Юрій Олександрович Карпов
Керівник відділу ангіології Інституту клінічної кардіології ім. А.Л.Мясникова Російського кардіологічного науково-виробничогокомплексу Мінздоровсоцрозвитку Росії (РКНПК) докт. мед. наук
Застосування блокаторів бета-адренергічних рецепторів охоплює практично всегалузі сучасної кардіології. Доведена ефективність цього класу препаратівпри лікуванні артеріальної гіпертонії, різних форм ІХС (стабільної інестабільної стенокардії, інфаркту міокарда в гострому періоді захворювання) і вяк засібвторинної профілактики ІХС, після хірургічноїреваскуляризації міокарда, порушень ритму серця, гіпертрофічноюкардіоміопатії. Про результати клінічних досліджень, що показали ефективність бета-адреноблокаторів у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН),розповідає керівник відділу ангіології Інституту клінічної кардіологіїім. А.Л. Мясникова Російського кардіологічного науково-виробничогокомплексу Мінздоровсоцрозвитку Росії (РКНПК) докт. мед. наук ЮрійОлександровичКАРПОВ.
Таблиця. Результати досліджень по застосуванню бета-блокаторів у хворих з хронічною серцевою недостатністю
PDF-документ, 234 КБ
До недавнього часу наявність ХСН було протипоказанням дляпризначення бета-блокаторів. Проте дослідження останніх років переконливопродемонстрували, що бета-блокатори не тільки не погіршують прогноз у циххворих, але,навпаки, тривале лікування ними зменшує ризик смерті, призводить дополіпшення гемодинамічних показників, зниження вираженості клінічнихсимптомів серцевої недостатності та частоти госпіталізацій у зв'язку здекомпенсацією кровообігу. За допомогою блокади симпато-адреналової іренін-ангіотензинової систем бета-блокатори попереджують розвиток процесівремоделювання міокарда, зменшують вираженість гіпоксії міокарда,запобігають загибель кардіоміоцитів унаслідок некрозу іапоптозу, зменшуютьзастійні явища.
До теперішнього часу завершено більше 20 плацебо-контрольованихдосліджень з оцінки ефективності та безпеки різних бета-блокаторів улікуванні хворих ХСН на тлі систолічної дисфункції лівого шлуночка якішемічного, так і неішемічного генезу. Втаблиці представлені результати основних великомасштабних клінічнихдосліджень із застосуванням бета-блокаторів у хворих з різною вираженістюХСН. Вдослідженні CIBIS II на тлі застосування бісопрололу зниження ризику загальноїсмертності склало 34%. У дослідженні MERIT-HF на фоні застосування метопрололуу формі уповільненого вивільнення (метопролол CR) у хворих з ХСН II-IIIфункціональних класів (ФК) було відзначено зниження загальної смертності - на 34%,смертності від серцево-судинних причин - на 28%, раптової смерті - на 41% іпрогресування серцевої недостатності - на 49%. Позитивний впливбета-блокаторів на прогноз булодоведено і у хворих з важкою серцевоюнедостатністю (IV ФК): за даними дослідження COPERNICUS, на тлі лікуваннякарведилолом було відзначено зниження ризику смерті на 35%.
Нещодавно були опубліковані результати дослідження SENIORS, вякому вивчався вплив ще одного бета-блокатора - небівололу на прогнозжиття і перебіг захворювання у хворих з ХСН. На відміну від досліджень,виконаних раніше, в ньому брали участь хворі у віці старше 70 років (середнійвік - 76 років), тоді як в інших клінічних випробуваннях середній вікпацієнтів становив 63 роки. У той же час вивчення ефективності терапії ХСН встаршої вікової групи є дуже актуальним, тому що, за данимиепідеміологічних досліджень, поширеність ХСН зростає із збільшеннямвіку. За даними Cowie MR і співавторів, середній вік хворих, якимвперше встановлювався діагноз ХСН, був 76 років. Дослідження SENIORS єперший проспективних рандомізованих досліджень вивчення впливубета-блокаторів на прогноз при ХСН в старшій віковій групі (від 70 років).
Іншою особливістю дослідження SENIORS було участь хворихяк із систолічною, так і з діастолічної формами серцевої недостатності. У35% хворих, що брали участь в дослідженні, фракція викиду лівого шлуночка була35%, тобто або відзначалася невелика систолічна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ),яких порушень його скорочувальної функції не виявлялося, тоді як основнимкритерієм включення в проводилися раніше дослідження з серцевоюнедостатності було зниження ФВ ЛШ 40%.
У більшості з 2128 включених у це дослідження хворихступінь тяжкості ХСН відповідала II або III ФК за класифікацією NYHA (56% і39% хворих, відповідно), у 3% хворих був I ФК і у 2% - IV ФК ХСН. 1067хворих були рандомізовані в групу лікування небівололом і 1061 отримувавплацебо. Титрация дози небівололу здійснювалася поступово, починаючи зстартової дози 125 мг /сут. з подальшим збільшенням через кожні 1-2 тижні домаксимальної дози 10 мг /сут. Збільшення дози небівололу до 5 мг /сут. і більшебуло досягнуто у 804%, а доза 10 мг /сут. - У 679% пацієнтів; середня дозапрепарату склала 77 мг /сут. На тлі терапії бета-блокатором було меншеепізодів розвитку нестабільної стенокардії: 29% - в групі з небівололом; 42%- В групі отримували плацебо. Середня тривалість періоду лікуваннясклала 21 міс., тобто більше, ніж в інших дослідженнях із застосуваннямбета-блокаторів при ХСН (табл.).
Первинною кінцевою точкою, яка оцінювалася в дослідженніSENIORS, була сукупність смер.тельних результатів від всіх причин і випадківгоспіталізації з причини, пов'язаної з серцево-судинним захворюванням(Прогресування серцевої недостатності, розвиток гострого коронарногосиндрому, цереброваскулярного події і т.д.). Число смертельних випадків (відвсіх причин) та госпіталізацій у зв'язку з серцево-судинним захворюванням заперіод спостереження склало 311% в групі терапії небівололом і 353% - угрупі плацебо. Позитивний вплив препарату на перебіг захворювання та наслідкипроявилося вже після 6 місяців лікування. Зі збільшенням тривалості лікуванняспостерігалося подальше зменшення ризику розвитку серцево-судинних ускладненьі смерті в групі хворих, що приймали небіволол.
Щодо менше зниження ризику несприятливих результатів,зазначене в дослідженні SENIORS, порівняно з іншими дослідженнями ззастосування бета-блокаторів при ХСН може бути пов'язано з участю хворих старшоївікової групи. Проте результати дослідження все ж виявили достовірнепозитивний вплив небівололу на прогноз у цій віковій категорії хворихз ХСН, в т.ч. і у пацієнтів з невеликим зниженням фракції викиду і ззбереженою систолічною функцією лівого шлуночка.
Відповідно до методичних рекомендацій Європейського товариствакардіологів і Російського товариства фахівців з серцевої недостатностіхворі ХСН II-IV ФК різного генезу як зі зниженням ФВ ЛШ, так і ззбереженою систолічною функцією лівого шлуночка при відсутностіпротипоказань повинні отримувати терапію бета-блокаторами. Тепер для цих цілейпоряд з бісопрололом, карведилолом і метопрололом сповільненого вивільненняможливе застосування небівололу.
Стаття опублікована в журналіФармацевтичний вісник