванні терапевтичних доз препарат позбавлений токсичності. У дослідженні Chesnut С., Silverman S. et al. (2000) було зазначено, що за переносимості Міакальцик істотно не відрізнявся від плацебо[16].

Найбільш наочно ефективність, переносимість та безпека Міакальцику була продемонстрована в 5-річному багатоцентровому (47 центрів в США і Великобританії) подвійному сліпому плацебо-контрольованому рандомізованому дослідженніPROOF (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures), метою якого було визначення ефективності Міакальцику ® назального аерозолю в запобіганні розвитку переломів при остеопорозі (відповідно до сучасних критеріїв лікування остеопорозу)[16]. У дослідження увійшли 1255 жінок в постменопаузальному періоді (середній вік 68 років) з встановленим остеопорозом і наявністю по крайней мере 1 перелому хребта. У лікуванні пацієнтівбув використаний Міакальцик ® назальний аерозоль (100 200 або 400 МО щодня) або плацебо у комбінації з кальцієм 1000 мг та вітаміном D 400 МО щодня.

В результаті дослідження було показано, що Міакальцик знижує ризик переломів хребта при остеопорозі на 36%, ризик множинних переломів хребта - на 45% в порівнянні з групою плацебо. Міакальцик запобігає втраті кісткової маси і збільшує мінеральну щільність кістки (МПК), найбільш чітко вПротягом першого року лікування. Показники МПК при лікуванні Миакальциком протягом усіх років дослідження перевищували показники МПК у групі плацебо.

Міакальцик інгібує кісткову резорбцію та покращує якість кістки - ключовий фактор зниження частоти переломів. Дослідження PROOF показало, що Міакальцик безпечний при тривалому застосуванні, по переносимості порівняємо з плацебо.

Таким чином, результати багатьох досліджень, у тому числі подвійнихсліпих і плацебо-контрольованих, показали, що Міакальцик дає швидкий і виражений аналгетичний ефект у хворих остеопорозом, що скаржаться на гостру або хронічну біль. Відкриті дослідження демонструють збереження анальгетичної дії Міакальцику при тривалому застосуванні та відсутність феномена звикання. Кальцитонін може бути використаний для лікування хворих з остеопоротичних переломів, так як він знижує ризик повторних переломів хребців і зменшує біль і дискомфорт. Прийого застосуванні знижується потреба в анальгетиків, що дозволяє уникнути поліпрагмазії і побічних ефектів останніх. За рахунок зменшення болю Міакальцик забезпечує більш ранню мобілізацію хворих з переломами, що може привести до поліпшення якості життя і зниження витрат на лікування. Назальний спрей Міакальцику добре переноситься і зручний в застосуванні, що дозволяє призначати його на тривалий термін.

Література:

1.Балан В.Е., Вихляева Е.М. Під редакцією Кулакова В.І., Вихляева Е.М. Менопаузальний синдром. Клініка, діагностика, профілактика і замісна гормональна терапія //М. 1996. - Стор 32 - 46.

2. Беневоленського Л.І. Міакальцик (кальцитонін лосося) для інтраназального введення в лікуванні та профілактиці остеопорозу //Росс. Ревматологія. - № 2 - 1999. - Стор 9-17.

3. Беневоленського Л.І. Загальні принципи профілактики та лікування остеопорозу //Consiliummedicum. - Том 2. - № 6. - 2000.

4. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз і активні метаболіти вітаміну D //Switzerland. -1996. - 140 с.

5. Дідів І.І., Марова Є.І., Рожінская Л.Я. Остеопороз: патогенез, діагностика, принципи профілактики та лікування. //Метод. посібник для лікарів. М. - 1999. - 62 с.

6. Древаль А.В., Марченкова Л.А. та ін Виборче дію комбінованої терапії Міакальциком і малими дозами альфакальцидолуна мінеральну щільність кістки різних сегментів скелета при важкому постменопаузальному остеопорозі /М. Остеопороз і остеопатії. -1998. - № 3. - Стор 39-41.

7. Михайлов О.Є., Беневоленського Л.І., Анікін С.Г. Частота переломів проксимального відділу стегнової кістки і дистального відділу передпліччя серед міського населення Росії. /М. - Остеопороз і остеопатії. - 1999. - № 3. - Стор 2-6.

8. Рожінская Л.Я. Клінічне застосування кальцитоніну. //Другий Російський симпозіум з остеопорозу. Єкатеринбург. Тези лекцій і доповідей. - 1997. - Стор 46-47.

9. Рожінская Л.Я., Марова Є.І., Міщенко Б.П. та ін Лікування тяжкої форми постменопаузального остеопорозу кальцитоніну: застосування інтраназального міакальціка в інтермітуючій режимі. //М. Остеопороз і остеопатії. - 1999. - № 3. - Стор 23-27.

10. Скрипникова І.А., Лепарскім Е.А., Оганов BC та ін Лікування постменопаузального остеопорозу Міакальциком - назальним аерозолем. //М. Остеопороз і остеопатії. - 2001. - № 1. -Стр. 16-19.

11. Спіртус Т.В. Аналгезуючу дію міакальціка. //Другий Російський симпозіум з остеопорозу. Єкатеринбург. Тези лекцій і доповідей. - 1997.

12. Торопцова Н.В., Дьомін Н.В., Беневоленського Л.І. Міакальцик - інтраназальний спрей: ефективність та переносимість при лікуванні постменопаузального остеопорозу. //М. Остеопороз і остеопатії. - 1999. - № 2. - Стор 13-15.

13. Abellan Perez M., Bayina Garcia et al. Estudio comparative multicentrico de la calcitonina sintelica de salmon, administrada por via nasal en el tratamiento de la osteoporosis postmenjpiusica establetida. An. Med. Int., 1995 12. 12-16

14. Bellantonio, S, Fortinsky, R, Prestwood, K. How well are community-living women treated for osteoporosis after hip fracture? J Am Geriatr Soc 2001; 49:1197.

15. Center, JR, Nguyen, TV, Schneider, D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353:878.

16. Chesnut С., Silverman S., Andriano К. et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of ostecporotic fractures study. PROOF study group. Am. J. Med., 2000 109 267-276.

17. Combe B., Cohen C., Aubin F. Equivalence of nasal spray and subcutaneous formulations of salmon calcitonin. Calcif. Tissue Int., 1997 61 10 - 15.

18. Cummings, SR, Palermo, L, Browner, W, et al. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry. Misleading changes and regression to the mean. JAMA 2000; 283:1318.

19. Eastell, R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1998; 338:736.

20. Feskanich, D, Willett, W, Colditz, G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. JAMA 2002; 288:2300.

21. Greendale, GA, Edelstein, S, Barrett-Connor, E. Endogenous sex steroids and bone mineral density in older women and men: the Rancho Bernado Study. J Bone Miner Res 1997; 12:1833.

22. Gennari C. Agnusdei D. Et al. Symptomatic treatment of osteoporosis: the pain model. Rev. Clin. Esp., 1991 188 (Suppl. 1), 60 - 62.

23. Lyritis G., Tsakalakos N., Magiasis B. et al. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind placebo-controlled clinical study. Calcif. Tissue Int., 1991 49 369-372.

24. Marshall, D, Johnell, O, Wedel, H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254.

25. Peichl P., Rinlelen В., Kumpan W., Broil H. Increase of axial and appendicular trabecular and cortical bone density in established osteoporosis with intermittent nasal salmon calcitonin therapy. Gynecol. Endocrinol., 1999 13 7-14.

26. Pontiroli A., Pajetta E., Scaglia L. et al. Analgesic effect of intranasal and intramuscular salmon calcitonin in post-menopausal osteoporosis: a double-blind, double-placebo study. Aging Clin. Exp. Res., 1994 6 459-463. rabbit. Experientia, 1975 31 332-333.

27. Reid, IR, Mason, B, Horne, A, et al. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentrations in normal older women: a randomized controlled trial. Am J Med 2002; 112:343.

28. Ringe J. Treatment of primary osteoporosis with calcium and salmon calcitonin. Dtsch. Med. Wochenschr., 1990 115 1176-1182.

29. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. Osteoporosis Int., 2002 13 858-867.

30. SpectorTD, Brennan P, Harris PA, Studd JWW, Silman AJ. Do current regimes of hormone replacement theraphy protect againist subsequent fractures? Osteoporos is Int 1992; 2: 219 - 224.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.