А.С. Кадиків, С.Н. Бушенева

Когнітивніпорушення досить часто (майже у 25% хворих) виникають після інсульту, хоча після першого інсульту рідко досягають ступеня деменції. Вони можуть виникнути не тільки при великих ураженнях коркових (переважно лобових) областей мозку, але і при підкоркових вогнищах у функціонально значимих зонах (переднемедіальние відділи зорового бугра і його зв'язку).

Когнітивні порушення включають дефіцит уваги і здатності швидкої орієнтації в мінливій обстановці, зниженняпам'яті, особливо на поточні події, сповільненість мислення, швидку виснаженість при напруженої розумової роботи. При великих вогнищах в лобовій області може розвинутися так званий «Лобовий» синдром, Для якого характерна відсутність власних спонукань до діяльності (аспонтанность), інтересу до життя (апатія), зниження вольових функцій (абулі), порушення програмування і планування діяльності, зниження інтелекту і критики до свогостану. Відновлення побутових навичок і навіть навичок ходьби у хворих з «лобовим» синдромом утруднено, багато хворих залишаються безпорадними в повсякденному житті.

Когнітивні порушення є також одним з основних проявів хронічних судинних захворювань головного мозку, які у вітчизняній літературі прийнято позначати терміном «дисциркуляторна енцефалопатія» (ДЕ). Якщо в першій стадії ДЕ вони проявляються недостатністю уваги, неуважністю і частоне відображаються на працездатності, то в другій стадії наростаюче зниження уваги і пам'яті (в першу чергу на поточні події) різко обмежують, а часом роблять неможливою професійну діяльність. Для третьої стадії ДЕ характерний розвиток деменції: від легкої до важкої. Досить довго і ретельно розроблялися критерії, що визначають чи є деменція результатом судинного захворювання або судинне захворювання - це не причина деменції, а лишедодатковий фактор при атрофической дегенерації. До 1974 року всі стану порушень інтелекту судинного походження описувалися, як атеросклеротична деменція. Цей термін благодаряработам Hachinski et al. (1975-83), О. Брейна (1977) змінив інший - мультиінфарктна деменція (МЗС). У 1992 році в США розроблені основні критерії, що виділяють мультиінфарктна деменція, як основну категорію деменції в результаті цереброваскулярногозахворювання.

Ці критерії включали:

• Діагностичне і статистичне керівництво когнітивних розладів 3 перегляду (DSM-III-R). . Необхідна наявність 4 складових: - деменція (нейропсихологическое тестування); - гостре або ступенеобразное розвиток деменції; - многоочаговий неврологічний дефіцит («строкатий»); - наявність за даними анамнезу, огляду або лабораторного дослідженняцереброваскулярного захворювання. Дана категорія розглядалася, як мультифокальна ішемічна деменція.

• Шкала ішемічних розладів Хачінского (1983). . Її чутливість та специфічність складає близько 70%. Поділ йшло по двох великих категоріям: у більшості випадків пацієнти з МЗС набирали більше 7 очок за шкалою Хачінского, а при хворобі Альцгеймера менше 4. Таким чином, не враховувалися інші (нерідкозустрічаються) причини деменції[Koltila et al., Kaplan, 1986]. У підсумку, після численних досліджень, в 1993 році прийнято офіційний термін судинна деменція, Який найбільш точно відображав все різноманіття етіологічних і патофізіологічних причин деменції, що розвивається в результаті цереброваскулярних захворювань. Були опубліковані основні критерії діагностики, класифікація судинної деменції, розроблені Національним Інститутом неврологічнихзахворювань та інсульту США (під рук. Roman, Tatemichi TK et al.).

Критерії для постановки діагнозу СД можна представити таким чином:

1.. Необхідно встановити наявність дементної синдрому (анамнез, неврологічний огляд, нейропсихологическое тестування). Спочатку виключаються психіатричні захворювання і синдроми, і перш за все депресивний синдром, так як в цих ситуаціях необхідно проведення більшретельного та спеціалізованого обстеження.

2.. Виключити інші причини деменції, крім судинної і хвороби Альцгеймера: - гострий початок більш характерно для судинної деменції; - підгострий прогресування протягом декількох тижнів або місяців може бути обумовлено нейроинфекцией (СНІД, б-нь Крейцефельда-Якоба та ін), нормотензівной гідроцефалією, метаболічної енцефалопатією та ін; - повільне наростання когнітивного дефіциту більшхарактерно для дегенеративно-атрофічного процесу.

Крім того, для диференціальної діагностики важливий збір відомостей про попередню медикаментозної терапії хворого, який дозволяє визначити деменцію внаслідок тривалого і неадекватного прийому деяких барбітуратів, бромідів, транквілізаторів, трициклічних антидепресантів, літію, антиконвульсантів, стероїдів, антихолінергічних засобів, допамінергічних препаратів. Анамнестичні відомості про характерхарчування, спосіб життя і діяльності хворого можуть допомогти у встановленні діагнозу деменції внаслідок дефіциту в харчуванні вітаміну В1 (деменція хронічних алкоголіків або синдром Верніке-Корсакова), пелагри, зловживання алкоголем, отруєння солями важких металів (миш'як, свинець, талій, ртуть). Для більш точної діагностики додатково використовуються: - шкала Хачінского; - модифікована ішемічна шкала; - дані інструментальних і лабораторних досліджень (фокальні зміниЕЕГ, МРТ, підвищення індексу IgG і збільшення рівня альбуміну, гомоцистеїну в крові та ін.) Крім того, для повноти діагнозу була розроблена класифікація судинної деменції «всередині» синдрому (Патофизиологическая класифікація судинної деменції - по Chui, 1993 р.).

Виділяють такі типи:

1. Мультиінфарктна деменція.

2. Деменція в результаті інфарктів у функціональних(Стратегічних зонах) - частіше малі інфаркти, що локалізуються у функціонально значимих зонах. У цій групі виділяються - задні лобові і тім'яні поразки, таламічна деменція[Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.], Білатеральні фронтальні поразки.

3. Захворювання дрібних судин з деменцією (субкортикальна деменція, лакунарний статус, сенільна деменція бінсвангеровского типу).

4. Гипоперфузия (ішемічна і гіпоксична).

5. Геморагічнадеменція (в результаті хронічної субдуральної гематоми, субарахноїдального крововиливу, церебральних гематом).

6. Інші механізми (часто комбінація перерахованих механізмів, невідомі фактори). Однак незалежно від типу судинної деменції існують загальні принципи лікування когнітивних порушень.

Причому відмічено, що лікування найбільш ефективно в стадії помірною або вираженою когнітивної недостатності, не досягає ступеня деменції.Максимально можливе відновлення когнітивних функцій є найважливішим завданням на всіх етапах реабілітації. Необхідно відзначити, що це одні з найбільш «ювелірних» функцій мозку, що вимагають більш тривалих термінів для відновлення. У більшої частини хворих постінсультні когнітивні порушення при активному лікуванні мають певну тенденцію до зменшення їх вираженості протягом перших місяців (і навіть років) після інсульту. Тому необхіднопроводити їх активну корекцію на амбулаторному етапі. Першочерговим завданням є підбір оптимальної нейротрофічної терапії. Засобами вибору при когнітивних, а також і мовних, постінсультних порушеннях є ноотропні препарати.

Ця велика група препаратів досить міцно увійшла в практику неврологів з 1963 р., коли в Бельгії (Лабораторія UCB) був синтезований пірацетам в якості антікінетіческого кошти. Подальші дослідження показали, що цей препарат полегшує процеси навчання, покращує пам'ять, не володіючи побічними діями психостимуляторів. Ноотропні препарати здатні викликати значну активізацію метаболічних процесів головного мозку. В даний час відомо кілька класів ноотропних засобів, які включають в себе похідні піролідону (пірацетам), ДІМЕТІЛАМІНОЕТАНОЛА (деанол, деманол-ацеглюмат), піридоксину(Пиритинол), ГАМК (фенібут, гаммалон, натрію оксибутират) і групи речовин, що володіють ноотропною дією. Однак незважаючи на те, що в даний час термін «ноотроп» розглядають, як поняття збірне, існує поняття «ідеальний» ноотроп. В основі таких уявлень лежать властивості пірацетаму - першого ноотропного засобу, який надає Високовибірково дію на інтегративні функції мозку. За пропозицією Giurgera et Scontdia (1979), особливості психотропної діїпірацетаму прийнято розглядати як еталонні щодо прояву ноотропних ефектів.

Останні роки було отримано багато нових даних про механізми дії та клінічних ефектах ноотропних препаратів. Результати проведених експериментів на тваринах і клінічних досліджень дозволили виявити такі основні механізми дії цих препаратів: - прискорення проникнення глюкози через гематоенцефалічний бар'єр і підвищення її засвоюваності клітинами різнихвідділів мозку, особливо кори, смугастого тіла, гіпоталамуса і мозочка; - поліпшення обміну нуклеїнових кислот в нервових клітинах; - посилення церебральної холінергічної провідності; - збільшення синтезу фосфоліпідів і білків в нервових клітинах і еритроцитах (стабілізація клітинних мембран), нормалізація рідинних властивостей мембран ( цей ефект значніше виражений у літніх пацієнтів); - інгібування лізосомальних ферментів і видалення вільних радикалів (захист клітинних мембран); - поліпшенняінтегративної діяльності мозку. Ноотропні речовини повинні добре проникати через гематоенцефалічний бар'єр як в нормі, так і при патології, не повинні викликати змін на електроенцефалограмі коркових і підкіркових структур.

У численних дослідженнях було відзначено, що пірацетам надає позитивний вплив на обмінні процеси та кровообіг мозку. Дослідження мозкового кровообігу за допомогоюрадіонуклідних препаратів показують поліпшення регіонального кровотоку у літніх пацієнтів (зокрема, в мозочку) після прийому пірацетаму в дозі 24 г /сут. протягом 2 міс. Це пов'язано з підвищенням утилізації глюкози, активізацією метаболічних процесів, поліпшенням мікроциркуляції в ішемізованих зонах. Внаслідок активізації метаболічних процесів в головному мозку і поліпшення реологічних властивостей крові (шляхом підвищення еластичних властивостей еритроцитів) вторинним ефектом ноотроповє підвищення стійкості тканин мозку до гіпоксії. Крім того, ці препарати активують центри стовбура мозку, що регулюють церебральне кровопостачання. Встановлено, що включення пірацетаму в курс нейрореабілітаційної терапії пацієнтів після інсульту сприяє формуванню в головному мозку нових функціональних структур, що об'єктивно підтверджується результатами нейрофізіологічних методів обстеження.

У ході дослідження. PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) проведено лікування 927 хворих з ішемічним інсультом, у 373 з них була афазія. Лікування починали не пізніше 12 годин після інсульту: основній групі пацієнтів внутрішньовенно струйно вводили 12 г пірацетаму, потім призначали 12 г препарату на день протягом 4 тижнів., Потім - 48 г /сут. протягом наступних 8 тижнів. Через 12 тижнів. афазія зникла у достовірно більшої кількості пацієнтів, які отримували пірацетам, в порівнянні з плацебо (різниця становила 10%від загального числа хворих, p = 004); серед хворих, у яких лікування було розпочато протягом 7 год після розвитку інсульту, така різниця склала 16% (p = 002). Спостерігалося вірогідно більш часте поліпшення рухової функції у хворих основної групи (p = 002). Пірацетам також пригнічує агрегацію тромбоцитів, що дозволяє використовувати його не тільки для лікування інсульту і хронічних судинних захворювань головного мозку, але і при транзиторних ішемічних атаках, діабетичної мікроангіопатії тахвороби Рейно.

Ноотропні препарати мають добру переносимість: в дослідженні PASS частота, характер і тяжкість побічних проявів не різнилися в групах хворих, які отримували плацебо і пірацетам. Пірацетам не підвищує ризик розвитку кровотечі, в тому числі ризик геморагічної трансформації інсульту. За минулі десятиліття було створено кілька препаратів пірацетаму з різною дозою активної речовини, різними формами (таблетовані, для в /в і в /м ін'єкцій). Однак у світлі сучасної концепції гетерогенності інсульту і необхідності застосування декількох препаратів різних груп (що грають стратегічну роль у профілактиці повторних ГПМК) та профілактики прогресуючої дисциркуляторної енцефалопатії перспективним напрямком є використання комбінованих препаратів. Цим досягається можливість скорочення кількості препаратів, їх оптимальне поєднання фармакокінетики та фармакодинаміки; використання більш низьких доз і зменшення побічних ефектів; вплив на різні етапи патобіохіміческого каскаду. Перспективним з'явилося використання комбінованого препарату Фезама, Що містить 400 мг пірацетаму та 25 мг блокатора кальцієвих каналів цинаризину.

Дана комбінація дозволила до властивостей пірацетаму («ідеального» ноотропи) додати властивості цинаризину, що володіє вираженим впливом на судини головного мозку. Цинаризин підвищує стійкість тканин до гіпоксії і зменшує збудливість вестибулярного апарату. Обидва компоненти взаємно потенціюють дію один одного при зменшенні кількості побічних ефектів. Найбільш ефективним є використання препарату у пацієнтів з порушенням когнітивних та інших коркових функцій (афазія, акалькулия, апраксія) і астенічним синдромом. Фезам у відновному періоді інсульту і при хронічних судинних захворюваннях головного мозку призначається по 6 капсул (по 2 капсули 3 рази) на добу протягом 2-3 місяців після інсульту, з подальшою корекцією дози залежно від ступеня регресу симптомів. Відзначено безпечне використання препарату протягом 1 року. При хронічних судинних захворюваннях головного мозку курси Фезама проводяться щорічно (по 2-3 курси на рік). Крім позитивного впливу на відновлення когнітивних функцій, відзначено зменшення запаморочень і порушень координації. Капсульованих форма препарату є найбільш зручною для застосування на амбулаторному етапі. На етапах стаціонарного лікування при переважанні когнітивних порушень використовується комбінація в /в або в /м введення нейрометаболіческіх препаратів (пірацетаму, церебролізину тощо) і Фезама зі зменшенням дози до 1 капсули 3 рази на добу.

Література

1. Антидепресанти і ноотропи. //Збірник. Ленінград. 1982. - Стор 185-210.
2. Інсульт: принципи діагностики, лікування, профілактики. Під ред. Н.В. Верещагіна, М.А. Пірадова, З.А. Сусліна. Москва. 2002.
3. Кадиків А.С. Реабілітація після інсульту. М: «Міклош», 2003.
4. Ковальов Г.В. Ноотропні засоби. Волгоград: Ниж.-волжье. кн.ізд-во, 1990; 368 с.
5. Лебедєва Н.В., Луньов Д.К., Зарецька І.Х. Лікування ноотропами хворих з різними формами судинних захворювань. //Матеріали VII конференції невропатологів. Каунас. 1984. стор.61-65.
6. Машковский М.Д. Ноотропи - новий клас психотропних препаратів. //Досягнення сучасної фармакології. М. 1982. стр. 107-111.
7. Dormehl IC, Jordaan B., Oliver DW, Croft S SPECT monitoring of improved cerebral blood flow during long-term treatment of elderly patients with nootropic drugs. //Clin Nucl Med-1999-Jan, 24 (1): 29-34.
8. Harrison's Textbook Chapter 366 Cerebrovascular Diseases, p. 2336-47.
9. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia. //Pharmacopsychiatry-1999. Mar; 32 (Suppl 1) :38-43.
10. Orgogozo J.M. Piracetam in the treatment of acute stroke. //Pharmacopsychiatry-1999-Mar; 32 (Suppl 1) :25-32.
11. Oosterveld W.J. The effectiveness of piracetam in vertigo. Pharmacopsychiatry 1999 Mar; 32 (Suppl 1) :54-60.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.