Коломойцева Т. Н.

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Актуальність проблеми.

За останнє десятиліття велику клінічну значимість набула проблема вагінального кандидозу, а також змішаних бактеріально-грибкових інфекцій піхви[Е.Ф.Кира, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; Е. Ozyurt, 2001; G.G. Donders, 2001]. Загальновизнана також висока соціально-біологічна значущість цих інфекцій, наслідки яких негативно відбиваються на менструальної,репродуктивної функції і в цілому на якості життя жінки[В.И. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляева, 1996; W. Kogos, 2002].

Стійку тенденцію зростання грибкових інфекцій пов'язують з впливом несприятливих екологічних факторів, нераціональним застосуванням лікарських засобів, що впливають на імунологічну реактивність організму. Як відомо, протимікробна резистентність слизових покривів багато в чому визначається ефективністю місцевої фагоцитарної захисту, проте механізми порушення фагоцитозу при кандидозної, ітим більше мікст-інфекціях піхви, до теперішнього часу залишаються маловивченими[В.Ф.Долгушина, 2000; А.Ю. Сергеев, 2001].

Основним збудником вагінального кандидозу є Candida albicans, який в Росії, за даними Сергєєва А.Ю.[1999]виділяється не менш ніж в 80% випадків. В етіології вагінального кандидозу при збереженні провідної ролі С. albicans відзначається тенденція до збільшення (до 10%) поширеності штамів, стійких до антимікотиками[В.Ф. Кира, 1998; А.Ю. Сергеев, 2000]. У зв'язку з цим, оптимізаціяпроведеного лікування неможлива без аналізу залежності клінічного перебігу захворювання від стану вагінальної мікрофлори - ступеня і характеру колонізації слизових грибами Candida та іншими умовно-патогенними мікроорганізмами. Це має сприяти розробці нових підходів до лікування хворих з кандидозної інфекцією піхви.

Матеріали і методи дослідження

Робота виконана на базі кафедр акушерства та гінекологіїФУВ, мікробіології та патологічної фізіології Пермської державної медичної академії. Міського центру планування сім'ї та репродукції, ТОВ «Клініка жіночого здоров'я». Проведено клініко-епідеміологічний аналіз за амбулаторним картками 350 пацієнток за період 2000-2003 рр Клініко-лабораторне обстеження проведено у 108 жінок у віці від 18 до 38 років з різними проявами вагінального кандидозу. Комплексне обстеження пацієнток включало клінічні методи, що передбачаютьаналіз анамнестичних даних, гінекологічний огляд, рН-метрію піхвового середовища, розширену кольпоскопію[Л.Н. Василевская. 1986]. Для оцінки інтенсивності проявів об'єктивних і суб'єктивних симптомів вагінального кандидозу використовували 4-бальну шкалу[W. Kogos,2002].

Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження вагінального відокремлюваного проводили традиційним методом[Р.В. Федоров и др., 1995]. Стан місцевої фагоцитарної захисту піхви оцінювали за фагоцитарної активностінейтрофілів[В.Н.Каплин, 1996]з визначенням їх абсолютної кількості (АКН), фагоцитарного індексу (ФІ) і абсолютного фагоцитарного показника (АФП = ФИ АКН). Враховували також загальне абсолютна кількість лейкоцитів в 1 мкл відокремлюваного[В.Ф. Долгушина, 1999].

Дослідження проводили в три етапи: I етап - до лікування; II етап - на 14 день спостереження; III етап - на 28 день спостереження. Всього за період спостережень було досліджено 472 зразка вагінального відокремлюваного, виділено та ідентифікованобільше 1600 мікробних культур.

У серії спеціальних експериментів у порівняльному аспекті було вивчено фунгіцидну дію на виділені від обстежених штами С. albicans супозиторіїв «Гексикон» і 005% хлоргексидину біглюконат в залежності від рН середовища.

На початку дослідження всі пацієнтки були розділені на дві групи: перша - з стертими клінічними ознаками піхвової інфекції (65 чол.) І друга - з яскраво вираженими ознакамизахворювання (43 чол.). В результаті проведеного мікробіологічного дослідження виявилося доцільно розділити обстежених на 3 групи: I група - пацієнтки з кандідоносітельством (29 чол.), II група - пацієнтки з кандидозної моноінфекціей піхви (43 чол.) І III група - пацієнтки зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви з переважанням аеробного типу умовно-патогенних бактерій (36 чол.). Пацієнток III групи розділили на дві підгрупи: III A - з компенсованійформою бактеріально-грибкової інфекції (16 чол.) і III Б - з декомпенсованою формою (20 чол.). Контрольна група складалася з 30 здорових жінок.

Проведено комплексне лікування 79 хворих з різними клініко-мікробіологічними варіантами вагінального кандидозу. В лікувальний комплекс для пацієнток з кандидозної моноінфекціей піхви входили вагінальні супозиторії «Гексикон», полівітамінний препарат «Мультитабс В-комплекс» і ентеросорбент «Рекіцен-РД». Хворим зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви призначали «Гексикон», екстракт елеутерококу, «Мультитабс В-хомплекс» і «Рекіцен-РД».

Цифровий матеріал, отриманий в результаті досліджень, обробляли методами варіаційної статистики[Е.В. Гублер, 1978]з використанням комп'ютерних програм «Біостат» і «Microsoft Excel».

Результати досліджень та їх обговорення

За нашими спостереженнями за період 1999-2003 роки в лікувальних закладах м. Пермі вагінальний кандидоз зареєстрований у 32% жінок із запальними захворюваннями нижнього відділу статевої сфери, причому 67% випадків - серед пацієнток у віці від 19 до 30 років.

Пацієнтки в досліджуваних групах були порівнянні за віком, часу початку статевого життя, а також кількості вагітностей та пологів. Однак у хворих першої групи було достовірнобільше абортів, ніж у хворих другої групи (40 ± 033 і 143 ± 022 відповідно), що може свідчити про можливу роль штучних абортів у розвитку уповільненого варіанту інфекції піхви.

У спостережуваних пацієнток кандидозний інфекція піхви протікала по-різному - від яскраво вираженої запальної реакції слизових до стертих клінічних проявів. Більшість обстежуваних (778%) мали різні гінекологічні захворювання (табл. 1).

Таблиця 1. Структура перенесених гінекологічних захворювань (М + /-m,%).

Захворювання	Перша група ( N = 65).	Друга група ( N = 43).
Запальні захворювання органів малого таза	631 ± 9 травня	32 6 ± 7 1 *.
Ендоцервіцити	585 ± 61.	279 ± 68 *.
Бактеріальний вагіноз	554 ± 62.	489 ± 76.
Порушення менструальної функції	123 ± 41.	163 ± 56.
Функціональні кісти яєчників	62 ± 30.	93 ± 44.
Міома матки	46 ± 26.	47 ± 32.
Ендометріоз	15 ± 23.	23 ± 23.

Примітка: * - достовірна різниця показників I і II групи (р <0,05)

Достовірно частіше у пацієнток зі змішаною бактеріально-грибкової інфекцією зустрічалися хронічні запальні захворювання органів малого тазу і ендоцервіцити, частота виявленняінших гінекологічних захворювань в обох групах була практично однаковою.

Більше половини хворих з кандидозної інфекцією піхви мали супутні екстрагенітальні захворювання. У пацієнток першої групи (615 + /- 61%) частіше (р <0,05), чем во второй группе (37,0 +/- 7,2%), встречалась патология желудочно-кишечного тракта, что, возможно, связано с наличием у этих женщин системного дисбиоза, а также общностью систем кровообращения и лимфооттока гениталий и кишечника. Кроме того, у трети больных в обеих группах были выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы. В анамнезе пациенток были перенесенные ИППП, причем в первой группе (44,6 +/- 6,2%) их было достоверно больше (р<0,05), чем во второй (20,9 +/- 6,2%). Эти инфекции и связанные с ними иммунодефицит и дисбиоз, очевидно обуславливают стертую клинику заболевания у больных первой группы.

В результаті аналізу анамнестичних даних було виділено дві групи чинників, що впливають на розвиток грибкової інфекції піхви, які можна визначити як сприятливі і провокують. Сприяючіфактори призводять до формування імунодефіцитних станів і придушення механізмів місцевого захисту, а провокують - запускають інфекційний процес на тлі вже наявної схильності. У наших дослідженнях призводять факторами, мабуть, є хронічні запальні захворювання органів малого тазу, патологія шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та ЛОР-органів, а провокуючими факторами - антибіотикотерапія, використання високодозованихгормональних контрацептивів і зміна статевого партнера.

Поряд з клінічними, нами були встановлені мікробіологічні параметри, що характеризують окремі варіанти кандидозної інфекції піхви (табл. 2). Бактеріологічна картина у кандідоносітелей (I група) характеризувалася діагностично значущим збільшенням кількості грибів Candida (До 35 lg КУО /мл) при тому що в нормальній кількості Lactobacillus іпредставників умовно-патогенної мікрофлори. При мікроскопії мало місце збільшення кількості мікроорганізмів і поява одиничних суперечка Candida (До 1-2 в полі зору).

Таблиця 2. Характеристика мікрофлори піхви при різних варіантах кандідоінфекціі (М + /-m/колічество випадків)

Види	Норма Ig КУО / мл	Контр. група n = 30.	I група n = 29.	II група n = 43.	III А група n = 16.	III Б група n = 20.
		Ig КУО /мл абс (%).	Ig КУО /мл абс (%).	Ig КУО /мл абс (%).	Ig КУО /мл абс (%).	Ig КУО /мл абс (%).
Lactobacillus spp.	6-8	65 ± 15. 0.	61 ± 12. 1 (3%).	45 ± 09 * 31 (72%).	33 ± 082 ** 12 (75%).	12 ± 03 ** 17 (85%).
Candida spp.	3-4	0. 0.	35 ± 12 ** 2 (7%).	53. ± 13 ** 43 (100%)	51 ± 09 ** 16 (100%).	47 ± 12 ** 20 (100%).
St. epidermidis	. 3.	12 ± 03. 6 (20%).	26 ± 05. 9 (31%).	15 ± 04. 2 (5%).	43 ± 08 ** 5 (31%).	44 ± 09 ** 16 (80%).
E. coli(Haem -).	. 3.	08 ± 02. 4 (13%).	14 ± 03. 8 (28%).	13 ± 03. 3 (7%).	48 ± 09 ** 6 (37%)	42 ± 11 ** 15 (75%).
Enterococcus spp.	. 3.	07 ± 02. 3 (10%).	12 ± 02. 5 (17%).	11 ± 03. 1 (2%).	13 ± 03 *. 5 (31%).	18 ± 05 *. 7 (35%).
Corynebacterium	5.	23 ± 05. 3 (10%).	25 ± 07. 6 (21%).	12 ± 02. 4 (9%).	22 ± 06. 4 (25%).	38 ± 09 *. 13 (65%).
St. aureus	0.	0. 0.	0. 0.	0. 0.	24 ± 06 ** 3 (19%).	11 ± 03 ** 4 (20%).
E. coli (haem +).	0.	0. 0.	05 ± 01. 9 (31%).	0. 0.	34 ± 06 ** 4 (25%).	41 ± 08 ** 6(30%).
Streptococcus (haem -).	3.	0. 0.	15 ± 03. 3(10%).	0. 0.	43 ± 09 ** 2 (13%).	42 ± 08 ** 14 (70%).

Примітки: * - р <0,05, ** - р<0,01 при сравнении с данными контрольной группы.

При кандидозної моноінфекції (II група) спостерігалася принципово інша ситуація, при якій рясний ріст грибів Candida (до 53 + /-13 lg КУО /мл) супроводжувався помірним зниженням кількості Lactobacillus (до 45 + /-09 lg КУО /мл) і придушенням інших умовно-патогенних мікроорганізмів (табл.2). При мікроскопії виявляли бацилярних і змішану флору, псевдоміцелій, хламиду-і бластоспори С. albicans (10 і більше в полі зору), а також відзначали збільшення кількості лейкоцитів і епітеліальних клітин.

Мікробіологічна картина при змішаній бактеріально-грибкової інфекції характеризувалася надмірним зростанням грибів Candida, вираженим зниженням кількості Lactobacillus, а також збільшенням чисельності і частоти випадків виявлення аеробної умовно-патогенної флори (табл. 2).

При мікроскопії виявлено домінування кокова форм над бацилярними, нитки псевдоміцелія і значна забрудненість спорами С. albicans. Виявлено також велика кількість лейкоцитів і епітеліальних клітин. При компенсованій формі змішаної інфекції (IIIA підгрупа) поряд з ростом грибів Candida (до 51 + /-09 lg КУО /мл) і зниженням кількості Lactobacillus в середньому до 33 + /-082 lg КУО /мл в більшості випадків спостерігали домінування E. coli (haem-). Декомпенсована форма (ІІІб підгрупа) характеризувалася зростанням грибів Candida в середньому до 47 + /-12 lg КУО /мл, зниженням кількості Lactobacillus до 12 + /-03 lg КУО /мл і наявністю полімікробні асоціацій, представлених переважно E. coli (haem-), St. epidermidis, Streptococcus (haem-) (табл.2).

Стан місцевої фагоцитарної захисту піхви оцінювали за лейкоцитарної реакції, ступеня цитотоксичності середовища (відсоток живих лейкоцитів) і фагоцитарної активності нейтрофілів піхви. У групі кандідоносітелей всі параметри місцевої фагоцитарної захисту достовірно не відрізнялися від параметрів контролю, при цьому індивідуальні параметри АФП знаходилися в межах норми - 3500-5500 об'єктів /мкл. Це додатково вказує на правомірність відношення до кандідоносітельство, як до одного з її варіантів.

У хворих з кандидозної моноінфекціей реєстрували «активоване» тип місцевої фагоцитарної захисту з максимальними величинами ФИ, АФП на тлі вираженої лейкоцитарної реакції і підвищеної цитотоксичності середовища. Індивідуальні величини АФП знаходилися в межах 5500-7500 об `єктів /мкл.

Протиінфекційної захист піхви у хворих зі змішаною бактеріально-грибкової інфекцією характеризувалася найбільш вираженою лейкоцитарної реакцією, причому при компенсованій формі вона була максимальною. Найбільш виражена була також і цитотоксичність середовища, про що свідчать низькі величини відсотка живих лейкоцитів. Мало місце і придушення індивідуальної активності нейтрофілів (ФІ). Однак розрахунок АФП показав, що при компенсованому варіанті мав місце «нормальний», а при декомпенсованому варіанті - «депресивний» тип місцевої фагоцитарної захисту. Це пояснюється тим, що при компенсованому варіанті, незважаючи на придушення активності фагоцитів (ФІ), АФП утримується в межах норми (2000-4500 об'єктів /мкл) за рахунок досить великої кількості живих фагоцитів. При декомпенсованому варіанті цитотоксичну пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів вже не компенсується їх загальною кількістю, так як частка живих клітин виявляється мінімальною.

Індивідуальні величини АФП в цій підгрупі знаходяться в межах 200-2000 об'єктів /мкл.

В результаті кореляційного аналізу мікробіологічних показників та параметрів, що характеризують місцеву фагоцитарну захист при різних варіантах кандідоінфекціі піхви, були встановлені нові патогенетичні закономірності. Перш за все, виявлена зворотна кореляційна зв'язок між кількістю Lactobacillus , З одного боку, грибів Candida (