Професор О.Д. Остроумова, А.М. Батутіна
ММА імені І.М. Сеченова,МГМСУ ім. Н.А. Семашко
В останні роки завдяки досягненням доказової кардіології b-блокатори займають одне з центральних місць в лікуванні хворих з різними захворюваннями серцево-судинної системи. Встановлено, що застосування b-блокаторів для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертонією (АГ), ІХС (стенокардію, інфаркт міокарда), серцевою недостатністю, тахіаритміями знижує ризик і частоту серцево-судинних ускладнень, позитивновпливає на клінічні прояви захворювання і покращує якість життя хворих. Проте в реальній клінічній практиці такі пацієнти мають велику кількість супутніх захворювань, які є абсолютними або відносними протипоказаннями до призначення b-блокаторів.
У їх числі - хронічні обструктивні хвороби легенів, до яких відносяться такі широко поширені захворювання, як хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальна астма. Наявність цих захворювань різко обмежує застосування b-блокаторів у терапевтичній практиці. У той же час встановлено, що призначення b-блокаторів пацієнтам з хронічними обструктивними захворюваннями легень, які перенесли інфаркт міокарда, знижує ризик смертності цих хворих на 40% (в порівнянні з аналогічною групою пацієнтів, яким b-блокатори через хронічного обструктивного процесу призначені не були) (рис. 1).
Рис. 1. Летальність у хворих на ХОЗЛ, що перенесли інфаркт міокарда протягом 2 років
Зрозуміло, що використання b-блокаторів у хворих з бронхообструктивним захворюваннями обмежено їх несприятливим впливом на параметри функції зовнішнього дихання (ФЗД). Якщо пацієнт, поряд з АГ і /або ІХС, страждає хронічним обструктивним бронхітом або бронхіальною астмою, призначення b-блокаторів може погіршити бронхіальну прохідність, щопов'язано з блокадою b 2 -Рецепторів бронхів. Однак це твердження вірне лише для неселективних або малоселектівних b-блокаторів. Селективні b-блокатори, на відміну від неселективних, не надають клінічно значущого впливу на параметри функції зовнішнього дихання. Саме селективність b-блокаторів у відношенні b 1 -Адренорецепторів визначає низьку частоту побічних ефектів препаратів цієї групи. До селективним b-блокаторів відносяться, зокрема,бісопролол, бетаксолол, атенолол і метопролол. Проте навіть серед селективних b-блокаторів препарати різняться по їх впливу на ті чи інші групи b-рецепторів. Як видно з малюнку 2 найбільш вираженою кардіоселективні володіє бісопролол (Конкор), Завдяки чому, за даними ряду дослідників, бісопролол не змінює опору дихальних шляхів у хворих з хронічним обструктивним бронхітом на відміну, наприклад, від атенололу, якиймає меншу кардіоселективні.
Рис. 2. Селективність деяких b-блокаторів
При порівняльних дослідженнях бісопрололу і атенололу ряд авторів показали безпека застосування бісопрололу при супутньому хронічному обструктивному бронхіті, Оскільки він не чинив негативного впливу на параметри функції зовнішнього дихання у даної категорії хворих.Так, через 4 години після прийому бісопрололу (20 мг) або атенололу (100мг) у пацієнтів зі стенокардією та супутнім хронічним обструктивним бронхітом виявлено, що на тлі прийому зазначеної дози атенололу збільшилася опір дихальних шляхів, у той час як на тлі прийому 20 мг бісопрололу і плацебо опір дихальних шляхів не змінювалося. Виявлені відмінності між атенололом, з одного боку, і бісопрололом і плацебо, з іншого, були статистично достовірні. Крім того, навітьчерез 24 години після прийому препаратів опір дихальних шляхів було достовірно більшим в групі атенололу в порівнянні з групами бісопрололу і плацебо. При цьому між бісопрололом і плацебо достовірних відмінностей не виявлено.
Є дані і про безпеку тривалого застосування бісопрололу в дозі 5 мг на добу у хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхітом. У 40 хворих на стенокардію і хронічним обструктивним бронхітом через 6 місяців лікуваннябісопролол навіть у невеликій дозі (5 мг на добу) продемонстрував високу ефективність для лікування стенокардії: істотно знизилися частота нападів, ЧСС, артеріальний тиск (АТ) і глибина депресії сегмента ST під час велоергометрії. При цьому виявлено, що препарат викликав лише незначне підвищення бронхіального опору і незначне зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду і пікової швидкості видиху. Ці зміни наростали паралельно з тривалістю терапії. Однак клінічного значення ці зміни параметрів функції зовнішнього дихання не мали: клінічних ознак бронхоспазму не зазначено, не виявлено також збільшення частоти сезонних загострень хронічного бронхіту. Встановлено також відсутність зміни значень опору повітряних шляхів на тлі тривалого прийому бісопрололу в дозі 10 мг. Отримані результати дозволили авторам зробити висновок про те, що у пацієнтів із супутнім хронічним обструктивним бронхітом бісопролол у терапевтичній дозі є безпечним щодо бронхоконстрикции препаратом.
Таким чином, на фоні застосування селективних b-блокаторів, зокрема, бісопрололу, у хворих з хронічним обструктивним бронхітом ніякого клінічно значущого погіршення функції легень не відзначено. Неселективні b-блокатори можуть призводити до значного погіршення функції легень через блокаду b 2 -Рецепторів бронхів і одночасного погіршення мукоциліарного кліренсу.
Особливе побоювання у практичних лікарів в плані призначення b-блокаторів викликає наявність супутньої бронхіальної астми. Вплив бісопрололу і атенололу на бронхіальну прохідність у хворих з супутньою бронхіальною астмою оцінений в ряді досліджень. Так, у пацієнтів з АГ і бронхіальну астму порівнювали ефективність і безпеку застосування бісопрололу (в дозах 10 і 20 мг) і атенололу (100? Мг). Це було подвійне сліпе, перехресне, плацебо-контрольоване дослідження. До прийому препаратів (або плацебо) визначали ЧСС, АТ і параметри функції зовнішнього дихання: обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду, життєву місткість легенів, пікову швидкість видиху, опір повітряному потоку. Повторні вимірювання вказаних параметрів проводили через 30 60 і 120 хв. після прийому препаратів. В результаті проведеного дослідження встановлено, що через 2 години після прийому обидва b-блокатора достовірно (p <0,001) уменьшали ЧСС и систолическое АД по сравнению с плацебо, различий между группами бисопролола (10 и 20 мг) и атенолола не отмечено. Однако в группе бисопролола (10 мг) выявлено достоверно большее снижение диастолического АД.
У порівнянні з вихідним рівнем обидва B-блокатора викликали невелике зниження пікової швидкості видиху, обсягу форсованого видиху, життєвої ємності легень, в той час як у групі плацебо відзначено незначне підвищення пікової швидкості видиху та обсягу форсованого видиху за першу секунду. Проте всі ці відмінності були статистично не достовірні. У той же час бісопролол в обох дозах практично не впливав на опір повітряних шляхів , тоді як в групі плацебо виявлено зниження значень цього показника, а в групі атенололу - їх підвищення в порівнянні з вихідним рівнем (рис. 3). При цьому відмінності між групами були статистично достовірними.
.Рис. 3. Вплив b-блокаторів на бронхіальну провідність хворих з бронхіальною астмою
Автори зробили висновок про відносну безпеку застосування високоселективного b-блокатора бісопрололу в дозі 10 мг для лікування хворих АГ з супутньою бронхіальною астмою. Хоча, звичайно, у хворих з бронхіальною астмою при призначенні навіть високоселективних b-блокаторів необхідно періодично контролювати не тільки клінічний стан хворих, але і параметри функції зовнішнього дихання.
Таким чином, наявність хронічних обструктивних захворювань легень не є абсолютним протипоказанням до призначенням b-блокаторів, якщо у пацієнта є АГ, ІХС або серцева недостатність. Високоселективний b-блокатор бісопролол в терапевтичних дозах у хворих з супутнім хронічним обструктивним бронхітом або бронхіальною астмою не викликає клінічно значущих змін функції зовнішнього дихання, що відрізняє його від менш селективного b-блокатора атенололу. Слід пам'ятати, що вірогідність розвитку бронхообструкції у хворих з хронічними захворюваннями легень тим менше, чим вище селективність застосовуваного b-блокатора і чим менше використовувана доза. Отже, правильний вибір b-блокатора у хворих АГ, ІХС або серцевою недостатністю з супутніми хронічними обструктивними захворюваннями легень дозволить підвищити ефективність лікування серцево-судинних захворювань, не погіршуючи при цьому перебіг хронічних захворювань легенів.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.