Н.А. Щукіна, С.Н Буянова, О.К. Федорович, І.А.Аполіхін, Л.А. Колесникова, Е.О. Пєскова Московський обласний НДІ акушерства і гінекології
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології, Москва
Кубанська державна медична академія, Краснодар
Жіноча консультація № 6 Краснодар

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) у жінок єскладну і недостатньо вивчену проблему, пов'язану з серйозними медичними, соціальними та економічними втратами у всьому світі[7]. У Росії пацієнтки з запальними захворюваннями складають 60-65% серед амбулаторних і до 30% - серед стаціонарних гінекологічних хворих[4].

Результатом запальних захворювань є не тільки безплідність , Ектопічна вагітність, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування, алеі повна втрата репродуктивної функції.

Незважаючи на всі досягнення клінічної фармакології і оперативної гінекології, лікування запальних захворювань органів малого таза залишається однією з найактуальніших проблем сучасної медицини.

Сучасні підходи до консервативного лікування гінекологічних захворювань неможливо уявити без антибактеріальної терапії. У той же час проблемараціональної антибіотикотерапії гінекологічних хворих представляє серйозні труднощі і залишається одним із найскладніших питань практичної гінекології. Це пов'язано із змінним спектром збудників інфекційних захворювань (наявністю змішаної аеробної, анаеробної і атипової мікрофлори), а також збільшенням і розповсюдженням резистентності мікроорганізмів (зокрема, продуцірущіх b-лактамазу), що викликають гінекологічні інфекції.

Якщо проблемаантибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії в умовах акушерсько-гінекологічного стаціонару досить добре висвітлена у вітчизняній і зарубіжній літературі[1,2,3,5,6], То питання раціональної антибіотикотерапії в умовах поліклініки ще чекають свого вирішення. Тому метою нашого дослідження була оцінка ефективності та безпеки амоксиклавом ® 2х у амбулаторних гінекологічних хворих.

Матеріал і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилися 50 хворих у віці старше 18 років з запальними захворюваннями органів малого тазу: гострим, підгострим або хронічним сальпінгоофоритом в стадії загострення.

Усі хворі звернулися в поліклініку зі скаргами на болі внизу живота, зміна загального стану (поява слабкості, нездужання, дизуричні розладів), наявність патологічних виділень із статевих шляхів.

Відбір пацієнток із запаленнямвнутрішніх статевих органів для амбулаторного лікування являє собою значні труднощі, пов'язані насамперед з оцінкою стадії (тяжкості) запалення.

Тому критеріями виключення, В першу чергу, стало наявність у пацієнток запальних захворювань, що вимагають госпіталізації (гнійних запальних захворювань, захворювань, що розвилися на тлі носіння ВМК, після пологів, абортів, а також після будь-якихвнутрішньоматкових втручань; післяопераційних інфекційних ускладнень, а також патології, яка потребує проведення диференціального діагнозу з гострими хірургічними захворюваннями). Критеріями виключення з'явилися також наявність важкої екстрагенітальної патології і підвищеної чутливості до компонентів препарату.

Результати дослідження та їх обговорення

У дослідження було включено 50 жінок із запальнимизахворюваннями органів малого таза.

Середній вік хворих склав 281 ± 71 років.

У обстежуваної групі переважали пацієнтки із загостренням хронічного запалення придатків матки - 32 (64%) випадку. У 18 пацієнток захворювання придатків матки виникло вперше: у 8 (16%) пацієнток спостерігався гострий сальпінгоофорит, у 10 (20%) - підгострий.

Відомо, що в гінекології превалює висхідний шлях інфекції, тому більш ніж уполовини наших пацієнток - 27 (54%) був супутній ендометрит.

Всі пацієнтки обстежуваної групи мали регулярні статеві контакти. Велика кількість (в середньому 4) статевих партнерів мали 12 (24%) хворих. Велика кількість статевих партнерів і незахищені статеві контакти стали однією з основних передумов розвитку запальних захворювань органів малого таза.

В анамнезі у 32 (64%) жінок були запальні захворювання органівмалого таза. Антибактеріальну терапію в анамнезі отримувало більшість хворих - 40 (80%).

Тривалість цього захворювання до звернення до лікаря в середньому склала 37 ± 18 днів. Слід зазначити, що у більшості - 36 (72%) хворих з ЗЗОМТ - була субфебрильна температура, у решти пацієнток при наявності клінічних та лабораторних достовірних ознак ЗЗОМТ підвищення температури тіла не відзначалося. Середнє значення температури тіла до початку терапіїсклало 372 ± 04.

Основним клінічним симптомом у переважної більшості - 48 (960%) пацієнток був больовий. При піхвовому дослідженні у хворих з запальними захворюваннями придатків матки найбільш часто визначалися наступні симптоми:

- Болючість при русі за шийку матки - у 42 (84%) пацієнток;

- «Пастозність» або наявність пальпируемое освітипридатків матки невеликих розмірів з нечіткими контурами - у 26 (52%);

- Болючість або чутливість придатків матки при дослідженні - у 46 (920%).

Патологічні виділення з піхви були у 38 (76%) хворих.

Аналіз результатів клінічного аналізу крові у хворих з запальними захворюваннями придатків матки показав, що інформативність даного дослідження невисока: лейкоцитоз спостерігався у 16 (32%) хворих і лише у 4 (8%) хворих спостерігався зсув лейкоцитарної формули «вліво».

Середня кількість лейкоцитів у периферичній крові до початку терапії склало 84 ± 27 х10 9. л. Середня кількість паличкоядерних форм лейкоцитів до початку терапії склало 55 ± 34%.

Показником, що зберіг свою інформативність, стала швидкість осідання еритроцитів. У 42 (84%) пацієнток з ЗЗОМТ вона була підвищена,середнє значення до початку терапії склали 158 ± 65 мм /ч.

Таким чином, клінічна картина у всіх обстежених пацієнток відповідала I стадії запальних захворювань органів малого таза. Виразність симптомів до початку терапії склала 30 ± 057 бала (при цьому 1 - розцінювалося як відсутність симптомів ЗЗОМТ, 2 - як слабка вираженість симптомів ЗЗОМТ, 3 - помірна вираженість симптомів ЗЗОМТ, 4 - виражені симптоми ЗЗОМТ).

Мікробіологічне дослідження (посів з цервікального каналу) перед початком терапії було проведено 35 (70%) жінок. Результати посівів були позитивними в 22 (629%) випадках. У 7 (318%) хворих виділена полімікробна флора, у 15 (682%) - монофлора.

В даний час вважається доведеною роль мікроорганізмів, що передаються статевим шляхом (хламідії, гарднерели, вірус герпесу простого), в ініціації неускладненій, як правило, амбулаторної гінекологічної інфекції.Для визначення необхідності терапії та вибору її оптимального режиму необхідна, в першу чергу, адекватність діагностики (ПЛР).

Обстеження на атипову флору методом ПЛР проведено нами в 35 (70%) випадків. Позитивний результат дослідження методом ПЛР на атипову флору визначався у 26 (743%) пацієнток. Найчастіше виявлялася змішана інфекція (наприклад, Хламідіоз В поєднанні з уреаплазмозом, мікоплазмозом).

Мивважаємо, що для правильного вибору антибактеріального препарату необхідно знати не тільки дані анамнезу та результати обстеження конкретної хворої, але і вміти інтерпретувати і застосовувати існуючі уявлення про ймовірне патогенні мікроорганізми, що принципово відрізняє антибактеріальну терапію від фармакотерапії інших видів захворювань.

В даний час, незважаючи на істотний прорив у мікробіологічної діагностики, початковий вибірантибактеріальної терапії, проте, практично залишається емпіричним, оскільки гострі запальні захворювання вимагають якомога більш раннього етіологічного лікування, тобто антибактеріальної терапії.

Багатьма дослідниками доведено[1–6], Що етіологія запальних захворювань внутрішніх статевих органів характеризується змішаною флорою. Антибактеріальна терапія є базовим лікувальним заходом, спрямованим на купірування гострих проявівзапалення і придушення мікробного збудника. Її доцільно починати якомога раніше після маніфестації захворювання - після взяття посівів для бактеріологічного дослідження.

Природно, що вибір антибактеріальних препаратів для лікування ЗЗОМТ повинен бути орієнтований на ймовірних збудників інфекції, її природу і тяжкість. Повинен також враховуватися характер резистентності мікроорганізмів до антибактеріальнихпрепаратів.

У своїй практиці ми дотримуємося таких принципів вибору препарату для антибактеріальної терапії в поліклінічних умовах:

1. Вплив на основні патогени: препарат повинен володіти широким спектром антибактеріальної активності.

2. Необхідна терапія середніми разовими і добовими дозами з дотриманням кратності введення, тривалість терапії повинна складати не менше 7-10 діб.

3. Доцільно застосування препаратів в пероральної формі.

4. Для ефективного лікування та виключення повторної контамінації необхідно виключення статевого життя (або суворе використання способів бар'єрної контрацепції) на період лікування, а також обов'язкове лікування партнера. Виходячи зі знань клінічної фармакології та спектру мікробних збудників, для лікування хворих із запальними захворюваннями придатків матки як стаціонарно, так і в амбулаторних умовах уОстанніми роками ми широко використовуємо фіксовані комбінації амінопеніцилінів з інгібіторами b-лактамаз, зокрема, амоксицилін /клавуланат (препарат Амоксиклав ® 2х ).

Амоксиклав - комбінація амоксициліну (антибіотика групи амінопеніцилінів з широким спектром антибактеріальної активності) і клавуланової кислоти (необоротного інгібітора b-лактамаз).

Є якпарентеральная (ампули по 06 і 12 г), так і пероральна (таблетки по 0625 і 1 г) лікарські форми даного препарату.

Амоксиклав активний проти більшості грампозитивних (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. bovis, Enterococci spp ), грамнегативних (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp., H. influenzae ) і анаеробних (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,Bacteroides spp., Clostridium spp., A. israelii ) Мікроорганізмів.

Перевага даного препарату полягає в його високій активності відносно аеробних і анаеробних бактерій, у тому числі продукуючих b-лактамази. У той же час, в порівнянні з багатьма іншими препаратами, цей препарат ефективний відносно ентерококів - мікроорганізмів, які грають важливу роль у розвитку запальних гінекологічних захворювань.

Ми застосовувалиАмоксиклав ® 2х (1000 мг), що містить 875 мг амоксициліну у формі тригідрату та 125 мг клавуланової кислоти у формі калієвої солі.

Препарат відрізняється зручністю застосування для пацієнтки (таблетки, прийом 2 рази на день).

Після забору матеріалу для мікробіологічних досліджень починали терапію амоксиклавом ® 2х 1000 мг х 2 рази в день. per os (Під час їжі) протягом 7-10 днів.

У випадках наявностіпозитивних результатів дослідження на атипову флору в анамнезі або перед початком антибіотикотерапії, а також якщо до початку 4 діб монотерапії амоксиклавом ® 2х не було вираженого клінічного поліпшення, до терапії додавали Рокситроміцин Лек в дозі 300 мг перорально в 2 прийоми (за 15 хвилин до їди) протягом 10 днів.

Рокситроміцин Лек в комплексі з терапією амоксиклавом ® 2х був призначений в 28 (56%) випадках.

Роль трансмісивних інфекцій врозвитку запальних захворювань органів малого таза спірна і не до кінця вивчена. Останні нерідко виділяються в асоціативної флорі укупі з іншими патогенами, і об'єктивно судити про їх справжньої ролі складно. І якщо C. trachomatis в даний час вважають безумовним патогеном, то ставлення до мікоплазмам, які виділяються в асоціації з іншими, набагато більш вірулентними мікроорганізмами, неоднозначно - від визнання їх безперечними збудниками запального процесудо ставлення до них, як до паразитуючим мікроорганізмам[2,3,6].

Результати лікування та їх обговорення

Середня тривалість терапії амоксиклавом ® 2х склала 98 ± 18 днів, середня тривалість терапії рокситромицином Лек склала 88 ± 18 днів.

В результаті проведеного лікування симптоми ЗЗОМТ (вираженість яких до початку терапії склала в середньому 30 ± 057 бала) після закінчення терапії купірувався. Виразність їх після лікування склала в середньому 116 ± 04 бала.

Температура тіла нормалізувалася у всіх пацієнток.

Нормалізувалися показники крові: середня кількість лейкоцитів після закінчення терапії склало 62 ± 15 х10 9. л.

Аналогічні позитивні зміни зазнали і інші досліджувані показники. Середня кількість паличкоядерних форм нейтрофілів після закінчення терапії склало 33 ± 18%. Середнє значення ШОЕ після закінчення терапії склало 86 ± 31 мм /год. Середнє число днів гіпертермії після початку терапії амоксиклавом ® 2х склало 30 ± 23 дня. Середнє число днів до клінічного лікування склало 73 ± 28 дня.

Всім пацієнткам проводилося ультразвукове дослідження до і після закінчення лікування. За даними ультразвукового дослідження результати лікування розподілилися наступним чином: лікування у 35 (70%) та покращення у 15 (300%) пацієнток.

Клінічні результати по закінченні антибіотикотерапії амоксиклавом 2х ± рокситромицином Лек розподілилися наступним чином: лікування у 40 (800%), поліпшення у 10 (20%).

Після закінчення антибіотикотерапії мікробіологічне дослідження було проведено 18 (36%) пацієнткам. В однієї пацієнтки виділено епідермальний стафілокок. Дослідження методом ПЛР було проведено 20 (40%) пацієнткам. В одному випадку виділено. G.vaginalis. Отримані дані свідчать про високу активність даних антибактеріальних препаратів у амбулаторних пацієнток зі ВЗМОТ.

Побічні ефекти на тлі антибіотикотерапії зустрілися в 8 (16%) випадків, з них колонізація грибами роду Candida в 6 (12%) випадків, діарея - у 2 (4%) випадках. Необхідно відзначити, що 40 (800%) пацієнток отримували терапію антибіотиками в анамнезі і мікробіоценоз піхви у більшості жінок був спочатку порушений.

Всі побічні ефекти мали легку або помірну ступінь клінічного прояву і не зажадали відміни терапії.

Ретроспективно аналізуючи отримані дані, ми вважаємо, що антибактеріальну терапію у хворих з хронічними запальними захворюваннями в ряді випадків доцільно доповнювати антимікотичним препаратами, а по закінченні лікування деяким хворим необхідно проводити корекцію біоценозу лікувальними дозами пробіотиків.

Таким чином, при ретельному відборі пацієнток з ЗЗОМТ, а також при адекватно-широкому спектрі антибактеріальної активності застосовуваного антибіотика можливо амбулаторне лікування пацієнток під клінічним, лабораторним і ультразвуковим контролем.

Амоксиклав ® по спектру антибактеріальної дії є одним з найбільш адекватних препаратів для лікування інфекцій (у тому числі і амбулаторних) в гінекологічній практиці. Перевагою амоксиклавом ® 2х є можливість прийому 2 рази на добу.

Література:

1. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Антибактеріальна терапія в гінекології. //Фарматека, 2002 № 2[65], Стор 68 - 72.

2. Краснопольський В.І., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнійна гінекологія (практичне керівництво). - М.: «МЕДпресс», -2001. -282 С.

3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Інфекції в акушерстві та гінекології //Практичний посібник з діагностики та антимікробної терапії, М., 2003 вид-во «Боргес», 55с.

4. Савельєва Г.М., Антонова Л.В. Гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів жінок. - М.: Медицина, 1987 160 с.

5. Яковлєв С.В., Яковлєв В.П. Короткий довідник по антимікробної хіміотерапії, М., 2002 вид-во «Центр з біотехнології, медицині та фармації», 127 с.

6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39 (4): 285-96.

7. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. //J. Obstet. Gynecol. 1995 Nov; 86 (5) :764-9

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.