Академік РАМН, професор В.Н. Сєров
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Сучасне соціально-економічне становище в нашій країні привело до істотного зниження народжуваності та високого рівня смертності населення. У 2002 році народжуваність у порівнянні з 2001 р. дещо підвищилася - з 91% до 98%. Однак загальна смертність також збільшилася, внаслідок чого зберігся негативний баланс народонаселення. Сформоване положення змушує звертати особливу увагу на збереження репродуктивного здоров'я населення країни, поліпшення соціальноїта медичної допомоги вагітним та дітям.
Пріоритетність материнства і дитинства в нашій країні декларується, принаймні, останні 30 років. Слід нагадати: народжуваність в Росії знижувалася всі роки Радянської влади, і становище не є результатом лише останніх років, це давня і складна проблема. Проблема народонаселення в Росії стала особливо гострою після розпаду країни та відділення азіатських республік, в яких народжуваність була відносновисокою.
Акушери-гінекологи докладають серйозні зусилля для вирішення назрілих проблем. Розуміючи згубну роль наслідків абортів для здоров'я жінок і морального рівня товариств, була розроблена і активно виконувалася республіканська програма з планування сім'ї. У країні були створені і функціонують більше 400 центрів, завданням яких є профілактика абортів і пропаганда здорового способу життя. Паралельно зрозширенням використання сучасних засобів число абортів зменшилася на 30-35%. Однак аборт залишається найчастішим методом регулювання народжуваності в країні (в 2002 р. було 1 млн. 782 тис. абортів). Росія продовжує займати перше місце серед країн Європи за кількістю абортів, тільки Румунія випереджає нас.
Другим найбільш істотним фактором, негативно впливає на репродуктивну систему, є інфекції, що передаються статевим шляхом .
Відсутність, у достатній мірі, знань з цієї проблеми в суспільстві, майже повна непоінформованість молоді створюють сприятливий грунт для поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом. У суспільстві не припиняються суперечки про необхідність статевого виховання школярів та молоді. Багато громадські діячі відстоюють особливі моральні підвалини нашого суспільства, які можуть постраждати від обговорення проблеми статевого виховання. Однак страхітливечисло абортів, в першу чергу в молодіжному середовищі, зростання сифілісу в 50 разів серед молодих людей, вкрай низька інформованість з питань попередження небажаної вагітності, захисту від інфекцій, що передаються статевим шляхом, свідчать про необхідність розробки і виконання програми з підвищення спеціальних знань з проблем сексуальної поведінки, безпечного сексу, попередження фізичних і моральних наслідків вседозволеності і бездумності.
Завдання школи - не стільки у вихованні (цим повинна займатися сім'я), скільки в спрямованої інформації. Багато людей, заперечують проти сексуальної освіти, залишають молодь на становищі людини, що навчається на своїх помилках, які вкрай негативно позначаються не тільки на конкретну людину, а й на всьому суспільстві.
Положення вагітних обтяжене загальним моральним і матеріальним станом суспільства. На кожну вагітність,закінчується родами, 15 перериваються абортом. Часті аборти ведуть згодом до мимовільного переривання вагітності. Щорічно мимовільно переривається близько 17000 вагітностей, 5-6% пологів відбуваються достроково. Народжується близько 11000 недоношених дітей, здоров'я яких залежить від надання медичної допомоги в перші дні і місяці життя. Глибоконедоношені дитина потребує дорогої медичної допомоги. Відомо, що длявиходжування таких новонароджених, крім найвищої кваліфікації медичного персоналу, потрібні дуже великі матеріальні ресурси, застосування найсучасніших методів і технологій. Досить сказати, що операції на серці, пересадка органів, лікування ракових хвороб та ін за своєю вартістю поступаються витратам на виходжування і лікування глибоконедоношені дитини. Крім того, ніколи немає впевненості в тому, що в майбутньому дитина буде здоровий. Разом з тим здоров'я новонародженого можназберегти, звертаючи особливу увагу на профілактичні заходи під час вагітності.
У суспільстві поширена думка, що багато вагітних хворі, здорових дітей практично не народжується, а нормальних пологів дуже мало. Слід зазначити, що подібну точку зору підтримують і деякі акушери-гінекологи, пояснюючи можливі ускладнення вагітності та пологів нездоров'ям вагітних.
Засоби масової інформації активно обговорюють низькународжуваність, високу смертність, надаючи відомим фактам політичну забарвленість.
Легко можна зрозуміти тривогу вагітних і родичів. Жінки втрачають віру в лікарів, прагнуть піти з-під лікарського спостереження, починають шукати навколомедичних допомогу і звертаються до так званих народних цілителів, що пропагують пологи у воді, домашні пологи та ін
До речі, тільки в Москві підготовкою до розродження, крім державних установ,займаються близько 50 груп, в які входять педагоги, психологи, але найчастіше ці групи обходяться без акушерів-гінекологів.
Відсутність або недостатня медичне спостереження під час вагітності призводять до необгрунтованих ускладнень. У той же час вагітність - не захворювання, і, можливо, не слід наполягати на медичному спостереженні, втручанні в фізіологічний процес. Проте наукове і практичне акушерство в останні 35-40 років у розвинених країнахдосягло відмінних результатів. Материнська і малюкова смертність стали мінімальними. У країнах, що розвиваються, при недостатній медичної допомоги, материнська і дитяча захворюваність і смертність в десятки разів вище розвинених країн. Якщо в Європі середній рівень материнської смертності 25-26 на 100 тис. живонароджених, на Африканському континенті - 600. У Росії материнська смертність 33-34 на 100 тис. живонароджених (0033%). В останні роки і материнська, і дитяча смертністьзменшуються, незважаючи на кризовий стан суспільства. У першу чергу це заслуга лікарів і середніх медичних працівників, які працюють у важких умовах.
Нові науково обгрунтовані технології з профілактики ускладнень вагітності дозволяють домогтися непоганих результатів.
Однією з головних задач охорони здоров'я є розробка і вдосконалення методів контролю, діагностики та профілактики порушень і вад розвитку, Реалізації права дитини народитися здоровою і бути здоровим
Профілактика порушення розвитку плоду, вроджених вад розвитку є актуальним завданням охорони здоров'я і основним фактором зниження захворюваності, інвалідизації та смертності. Внутрішньоутробне порушення розвитку плоду - часто зустрічається патологія, обумовлена, як внутрішньоутробна гіпотрофія плода.
Вродженіпороки розвитку (ВВР) є причиною великої кількості ембріональних і плодових смертей, що виводить їх на одне з перших місць по захворюваності та смертності.
Відповідно до даних ВООЗ щорічно з вродженими вадами серця народжується 4-6% дітей. У 50% випадків це летальні або важкі пороки розвитку, які в подальшому призводять до погіршення якості життя. Найбільш частими вродженимивадами розвитку є пороки органів кровообігу, нервової системи і множинні вади, які діагностуються перинатально ультразвуковим методом.
У Росії щорічно народжується понад 50 тис. дітей з вадами розвитку, а число хворих ВПР досягає 15? Млн. чол. Внутрішньоутробна гіпотрофія плода часто стає причиною психосоматичної та інтелектуальної затримки розвитку дитини в наступні роки життя.
Витрати на лікування та догляд задітьми з внутрішньоутробним порушенням розвитку та ВПР не виправдовуються чинності тяжкості наслідків для здоров'я і життєздатності ураженої дитини. Доцільна профілактика вад розвитку.
На сучасному етапі розвитку медицини створені умови попередження ВПР плода, тому що діагностика вад, несумісних з життям або ведуть до інвалідності з дитинства, дозволяє перервати вагітність і не допустити народження тяжко хворої дитини. Сучасні технології дозволяютьв подальшому забезпечити народження здорового потомства.
Система виявлення вад розвитку плода заснована на використанні ультразвукової діагностики, біохімічному масовому обстеженні вагітних, а при необхідності застосування генетичних методів обстеження.
При виконанні всіх стандартів обстеження вагітних можна попередити до 90% генних і хромосомних аномалій розвитку плоду.
Затримка розвитку плода,фето-плацентарна недостатність можуть бути пов'язані з ускладненнями вагітності - гестозом, пієлонефритом, внутрішньоутробної інфекцією, анемією, незбалансованим харчуванням і ін Отже, необхідна система попередження ВПР плода, а також медикаментозна профілактика і терапія можливої затримки розвитку плода.
Пренатальна діагностика необхідна для кожної вагітної. Ультразвукове дослідження проводиться тричі -в ранньому терміні вагітності (6-8 тижнів) у другій половині (19-22 тижні), незадовго до пологів (32-34 тижні). Якщо є показання, ультразвукове дослідження повторюється. У 16-18 тижнів про водиться дослідження біохімічних маркерів - хориогонина, естріолу, a-фетопротеїну, 17-оксипрогестерона, що дозволяє запідозрити наявність патології плоду. Відхилення біохімічних маркерів від норми є сигналом для інвазивної діагностики - біопсії хоріона, амниоцентеза. При виявленні ВПР вирішуєтьсяпитання про можливість продовження вагітності. Більше половини ВПР піддаються корекції в ранньому неонатальному періоді. Проводиться підготовка до хірургічної корекції деяких вад під час вагітності. Принципова можливість внутрішньоутробної хірургії показана в ряді країн, у тому числі і в нашій країні.
Генетична і інвазивна діагностика необхідна всім вагітним з 35-річного віку, вагітним, у яких раніше були пологи плодом з ВВР, мертвонародження,звичне невиношування вагітності.
Система пренатальної діагностики отримала широке поширення в країні за останні 3 роки і дає відчутні результати.
Поряд з попередженням ВПР набула поширення профілактика ускладнень вагітності - Затримки розвитку плода, анемії, гестозів та ін Важко собі уявити благополучну вагітність у жінки, що вживає наркотики, алкоголь,багато палить. У таких випадках дитина народжується різко ослабленим, гіпотрофічни, з ураженнями головного мозку, печінки.
При відсутності шкідливих звичок народження ослабленого дитини можливо при недостатності харчування, гіповітаміноз, анемії.
Поряд із профілактикою ВПР під час вагітності доцільно використовувати вітаміни та препарати заліза для профілактики і лікування анемії.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ всі жінки наПротягом 2 і 3 триместру вагітності та в перші 6 місяців лактації повинні приймати препарати заліза[3]. У той же час в процесі вагітності засвоєння вітамінів і заліза дещо підвищується, цього достатньо для насичення організму вітамінами С і А. Однак вітаміни групи В з їжі засвоюються в недостатній кількості, тому що необхідний дуже великий обсяг харчових продуктів. Найбільш доцільно об'єднання вітамінів заліза в одному препараті.
Нижче минаводимо характеристики деяких препаратів заліза (табл. 1)[2].
У вагітних залізодефіцитної стан на стадії залізодефіцитної анемії в різних країнах зустрічається від 21 до 80% (при постановці діагнозу за рівнем гемоглобіну), при постановці діагнозу по сироваткового заліза і залізозв'язувальної здатності сироватки - від 49-99%. Під час вагітності різко зростає потреба в залозі (принаймні, на 35-40%), особливо цестосується обміну кисню. І знову-таки організм жінки, у якої є анемія, не може відповідати тим вимогам, які пред'являються до нього під час вагітності. При нестачі в організмі вагітної заліза порушується синтез гемоглобіну, колагену, метаболізм порфірину, знижується активність важливих залізовмісних білків: цитохрому С, цитохромоксидази, сукцинатдегідрогенази, ксантиноксидази, міоглобіну, стимулюється процес перекисного окиснення ліпідів[1]. Виникаєтотальна органна патологія з функціональними та органічними змінами в тканинах, приєднується так званий токсикоз або гестоз , Який характеризується появою набряків, зміною артеріального тиску, порушенням функції нирок. Вагітні скаржаться на слабкість, запаморочення, головний біль, задишку, непритомність, зниження працездатності. При залізодефіцитної анемії спостерігається сухість шкірних покривів з жовтизною, ламкі нігті і волосся,«Синява» склер, спостерігається гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, може виникати набряклість тканин. Подібні ускладнення виникають у майбутніх мам, які страждають анемією, вони дуже несприятливо можуть позначитися і на плоді, і на самій жінці. Збільшується ймовірність передчасних пологів.
Акушерські кровотечі виникають у таких порідіння приблизно в 15 рази частіше. Дуже часто виникають післяпологові гнійні захворювання, пов'язані зі зниженням імунітету.
Основні лабораторні критерії: низький колірний показник, гіпохромія еритроцитів, микроцитоз, зниження вмісту сироваткового заліза, підвищення загальної залізозв'язувальної здібності, зниження вмісту феритину.
Лікування залізодефіцитної анемії тільки за допомогою дієти неефективно. З їжі на добу максимально засвоюється 25 мг заліза, в той час як з ліків в 15-20 разів більше. Лікування повинно бути тривалим, до кінця вагітності. Це має принципове значення для попередження дефіциту заліза у плода.
Рекомендується використовувати пероральні препарати (зручність застосування, краща переносимість). Треба враховувати при виборі дози препарату, що залізо є прооксідантом, тобто воно активізує процес перекисного окиснення ліпідів, тому дозу препарату потрібно рекомендувати в залежності від вираженості залізодефіцитного стану. Добова доза для профілактики анемії та лікування легкої форми захворювання складає 50-60 мг двовалентного заліза, а для лікування вираженої анемії - 100-120 мг.
Враховуючи важливість проблеми, її серйозне соціальне значення, свого часу акушерами-гінекологами була розроблена федеральна програма для країни, в рамках якої передбачалося забезпечити залізом і вітамінами всіх вагітних. Ця програма, звичайно, потребувала субсидії, проте, на жаль, коштів у той час не знайшлося. Але сьогодні в багатьох регіонах вже створені соціально-оздоровчі програми з проблеми «Материнство і дитинство».
У цих програмах для лікування, і особливо профілактики залізодефіцитних станів, широко використовується препарат Фенюльс, Що представляє собою комбінований препарат пролонгованої дії, що містить залізо в оптимальному дозуванні (45 мг) і вітаміни С, групи В і нікотинамід.
В результаті знижуються ускладнення вагітності - невиношування і передчасні пологи в 15 рази, акушерські кровотечі на 30%, післяпологові захворювання на 25%. Фенюльс є засобом не тільки лікування анемії, але і профілактичним препаратом, що дозволяє попередити розвиток анемії у 2-й половині вагітності.
З шлунково-кишкового тракту залізо абсорбується тільки в двовалентне стані, переклад в яке забезпечується органічними кислотами, зокрема, аскорбінової. Комбінація заліза з аскорбіновою кислотою сприяє збільшенню біодоступності заліза, поліпшує всмоктування іонів заліза в кишечнику, запобігаючи перехід з двовалентній форми в тривалентне, прискорює транспортування заліза і його включення в гем.
На закінчення слід відзначити два положення. Перше - кожної вагітної необхідно провести профілактику вроджених вад розвитку плоду, використовуючи систему пренатальної діагностики. Остання не може бути однакової у всіх, тому що багато факторів повинні бути прийняті до уваги: вік жінки, її сімейний анамнез, стан репродуктивної системи та ін У процесі вагітності виправдане застосування вітамінів і препаратів заліза для профілактики і лікування анемії, яка в нашій країні виявляється практично у кожної вагітної і може стати додатковим фактором , що знижує стійкість до можливих ускладнень як у матері, так і у плода.
Література:
1. Дворецький Л.І. - Залізодефіцитна анемія. - Російський медичний журнал, 1977 5 (19) -1234-42
2. Шехтман М.М. - Залізодефіцитна анемія - Керівництво по екстрагенітальної патології у вагітних - Москва, «Тріада-Х» 1999 р, 373-392 2222 22 149.
3. Гріціанская А.Н. - Застосування Тардіферон в лікуванні і профілактиці залізодефіцитних анемій. - Фарматека - 02 (65) 2003 3941.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.