Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Диференціальний підхід до гормонального лікування міом матки з урахуванням визначення вмісту рецепторів до естрогенів і прогестерону | Акушерство, вагітність і пологи


Легеніс Н.Є., Корінь Н.А

Міома матки - найпоширеніша доброякісна пухлина, яка формується в м'язовому шарі матки (міометрії). Міома матки розвивається з гладком'язових тканини. Її прийнято вважати гормонозалежною гіперплазією міометрія. Найчастіше міома виникає в репродуктивному віці, коли відзначається висока гормональна активність яєчників, і часто регресує після встановлення менопаузи, коли швидко знижується рівень статевих гормонів.

З іншого боку, міома може виникнути як результат процесу патологічної регенерації міометрія, при пошкодженні міометрія механічно або запальними інфільтратами, або ж ділянками аденоміоза. Без сумніву, статеві гормони регулюють ріст міоми, особливо на етапах клінічно визначаються вузлів. Саме в цей час в них формується значна кількість екстрацелюлярного матриксу, що підвищує чутливість міоми до стероїдних гормонів.

ВОстаннім часом все більше уваги дослідників приділяється внутрішньотканинний паракрінним системам процесів клітинного росту і диференціювання, до яких відносяться фактори росту.

Спочатку з'явилися дані про те, що вміст рецепторів до прогестерону в тканині міоми вище в 3-4 рази, а до ест радіолу в 2 рази в порівнянні з інтактним міометрія[2]. Крім того, в міометрії в рівних кількостях експресіруються А і В типи рецепторів прогестерону. До того ж прогестеронзв'язується переважно з В типом, який в 40% спостерігається на поверхні міоматозних вузлів.

Підсумками останніх досліджень стало виявлення в різних відділах жіночого статевого тракту поліпептидних факторів росту. Стало відомо, що підтримка зростання міоми здійснюється аутокріннопаракріновой регуляцією різних факторів росту утеротропного дії естрогенів, а також здатністю міоми на ранніх етапах свого формування до придбання автономності за рахуноксамостійної секреції цих факторів[6].

Міоми матки відрізняються великою різноманітністю клінічного перебігу. Скарги хворих залежать від багатьох факторів: локалізації та розмірів пухлини, дегенеративних змін до міоматозних вузлах, тривалістю захворювання, наявністю супутньої гінекологічної патології. Консервативне лікування показано якщо розміри матки не перевищують 12 тижнів вагітності, відсутні порушення функції суміжних органів, немає порушенняменструальної функції, таких як мено-і метрорагії, при помірному прояві симптомів, інтрамуральні або субсерозні розташуванні вузлів, відсутності протипоказань до застосування препаратів, відсутності швидкого зростання вузлів. При визначенні тактики лікування хворих міомою матки велика увага приділяється віком хворий, стану репродуктивної системи, розташуванню та розміром пухлини, клінічних проявах захворювання і станом інших органів і систем, які забезпечують гомеостаз.Виходячи з клінічних спостережень можливо визначити, що зростання і регрес міоми естрогензалежні, тому основними принципами медикаментозного лікування міоми матки є зниження яєчникової секреції естрадіолу. Консервативна гормональна терапія спрямована на утримання росту пухлини і купірування симптомів захворювання.

На даний момент з усіх численних гормональних препаратів практичну цінність зберігають прогестагени, або "чисті"гестагени, антіпрогестіни, антігонадотропіни, агоністи гонадотропін-релізинг гормонів (а-ГнРГ). Одним з найбільш сучасних методів консервативного лікування міом матки є застосування агоністів гонадотропних-Релізінг гормонів. Було встановлено, що гіпоестрогенії ефект а-ГнРГ не є прямим, він діє через епідермальний фактор росту, який контролює клітинну проліферацію[8]. Швидкість змін розмірів матки під впливом терапії а-ГнРГ свідчить про те, що вцьому процесі крім атрофії і гіпоплазії міометрію велике значення може мати зміна маткового кровотоку[9]. Гіпоестрогенії, яка виникає при застосуванні а-ГнРГ призводить до вазоконстрикції та зменшенню судинних компонентів міометрію, зниження васкуляризації та розвитку гіпоплазії гладком'язових клітин. Разом з цим зміни числа міоцитів або наявності в них явищ некрозу і дегенерація не спостерігається. Все це веде до зменшення розмірів матки на 35-40%. Але необхідно пам'ятатипро побічну характер терапії а-ГнРГ при міомі матки. Після припинення терапії а-ГнРГ рівень естрадіолу в крові повертається до початкового значення, що супроводжується відновленням зростання міоми. Тому терапія а-ГнРГ може застосовуватися як альтернатива гістеректомії в переменопаузе, або як передопераційна підготовка. Застосування а-ГнРГ дозволяє знизити кровепотерю під час операції, є профілактикою передопераційного кровотечі, а також дає можливість відстрочки операції.

Для лікування більш молодих жінок (віком від 24 до 40 років) використовуються антіонадотропіни з антігестагенним, антиестрогенну, антиандрогенною ефектом. Також висока ефективність такої терапії відзначається при лікуванні хворих з незначним дифузним збільшенням матки та наявністю вузлів до двох сантиметрів у діаметрі. У цих хворих результатом проведеного курсу лікування, як правило, є нормалізація розмірів матки і луна структури міометрія.
У хворих зклінічно вираженою міомою матки і розмірами вузлів п'ять сантиметрів і більше, після курсу терапії визначається лише стабілізація розмірів міоматозної матки і вузлів. Після закінчення курсу терапії зазвичай зростання вузлів відновлюється. Таким чином, для найбільш високого терапевтичного ефекту при використанні антігонадотропінов в лікуванні міоми матки необхідна максимально рання діагностика цього захворювання і підтримуюча терапія комбінованими оральними контрацептивами впродовждев'яти років (без перерви) після закінчення курсу а-ГнРГ. Поряд з комбінованими оральними контрацептивами можливе використання внутрішньоматкових гормональних систем останнього покоління, яке особливо актуально при комбінації міоми з гіперпластичними процесами ендометрію, які супроводжуються мено-і метрорагії.

З комбінованих оральних контрацептивів перевагу віддають призначенням однофазних нізкодозірованих препаратів, а враховуючи властивістьтестостерону, як і естрогенів збільшувати в тканині міометрія експресію окремих факторів зростання, її необхідно підтримувати тривалий час[11]. Препаратом вибору повинен бути контрацептив з антиандрогенною ефектом (Діане35). Комбіновані оральні контрацептиви повинні призначатися на тривалий час (п'ять років без перерви). При виконанні цієї умови за рахунок тривало підтримуваного штучного гормонального фону можлива стабілізація процесу, а в деякихвипадках тимчасове зворотний розвиток.

Актуальність роботи. Аналізуючи дані досліджень останніх років, виникає необхідність переглянути традиційні часто призначаються "чисті" гестагени, так як прогестерон, можливо, значно посилює мітотичну активність міоцитів, що підтверджується прискоренням зростання міоми в лютеїнову фазу менструального циклу. Також прогестерон має стимулюючий вплив на ряд факторів зростання, деякі з них (наприклад простий факторзростання фібробластів (ПФРФ)), можливо, контролюються виключно прогестероном. ПФРФ контролює проліферацію клітин строми матки, синтез екстрацелюлярного матриксу. Таким чином, ефект прогестерону також моделюється чинниками зростання і, можливо, його роль набагато значніше, ніж вважалося раніше в деяких дослідженнях.[10]Стверджується, що фактори росту проявляють найвищу проліферативну активність у присутності прогестерону. Крім того, призначення а-ГнРГ медроксіпрогестеронацетат не призводить до зменшення розмірів міоматозного вузла, як це спостерігалося під час прийому лише агоністів а-ГнРГ. Таким чином, застосування чистих гестагенів суперечливо, особливо андрогенних прогестагенов, тому що має місце додаткове андрогенне дію на фактори росту.

Мета і завдання роботи. Головною метою цієї роботи було доказ необхідності визначення вмісту естрогенів і прогестерону в міоматозної матці з метою диференційного підходу до гормонального лікування хворих міомою матки.

Матеріал і методики. У цій роботі було проведене дослідження вмісту рецепторів естрогенів і прогестерону в зразках ендометрія, які були взяті в різні фази менструального циклу, а також після терапії депонованими прогестинами (Депо-Провера 500 і внутрішньоматкова система Мірена).

Досліджували 23 жінки з міомою матки та супутньої гіперплазією ендометрію, яка була виявлена при проведенні гістологічного дослідження зіскрібків ендометрію. Паралельно в гістологічному матеріалі досліджували вміст рецепторів до естрогену і прогестерону. Зміст рецепторів прогестерону і естрогенів визначалося імуногістохімічним методом.
Жінки з підвищеною кількістю рецепторів до прогестерону в ендометрії (18 чоловік) були розділені на дві групи в залежності від віку. Перша група - жінки 38-42 років, друга група - 42-48 років. Жінкам першої групи запропонували використання внутрішньоматкової системи "Мірена", але скористалися пропозицією лише 5 жінок. Жінкам другої групи запропонували використання Депо-Провера500 але через побічної дії після першої ін'єкції троє відмовилися від подальшого використання.

Отримані результати та їх аналіз. Після тривалого спостереження (2 роки) у жінок першої групи з системою "Мірена" спостерігалося значне зменшення розмірів матки від 3 до 4см., При ультразвуковому скануванні товщина ендометрію не перевищувала 4-5 мм. У жінок цієї ж групи без системи "Мірена" спостерігалося прогресування росту фіброми. У жінок другої групи після третьої ін'єкції Депо-Провера 500 спостерігалося становлення менопаузи з регресом пухлини.
Ця робота показала доцільне дослідження вмісту рецепторів прогестерону і естрогенів для більш диференційованого підходу до гормонального лікування міом матки. Наші дані дозволяють припустити, що прогестерон викликає зниження концентрації етрогенових рецепторів як в міометрії, так і в ендометрії. Зростання міоми знаходиться під впливом обох стероїдних гормонів. Естрогени є стимуляторами росту за рахунок прямого проліферативного дії і за рахунок підвищення синтезу прогестеронових рецепторів. Припустимо тривалий призначення депонованих вісокодозірованих прогестагенов в пременопаузальном періоді з метою наближення становлення менопаузи.

Висновки. За результатами цього дослідження можна зробити висновки, що:

  1. прогестерон як і естрогени впливає на зростання фіброміоми
  2. лікування фіброміоми повинно починатися якомога раніше.
  3. для поддержівющей терапії другого етапу краще переважно призначати комбіновані оральні контрацептиви з антиандрогенними компонентами.
  4. призначення "чистих" гестагенів є ефективним лікуванням, але якщо проводилося визначення рецепторів прогестерону та естрогенів. Можливо також призначення гестагенів у вигляді внутрішньоматкових систем (Мірена), або високодозованих депонованих препаратів з метою прискорення становлення менопаузи.
  5. дуже важливо починаючи з 25 - річного віку, в обсяг планового огляду додатково включати ультразвукове сканування з метою ранньої діагностики міоматозних вузлів і ділянок аденоміозу, так як з моменту початку зростання вузлів до прояву перших симптомів захворювання проходить всреднем 6-8 років.

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru



...


2 (0,79519)