Професор А.Л. Тихомиров, С.І. Сарсанія, Е.В. Ночевкін
МГМСУ ім. Н.А. Семашко

Епідеміологія

В даний час в усьому світі відзначається висока поширеність залізодефіцитної анемії (ЗДА). За даними ВООЗ - 600 млн. чоловік страждає ЗДА. Найбільш часто анемія зустрічається у жінок дітородного віку, вагітних та дітей різних вікових груп. В Європі та в Росії у 10-12% жінок дітородного віку розвивається ЗДА.

Також залізодефіцитна анемія єнайпоширенішим анемічним синдромом (він становить 80% всіх анемій), що характеризується порушенням утворення гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза в сироватці крові та кістковому мозку і розвитком трофічних порушень в органах і тканинах.

Поряд з істинною ЗДА існує прихований дефіцит заліза, який в Європі і Росії становить 30%, а в деяких регіонах (Північ, Пн. Кавказ, Східна Сибір) - 50-60%.

Прихований дефіцит заліза(Предстадій ЗДА, латентна анемія, «анемія без анемії») характеризується зниженням заліза в запасах і сироватці крові при нормальному рівні гемоглобіну; підвищенням залізозв'язувальної здатності сироватки (РСЛ); відсутністю гемосидерину в макрофагах кісткового мозку; наявністю тканинних проявів.

Обмін заліза

Залізо - життєво важливий для людини елемент, входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, грає першорядну роль убагатьох біохімічних реакціях. Перебуваючи в комплексі з порфіринів і будучи включеним в структуру відповідного білка, залізо не тільки забезпечує зв'язування і вивільнення кисню, але й бере участь в цілому ряді життєво важливих окислювально-відновних процесів. У нормі процеси обміну заліза в організмі суворо регулюються, тому їх порушення супроводжуються або його дефіцитом, або надлишком.

Основним джерелом заліза для людини є харчовіпродукти тваринного походження (м'ясо, свиняча печінка, нирки, серце, жовток), які містять залізо в найбільш легко засвоювання формі (у складі гема).

Кількість заліза в їжі при повноцінному і різноманітному харчуванні становить 10-15 мг /сут., З яких тільки 10-15% засвоюється організмом.

Обмін заліза в організмі включає наступні процеси:

• Всмоктування в кишечнику

Залізо абсорбується переважно в дванадцятипалій і проксимальних відділах тонкої кишки. У кишечнику дорослої людини з їжі всмоктується приблизно 1-2 мг заліза в добу. Механізми всмоктування різні для двох типів всмоктування заліза, присутнього в їжі: негемового і гемового. Легше абсорбується залізо у складі гема, ніж поза ним. Абсорбція негемового заліза визначається дієтою і особливостями шлунково-кишкової секреції. Абсорбціюзаліза гальмують: таніни, що містяться в чаї, карбонати, оксалати, фосфати, етилендіамінтетраоцтової кислота, яка використовується як консервант, антацидні препарати, тетрациклін.

Акорбіновая, лимонна, янтарна, яблучна кислоти, фруктоза, цистеїн, сорбіт, нікотинамід посилюють всмоктування заліза. Гемовие форми заліза мало схильні до впливу харчових і секреторних факторів. Більш легка всмоктуваність гемового заліза є причиною кращої утилізації заліза зпродуктів тваринного походження в порівнянні з рослинними. Ступінь абсорбції заліза залежить як від його кількості в споживаної їжі, так і від біодоступності.

• Транспорт до тканин (Трансферин)

Обмін заліза між тканинними депо здійснюється специфічним переносником - плазматичним білком трансферином, який представляє собою Jз-глобулін, який синтезується в печінці. У нормі концентраціятрансферину в плазмі становить 250 мг /дл, що дозволяє плазмі пов'язувати 250-400 мг заліза на 100? мл плазми. Це так звана загальна железосвязивающая здатність сироватки (ОЖСС). В нормі трансферин насичений залізом на 20-45%.

• Утилізація тканинами (Міоглобін, гем, негемового ферменти)

Чим вище насичення трансферину залізом, тим вище утилізація заліза тканинами.

•Депонування (Феритин, гемосидерин)

У молекулі феритину залізо локалізується усередині протеїнової оболонки (апоферитин), яка може поглинати Fe 2 +. і окисляти його до Fe 3 +.. Синтез апоферитин стимулюється залізом. У нормі концентрація феритину в сироватці тісно корелює з його запасами в депо, при цьому концентрація феритину, рівна 1? Мкг /л, відповідає 10 мкг заліза в депо.Рівень сироваткового феритину залежить не тільки від кількості заліза в тканинах депо, а й від швидкості вивільнення феритину з тканин. Гемосидерин являє собою деградовану форму феритину, в якій молекула втрачає частину протеїнової оболонки і денатурируется. Велика частина депонованого заліза знаходиться у вигляді феритину, проте у міру збільшення кількості заліза збільшується і його частина, яка існує у вигляді гемосидерину.

• Екскреція і втрати

Фізіологічні втрати заліза з сечею, потом, калом, шкірою, волоссям, нігтями, що не залежать від статі, становлять 1-2 мг /добу; у менструюють жінок - 2-3? Мг /сут.

Потреба в залозі: добова потреба в залізі у жінок становить 15-17 мг; у жінок з рясними menses добова потреба в залозі зростає до 25-3 мг; в період вагітності, пологів,лактації добова потреба зростає до 35 мг. При втратах крові з виведенням з організму більше 2 мг заліза в добу розвивається дефіцит заліза.

Етіологія ЗДА

• Хронічні постгеморрагические ЗДА

1. Маткові кровотечі (менорагії різного генезу, гіперполіменорея, порушення гемостазу, аборти, пологи, Міома матки , Аденоміоз, внутрішньоматковіконтрацептиви, злоякісні пухлини).

2. Кровотечі з ШКТ (при виявленні хронічної крововтрати проводиться ретельне обстеження травного тракту «згори донизу» з виключенням захворювань ротової порожнини, стравоходу, шлунка, кишечника, глистова інвазії анкілостома).

3. Донорство (у 40% жінок призводить до прихованого дефіциту заліза, а іноді - головним чином у жінок-донорів з багаторічним стажем (понад 10 років) - провокує розвитокЗДА. При здачі 500 мл крові втрачається 250 мг заліза (5-6% всього заліза організму). Потреба в залозі у жінок-донорів становить 4-5 мг на добу.

4. Інші крововтрати (носові, ниркові, ятрогенні, штучно викликані при психічних захворюваннях).

5. Крововиливи в замкнуті простору (легеневий гемосидероз, гломіческіе пухлини, особливо при виразці, Ендометріоз ).

•ЗДА, пов'язана з підвищеною потребою в залізі (Вагітність, лактація, період статевого дозрівання та інтенсивного росту, запальні захворювання, інтенсивні заняття спортом, лікування ціанокобаламіном у хворих з В 12. -Дефіцитною анемією).

• ЗДА, пов'язана з порушенням надходження заліза - Аліментарна (нутритивная) ЗДА; порушення всмоктування (ентерити, резекціякишечника та ін.)

• ЗДА, пов'язана з порушенням транспорту заліза (Вроджена атрансферрінемія, наявність антитіл до трансферрина, зниження трансферину за рахунок загального дефіциту білка).

У дуже рідкісних випадках причиною анемії є порушення утворення гемоглобіну внаслідок недостатнього використання заліза (порушення взаємообміну заліза між протоплазми і ядром).

Клініка ЗДА

Клінічна картина ЗДА складається із загальних симптомів анемії, обумовлених гемічної гіпоксії, і ознак тканинного дефіциту заліза (сідеропеніческая синдром).

Общеанеміческій синдром: слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення, головні болі (частіше у вечірній час), задишка при фізичному навантаженні, відчуття серцебиття, синкопальні стани,особливо в задушливих приміщеннях, миготіння «мушок» перед очима при невисокому рівні артеріального тиску, часто спостерігається помірне підвищення температури, нерідко сонливість вдень і погане засинання вночі, дратівливість, знервованість, плаксивість, зниження пам'яті та уваги. Внаслідок поганого кровопостачання шкіри хворі підвищена чутливість до холоду. Іноді відзначається тяжкість в епігастральній ділянці, погіршення апетиту, диспепсичні симптоми, нудота, метеоризм.

Виразність скарг залежить від адаптації до анемії. Літні люди переносять анемію важче, ніж молоді. Кращої адаптації сприяє повільний темп анемізації.

Сідеропеніческая синдром

Залізо входить до складу багатьох ферментів (цитохроми, пероксидази, сукцинатдегідрогеназа та ін.) Дефіцит цих ферментів, що виникає при ЗДА, сприяє розвитку численних симптомів.

1. Зміна шкіри та її придатків (сухість, лущення, легке утворення тріщин, воскова блідість). Волосся тьмяне, ламке, «січеться», рано сивіють, посилено випадають. У 20-25% хворих відзначаються зміни нігтів: витончення, ламкість, поперечна смугастість, іноді ложкоподібні увігнутість (койлоніхія) - як ознака важкого тривалого дефіциту заліза.

2. Зміни слизових оболонок (глосит з атрофією сосочків, тріщини в кутах рота, Ангулярний стоматит,підвищена схильність до парадонтозу і карієсу).

3. ШКТ (атрофічний гастрит, Атрофія Слизової стравоходу, дисфагія).

4. М'язова система (внаслідок ослаблення сфінктерів з'являються імперативні позиви на сечовипускання, неможливість утримувати сечу при сміху, кашлі, іноді нічне нетримання сечі у дівчаток).

5. Пристрасть до незвичайних запахів (бензин, гас, газетний папір, мазут, ацетон, лаки,гуталін, нафталін, запах сирої землі, гуми).

6. Збочення смаку. Найбільш часто у дітей та підлітків. Виражається в нездоланною бажанні є що-небудь малоїстівна: крейда, зубний порошок, вугілля, глину, пісок, лід (ногофагія), крохмаль (амілофагія), сире тісто, фарш, крупу, насіння. Нерідко з'являється прагнення до гострої, солоної, кислої їжі.

7. Сідеропеніческая міокардіодистрофія, схильність до тахікардії , Гіпотонії.

8. Порушення в імунній системі (знижується рівень лізоциму, В-лізину, комплементу, деяких імуноглобулінів, зниження рівня Т-і В-лімфоцитів, що сприяє високій інфекційної захворюваності при ЗДА).

9. Функціональна недостатність печінки (при тривалому і важкому перебігу анемії. На тлі гіпоксії виникає гіпоальбумінемія, гіпопротромбінемія, гіпоглікемія).

10. Зміни з боку статевої системи (порушенняменструального циклу, причому зустрічаються як менорагії, так і олігоменорея).

Лабораторна діагностика ЗДА

Три етапи збіднення організму залізом (по Гейнріха).

1. Прелатентний дефіцит заліза:

а) відсутня анемія - гемоглобіновой фонд заліза збережений;

б) сідеропеніческая синдром не виявляється, нормальнийтканинної фонд заліза;

в) рівень сироваткового заліза в нормі (збережений транспортний фонд);

г) знижені запаси заліза, але це не супроводжується зменшенням кількості заліза, призначеного для еритропоезу (зниження феритину сироватки).

2. Латентний дефіцит заліза:

а) збереження гемоглобінового фонду заліза;

б) появаклінічних ознак сідеропеніческого синдрому;

в) зниження рівня сироваткового заліза (гіпоферремія);

г) підвищення ОЖСС, що відбиває рівень в крові трансферину.

д) еритроцити крові: мікроцітарние і гіпохромних.

3. Залізодефіцитна анемія - Виникає при зниженні гемоглобінового фонду заліза:

а) переважне зниження нееритроцитів, а гемоглобіну. Можливі випадки ЗДА з нормальним рівнем еритроцитів. Колірний показник (ЦП) завжди знижений. Гематокрит використовують для судження про вираженості анемії, при якій, як правило, відзначається його зниження;

б) еритроцити: гіпохромних, анулоцітоз, схильність до микроцитоз, Анізія-і пойкилоцитоз;

в) осмотична стійкість еритроцитів нормальна або трохи підвищена;

г) рівень ретикулоцитів частішенормальний. Невелике підвищення - при значній крововтраті, а також при лікуванні препаратами заліза;

д) нерідко тенденція до лейкопенії, кількість тромбоцитів частіше нормально, при більш вираженою крововтраті можливий тромбоцитоз.

Ступінь тяжкості анемії (по А.А. Мітереву)

- Легка: гемоглобін - 120-90 г /л.

- Середньої тяжкості: гемоглобін - 90-70 г /л

- Важка: гемоглобін - менше 70 г

ЗДА у вагітних

Спостерігається у 40% вагітних і становить 90% всіх анемій у вагітних.

Розвивається в основному за рахунок збільшення потреби в Fe, особливо при повторних вагітностях (інтервал менше 3 років), багатоплідді, гестозах.

Таким чином, непоправна втрата заліза при кожній вагітності ~ 700 мг. Збідненнядепо на 50%.

Потреба в Fe під час вагітності:

I триместр - 2 мг /добу.

II триместр - 2-3 мг /добу.

III триместр - 3-5 мг /добу.

Особливо зростає потреба в Fe з 16-20 тижнів вагітності, коли починається костномозговое кровотворення плода і збільшується маса крові в материнському організмі. Якщо до вагітності був прихований дефіцит Fe, то до 20 тижня вагітності- Дійсна ЗДА.

Найчастіше при наявності: захворювань шлунково-кишкового тракту, хронічної інфекції (ревматизм, Холецистит , Пієлонефрит Тощо), тривалих багаторічних лактацій. ЗДА розвивається переважно в зимово-весняний час.

Під час вагітності 300-500 мг Fe використовується для вироблення додаткового Hb, 25-50 мг - на побудову плаценти, 250-300 мг - мобілізується на потреби плода, близько 50 мг - відкладається вміометрії, 100-150 мг втрачається під час пологів, 250-300 мг - під час лактації за 6 міс. Припинення менструації не компенсує цих втрат.

У II половині вагітності може визначатися помірна відносна анемія через збільшення обсягу плазми на 40%. Від щирої анемії відрізняється відсутністю морфологічних змін еритроцитів.

ЗДА впливає на перебіг вагітності, пологів, розвиток плода:

Гестози в 15 рази частіше, передчасне переривання вагітності 15-42%, багатоводдя, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод - у кожен 3-їй вагітність слабкість родових сил 15%, підвищення крововтрати в пологах 10%, післяпологові септичні ускладнення 12%, гипогалактия 39 %.

Плід: внутрішньоутробна гіпоксія, гіпотрофія , Анемія.

У дітей: пригнічення еритропоезу, до року життя - гіпохромна анемія.

За рекомендацією ВООЗ всі вагітні протягом II і III триместрів вагітності і в перші 6 місяців лактації повинні приймати препарати заліза.

При відсутності дефіциту заліза до вагітності в II і III триместрі - 30-50 мг лікарського заліза, якщо ж до вагітності був дефіцит заліза - 100-120 мг Fe на добу.

Парентеральний шлях введення заліза для більшості вагітних неприйнятний (підвищення Нb короткочасне, утилізаціянезначна). Небезпека: викидень, мертвонародження, гемолітична хвороба новонароджених.

Менорагія у розвитку ЗДА

Гіперполіменорея - menses більше 5 днів, при циклі менше 26 днів, наявність згустків більше доби. При нормальних менструаціях втрачається 30-40 мл крові (15-20 мг Fe). Критична зона - втрата 40-60 мл, більше 60 мл - дефіцит Fe.

При відсутності явної гінекологічної патології, якпричини менорагії, необхідна тривала терапія препаратами заліза.

Доцільно вибирати препарати з високим вмістом заліза, що дозволяють здійснювати одно-або дворазовий прийом на добу. Після нормалізації рівня Hb - підтримуюча терапія.

Перерви в лікуванні не повинні бути тривалими, тому що триваючі менорагії швидко виснажують запас Fe з ризиком розвитку рецидиву ЗДА.

Проблема ЗДА завжди гостро стояла передакушерами-гінекологами. Враховуючи той факт, що. міома матки, ендометріоз є найбільш поширеними гінекологічними захворюваннями з тенденцією до омолодження, а відсоток анемізації вагітних зростає, питання про адекватне, сучасному лікуванні ЗДА стає все більш актуальним.

У Центрі діагностики та лікування міоми матки на базі ЦКБ МПС ми вивчали ефективність, переносимість, комплайенс препарату Ферретаб (Ланнахер, Австрія) у пацієнтів із ЗДА і латентним дефіцитом заліза.

Нами обстежено 20 хворих у віці 17-55 років, які були розділені на чотири групи. Перші три групи включали хворих із ЗДА різного ступеня тяжкості, четверту групу склали пацієнти з прихованим дефіцитом заліза.

1 група (n = 5) ЗДА легкого ступеня - Hb 120-91 г /л.

Вік хворих - від 17 до 42 років. Етіологічні фактори розвитку ЗДА у цій групі: міома матки в поєднанні з хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу, аденоміозом і зовнішнім ендометріозом - 2; гіперпластичний процес ендометрію, поліп цервікального каналу - 2; маткова вагітність 7-8 тижнів -1.

При дослідженні анамнестичних даних у 3 хворих раніше спостерігалася ЗДА. Основними скаргами були: слабкість,підвищена стомлюваність, блідість і сухість шкірних покривів, рясні зі згустками менструації.

Рідше зазначалося зміна структури волосся, головний біль, тахікардія, гіпотонія, перекручення смаку, пристрасть до незвичайних запахів. Тривалість ЗДА на момент обстеження - від декількох місяців до декількох років.

При обстеженні виявлено: середній рівень гемоглобіну 1023 ± 164 г /л; колірного показника - 076 ± 002; еритроцитів - 374 ± 003 х10 12. /Л; гематокриту - 311 ± 112%, а також зниження заліза сироватки, феритину, підвищення ОЖСС, микроцитоз, Анізія-пойкилоцитоз.

2 група (n = 5). ЗДА середнього ступеня тяжкості (Hb? 90-70 г /л).

Вік хворих від 21 до 50 років. Етіологічний фактор розвитку ЗДА: міома матки + менометрорагій з наступним роздільним лікувально-діагностичним вишкрібанням слизових цервікального каналуі порожнини матки - 3; гіперпластичний процес ендометрію? -? 1; вагітність 11-12 тижнів в поєднанні з фолієвою дефіцитом - 1; аліментарний фактор у поєднанні з вагітністю 14-15 тижнів - 1. У обох вагітних - загроза викидня. Тривалість ЗДА - від декількох місяців до декількох років.

Основні скарги цієї групи: слабкість, дуже швидка стомлюваність, зниження уваги і пам'яті, задишка при звичній фізичному навантаженні, зниження артеріального тиску і миготіння «мушок» передочима, випадання волосся, ламкість нігтів, блідість шкірних покривів. Рясні зі згустками більше 2 днів менструації. Часто - зміна смаку, металевий присмак у роті, головний біль, порушення сну.

При обстеженні виявлено: середній рівень гемоглобіну 813 ± 153 г /л; колірного показника 066 ± 002; еритроцитів 343 ± 002 х10 12. /Л; гематокриту 276 ± 002%. Зниження заліза сироватки, феритину, підвищення ОЖСС, микроцитоз, анізо - і пойкилоцитоз.

3 група (n = 5). ЗДА тяжкого ступеня (Hb менше 70? Г /л).

Вік хворих - від 32 до 55 років. ЗДА у цій групі була поліетіологічним захворюванням. Поряд з поширеними гінекологічними захворюваннями, гіперпластичними процесами, менометрорагій виявлені інтенсивні заняття спортом, донорство протягом 8 років, прихильність до вегетаріанського харчування, хронічні запальнізахворювання органів малого тазу, суглобів, нирок, ротоглотки, маткова вагітність 5-6 тижнів. Тривалість ЗДА на момент дослідження - від кількох тижнів до кількох років. Відзначено високу вираженість общеанеміческого і сідеропеніческого синдромів.

Середній рівень гемоглобіну 654 ± 10 г /л; колірного показника 056 ± 002; еритроцитів 22 ± 004 х10 12. /Л; гематокриту 236 ± 002%, низький рівень заліза сироватки, феритину, підвищення ОЖСС,виражений Анізія-і пойкилоцитоз.

4 група (n = 5). Латентний дефіцит заліза.

Вік хворих - від 20 до 32 років. У 2 пацієнток ЗДА в анамнезі.

Міома матки, аденоміоз, вагітність малих термінів в поєднанні з порушенням харчування - основні причини розвитку латентного дефіциту заліза. Основні скарги на слабкість, стомлюваність, незначні зміни трофіки нігтів.

При обстеженні виявлено: середній рівень гемоглобіну 122 ± 10 г /л; рівень колірного показника, еритроцитів, гематокриту в межах середніх величин норми. Відзначено підвищення латентної залізозв'язувальної здатності сироватки, а також зниження рівня феритину.

Оцінка ефективності препарату Ферретаб

Усім хворим призначали Ферретаб, що містить заліза фумарат 154 мг, що відповідає 50 мг іона Fe + +, і фолієву кислоту 05 мг.

Хворі другої та третьої груп, а також вагітні перших трьох груп брали Ферретаб по 1 капсулі 2 разів на день за 40 хвилин до їжі для купірування анемії.

Хворим першої групи для купірування анемії призначали Ферретаб по 1 капсулі 1 раз на день за 40 хвилин до їди.

Клінічне поліпшення стану в цих групах відзначалося до кінця першого тижня прийому препарату.

Також у всіх групах визначали рівні гемоглобіну, еритроцитів, колірного показника, заліза сироватки, ОЖСС, феритину. Перша оцінка результатів здійснювалася на 25-30-й день прийому препарату.

Таким чином терапія, спрямована на купірування анемії, в першій і другій групі займала від 25 до 42 днів, у третій від 15 до 2 місяців.

Терапія насичення (відновлення запасів заліза в організмі) хворим перших трьох груп здійснювалася прийомом Ферретаб по 1 капсулі 1 раз на добу. Контроль здійснювали оцінкою рівня феритину.

Тривалість даного етапу була індивідуальна і склала від 2 до 4 тижнів.

Підтримуюча терапія також призначалася в кожному випадку індивідуально, враховуючи прогноз основного гінекологічного захворювання і наявність вагітності у хворих. Як правило, вона полягала в прийомі 1 капсули Ферретаб на добу до їди. Терапія проводилася:

а) протягом 5-7 днів після закінчення менструації, коли menses більше 7 днів, наявність згустків більше доби, при менструальному циклі менше 26 днів.

б) протягом 2 та 3 триместрів вагітності і 6 місяців лактації.

Відновлення запасів заліза в 4 групі здійснювалося призначенням Ферретаб по 1 капсулі 1 раз на добу до їди. Середній рівень гемоглобіну на 25 день лікування склав 134 ± 10 г /л. Максимальна тривалість терапії складала 4 тижні під контролем ОЖСС, заліза сироватки, підрахунку рівня латентного дефіциту заліза, рівня феритину.

Далі призначали підтримуючу терапію за описаною вище схемою.

Таким чином, склад і структура препарату Ферретаб (мікрогранули усередині капсули) забезпечують його пролонговану дію, що дозволяє застосовувати препарат 1-2 рази на день. Істотним вимогою до препаратів заліза для прийому всередину є зручність їх застосування і хороша переносимість, що дозволяє забезпечити високий рівень прихильності хворого призначеного лікування. Всі ці вимоги були дотримані при лікуванні Ферретаб. Ні в одному випадку нами не було зафіксовано непереносимості даного препарату, що забезпечує високий комплаєнс до проведеної терапії, особливо у вагітних.

Ферретаб не робить несприятливого впливу на слизову шлунка, тому що складається з мікрогранул, що вивільняються в тонкому кишечнику. Сіль заліза - фумарат - найбільш фізіологічна (всмоктування, засвоюваність, переносимість) з усіх солей заліза, що застосовуються в складі лікарських препаратів заліза. Зміст фолієвої кислоти значно скорочує неонатальну смертність, ризик розвитку кровотечі, викидня під час вагітності, стимулює еритропоез, збільшуючи всмоктування і утилізацію заліза. Прийом фолієвої кислоти знижує ризик вад внутрішньоутробного розвитку плода, зокрема, дефекту нервової трубки, ущелин піднебіння та верхньої губи, вроджених вад серця, сечового тракту, кінцівок, а також гіпотрофії плода, післяпологової депресії у матері.

Література:

1. Аркадьева Г.В. Діагностика та лікування ЖДА.-М., 1999.

2. Харрісон Г.Р. В кн.: Внутрішні хвороби. Том 7. - М.: Медицина, 1996 с. 572-587.

3. Мішуков В.І. і співавтори. Нові лікарські препарати. Випуск 2. - М., 2002 с.3-6.

4. Дворецький Л.І. ЗДА. - М.: «Ньюдіамід-АТ», 1998.

5. Шехтман М.М. В кн.: Екстрагенітальна патологія і вагітність. -Медицина, 1987 с.143-155.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.