(Класифікація артеріальної гіпертонії)

Гайдес М.А.
К.м.н., лабораторіядіагностики респіраторних і серцево-судинних порушень, госпіталь ім. Х.Шіби, Рамат Ган, Тель Ашомер, Ізраїль.
Контактні дані: госпіталь ім. Х.Шіби, Тель Ашомер, Рамат Ган, Ізраїль, інститут хвороб легенів. Тел: 972-3-5302841. Email: [email protected]

Введення.

Відомо, що величина АТ повністю залежить від об'єму циркулюючої крові (ОЦК), яка тисне на стінкисудин, і від співвідношення серцевого викиду (СВ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО). При цьому передбачається, що ОПСС, в свою чергу, залежить від тонусу середньої гладеньком'язової оболонки артерій м'язового типу або навіть від тонусу вен, оскільки в венозному руслі перебуває до 80% об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і невелика зміна венозного тонусу призводить до великих перерозподілів кровотока. Отже, основою артеріальної гіпертонії (АГ) є зміни ОЦК ітонусу середньої гладеньком'язової оболонки судин. Звідси, чим більше ОЦК і чим більше тонус, тим більше АТ, і зовнішнім проявом АГ є підйом артеріального тиску в порівнянні з нормою. Тому, сучасна класифікація АГ (ВООЗ, 1993) повністю заснована тільки на змінах артеріального тиску (див. таблицю 1).

Таблиця 1.

Про зміни ОЦК абоОПСС у цій таблиці не говориться ні слова. Ймовірно це пов'язано з тим, що до цих пір в широкій клінічній практиці немає достатньо простих методів дослідження цих параметрів. Виміряти артеріальний тиск набагато простіше, ніж ОЦК або ОПСС.

Як бачимо з таблиці, за основу класифікації прийняті два види тиску - систолічний та діастолічний. Але не у всіх пацієнтів величини АД укладаються в дані рубрики. Зустрічаються випадки, коли у спортсмена в хорошій спортивній формі систолічнийАТ може бути більше 140 мм Hg, а діастолічний АТ - менше 85 мм Hg, і не ясно - перед нами хворий, або здоровий. У таких випадках через брадикардии ударний обсяг лівого шлуночка (УО) різко зростає, перераздувает аорту і магістральні судини і систолічний АТ може перевищувати звичайну норму (рис. 1).

Рис. 1. АД у спортсмена вищої кваліфікації (вік - 18 років) у спокої і під час навантаження. До порогаанаеробного обміну (вертикальна пунктирна пряма) систолічний АТ збільшено (blood pressure 150/50) через велику ударного об'єму (stroke volume) і брадикардії (55 уд /хв у спокої). Але ОПСС (vascular resistance) у спокої і під час навантаження було нормальним (актуальна крива збігалася з належної кривої). Тому результат тесту був дуже високим (досяг майже 6 Л /хв, або 180% від дожно виділення СО2 - VCO2 см. по осі Х). Всі пунктирні криві й суцільні горизонтальні прямі - належнікриві і належні екстремальні значення. Вертикальна пунктирна пряма - поріг анаеробного обміну.

В інших випадках, наприклад, через слабкість міокарда у хворих після інфаркту міокарда (ІМ), систолічний АТ може бути дуже низьким, а ОПСС високим (рис. 2). У цих випадках АГ у хворих не діагностується (прихована АГ), хоча вони потребують її лікуванні.

Отже, через недосконалість сучасної класифікації АГ ряд здорових можевключити в число хворих і їм помилково може бути призначено лікування, а у ряду хворих не буде класифікована АГ і вони можуть не отримати відповідне лікування. У таких хворих буде постійне перевантаження міокарда підвищеним ОПСС, що, в кінцевому підсумку, через різних порочних кіл, призведе до наростання серцевої недостатності. Щоб попередити наростання цієї недостатності необхідно насамперед побудувати траєкторію її патогенезу, а для цього необхідно знати всі компонентиАД та їх вплив на серцеву діяльність.

Рис. 2. АТ у хворого після ІМ під час навантаження. Через слабість міокарда ударний обсяг знижений і систолічний артеріальний тиск знижений (atypical blood pressure), хоча ОПСС у спокої і під час навантаження різко збільшено. Результат дуже низький (досяг всього лише 0.7 Л /хв VCO2 см. по осі Х). Всі пунктирні криві й суцільні горизонтальні прямі - належні криві і належніекстремальні значення. Вертикальна пунктирна пряма - поріг анаеробного обміну.

Сучасна класифікація АГ не відображає клінічну ситуацію тому, що не враховує зміни ОЦК і судинного тонусу, хоча на цьому засновані принципи лікування хворих АГ. Список сучасних лікувальних препаратів, що застосовуються для лікування АГ, показує, що основну їх частину становлять сечогінна терапія та препарати, що розслаблюють гладку мускулатуру артерій. Якщозвернутися до спеціальної літератури, то більшість робіт присвячені впливу симпатичної і парасимпатичної нервової системи на той же артеріальний тонус, впливу функцій ендотелію на артеріальний тиск і т.д.[1, 2 и др.[. Следовательно, при диагнозе мы ориентируемся на классификацию, но при выборе лечения мы ориентируемся на интуицию и действуем по методу тыка,, потому что классификация не даёт нам критериев выбора лечебных средств.

Выявлению компонент АД и их вклада в развитие синдрома АГ, а также разработке патогенетической классификации АГ посвящена данная работа.

Методы исследования.

Для определения и оценки всех компонент АД необходимо измерять систолическое, диастолическое и среднее АД (мм Hg), сердечный выброс (СВ, Л/мин), ударный объём (УО, мл), частоту сердечных сокращений (ЧСС, р/мин), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, кдинн*сек/мл), растяжимость суммарной артериальной стенки (Compliance, мл/мм Hg), насыщение артериальной и смешанной венозной крови кислородом (SaO2a и SaO2v, %).

Для измерения СВ можно использовать метод Фика и его формулу:

Из этой формулы выводится формула для определения сердечного выброса:

В этой формуле все параметры легко измеряемы, кроме SaO2v. Для вычисления этого параметра можно воспользоваться способом, предложенным Вассерманом К. с соавт.[16], Які мають дуже високий коефіцієнт кореляції (більше 0.86) між розрахунковими й актуальними значеннями:

Знаючи серцевий викид можна легко обчислити УО шляхом розподілу СВ на НП. ОПСС (peripheral vascular resistance, PVR)обчислюється за формулою:

Розтяжність сумарної артеріальної стінки (Compliance) обчислюється за формулою:

Для визначення та оцінки параметрів залученості міокарда у розвиток синдрому АГ необхідно вимір міокардіального VO2 (MVO2), коронарного кровотоку (myocardial blood flow, MBF) і коронарного судинного опору (coronary vascular resistance, CVR).

Пряме вимірюванняцих параметрів представляє найбільшу технічну складність. Однак можна скористатися розрахунковими способами, наприклад,[17], В яких наведені формули для обчислень MVO2 і MBF на основі залежності цих параметрів від частоти серцевих скорочень (ЧСС, уд /хв) і систолічним АТ (мм Hg), що мають дуже високий коефіцієнт кореляції (0.96) між розрахунковими й актуальними значеннями цих параметрів.

MVO2 обчислюється за формулою:

MBF обчислюється за формулою:

Ці способи були використані, наприклад, при дослідженні коронарного кровообігу у хворих з хронічними бронхо-пневмоніями із затримками дихання уві сні[18]і була показана висока діагностична ефективність запропонованого методу.

Використовуючи MBF і середній артеріальний тиск можна обчислити коронарне судинний опір (CVR) по формулі:

На основі цих формул будувалися графіки актуальних і належних кривих параметрів. Ці дані співвідносилися до VCO2 (по осі Х відкладалося VCO2). Вибір VCO2 як аргумент пояснюється тим, що регулятором всіх частин СОМГ (систем респірації і циркуляції) є саме CO2 а не O2 і це виходить із закону: продукти хімічної реакції є інгібіторами самої реакції. Перш ніж продовжити хімічну реакцію, необхідно видалити їїметаболіти, інакше вони "задушать" саму реакцію.

Для визначення всіх цих параметрів можна використовувати стандартне обладнання для проведення кардіо-респіраторного навантажувального тесту. Воно включає пневмотахометр, газоаналізатори О2 і СО2 вимірювач частоти серцевих скорочень (ЧСС), насичення артеріальної крові киснем (SaO2a), і манжетні манометр для вимірювання артеріального тиску. Насичення артеріальної крові киснем можна проводити за допомогою нашкірнихдатчика, розташованого на шкірі голови (чола або на вусі, непряма оксігемометрія). Вимірювання систолічного і діастолічного АТ краще всього проводити вручну, шляхом прослуховування вухом тонів Короткова. Автоматичні вимірювачі артеріального тиску не підходять через крайньої ненадійності вимірювань в навантаженні.
Для проведення фізичного навантаження краще підходять ножні велоергометри, керовані комп'ютером. Протокол навантаження: 3 хв. Спокою, 3 хв. крутіння педалей велоергометрі без навантаження (нульованавантаження), далі поступово і гладко підвищується навантаження з приростом 10-35 ватів кожну хвилину до максимуму - до моменту відмови досліджуваного від продовження навантаження (протокол Вассермана,[19]).

Контингент досліджуваних.

Було досліджено 20 здорових добровольців (контроль) і дві групи хворих АГ: 24 хворих з неускладненою АГ (АГ) та 60 хворих з АГ, ускладненої хронічною серцевою недостатністю (АГ + ХСН).
Результати досліджень.

Результати досліджень представлені в таблиці 2. В останніх двох стовпцях представлена достовірність відмінності між сусідніми групами на піку навантаження.

Таблиця 2

Результати показують, у міру прогресування хвороби і приєднання серцевої недостатності працездатність хворих знижується (зниження VCO2 на піку навантаження), тому щознижується розтяжність сумарної артеріальної стінки (Compliance), наростає ОПСС (peripheral vascular resistance) і це призводить до зниження серцевого викиду (СВ). Коли приєднується слабкість серцевого м'яза (у групі АГ + ХСН), то незважаючи на триваюче збільшення ОПСС, у цих хворих систолічний АТ достовірно нижче, ніж в інших групах.

Обговорення отриманих результатів.

Перш, ніж перейдемо до обговоренняотриманого матеріалу, відзначимо кілька дуже суттєвих моментів. Серцево-судинна система є частиною більшої системи організму - системи обміну метаболічних газів (СОМГ). Ця система складається з двох елементів - системи зовнішнього газообміну (легені без судин - бронхи і альвеолярні ходи) і системи циркуляції (МКК, правий і лівий шлуночки, БКК і газотранспортні одиниці крові - еритроцити і бікарбонати). Поняття СОМГ є фундаментальним поняттям, без якогонеможливо зрозуміти процеси, які формують АТ. На рис. 7 представлена схема СОМГ в стані спокою і при фізичному навантаженні.

Рис. 7. Система обміну метаболічних газів в спокої і в навантаженні. ОПСС залежить від числа ФЕП-БКК, включених в перфузію. 1 - активна легенева функціональна одиниця (ЛФЕ - ФЕП-МКК); 2 - резервна (пасивна) ЛФЕ; 3 - активний (вентильований) бронх, 4 - резервних (невентильовані)бронх, 5 - активні (перфузіруемих) тканинні мікроциркуляторні сегменти (активні ФЕП-БКК); 6 - резервні (неперфузіруемих) мікроциркуляторні сегменти (резервні ФЕП-БКК); ЛШ - лівий шлуночок; ПЖ - правий шлуночок.

БКК є частиною системи циркуляції і має певне й остаточне ОПСС, яке включає в себе величини судинного опору артеріальної, микроциркуляторной і венозної частин судинного русла БКК. Якщо правий шлуночок починає несправлятися зі своїми насосними функціями, то в ОПСС починає приймати участь і МКК. Основну частку в ОПСС має опір микроциркуляторной частини. У ній відбувається тканинний обмін речовин, у тому числі і газообмін. В цьому відділі умови кровотока такі, що розміри клітин крові порівнянні з радіусом судин і кров вже не може розглядатися як суцільна гомогенна середу. У даній ситуації властивості крові як корпускулярної рідини обумовлюють ряд внутрішньосудинних ефектів. З цієїпричини введено фундаментальне поняття, яке називається "мікроциркуляторне русло"[10].

Спроби виділити структурно-функціональні одиниці мікроциркуляції неодноразово робилися ще з 30-х років ХХ століття. Такими одиницями в легенях є легеневі функціональні одиниці (ЛФЕ), які, в свою чергу, складаються з функціональних одиниць перфузії (ФЕП-МКК - артеріоли, капіляри і венули МКК) і вентиляції (ФЕВ - термінальні бронхіоли і альвеолярні ходи).Ймовірно, в кожному органі є подібні одиниці. Структурно-функціональні одиниці були виділені в печінці (ацинуси,[11]), В брижі (сегменти, або модулі[10]), В м'язах («морфометричні одиниці»,[12], «Біполярні мікросудинні поля»,[13]) І т.д. У всіх випадках ці структурно-функціональні одиниці є функціональними одиницями перфузії (ФЕП). В будь-який визначений момент в будь-якому органі можна виділити працюючі (активні, перфузіруемих) і не працюють(Резервні, неперфузіруемих) ділянки тканини. Відповідно кровопостачання різних ділянок повинне бути по-різному і відповідати потребам цих ділянок в обміні метаболічних газів. Тому величина ОПСС змінна і залежить тільки від числа ФЕП-БКК, включених в кровообіг (рис. 6), і майже не залежить від тонусу судин м'язового типу.

Таким чином, мікроциркуляторне русло органу поділяється на відносно автономні в гемодинамическом відношеннісудинні модулі[21]. А оскільки кожен конкретний модуль працює тільки на обслуговування конкретного тканинного мікрорегіону органу, таку пару «судинний модуль - тканинної мікрорегіон» умовно називають терміном «тканинної сегмент». Щоб підкреслити функціональний характер цього модуля, замість назви «судинний модуль» ми будемо користуватися назвою "функціональна одиниця перфузії" (ФЕП-БКК). ФЕП-БКК включає в себе певний комплекс мікросудин (артеріол, прекапілярнихартеріол, капілярів, посткапілярних венул, венул і артеріол-венулярних анастомозів), який забезпечує кровопостачання відведеного їй мікрорегіону органу і працює за законом "все або нічого". Тобто, даний судинний модуль або активний (перфузируется), або в резерві (не перфузируется). Це дозволяє відносно незалежно регулювати кровопостачання кожного мікрорегіону органу. Але при цьому змінюється ОПСС: чим більше включено в перфузію ФЕП-БКК, тим менше ОПСС. Але більше число ФЕП-БККвключається в перфузію тільки лише при наростанні навантаження, що вимагає збільшення серцевого викиду (СВ). АТ, по суті, є певним коефіцієнтом співвідношення між СВ і ОПСС. Тому одночасне наростання СВ і зниження ОПСС не призводить до зміни артеріального тиску. Іншими словами, при наростанні навантаження до певної межі АТ не повинно змінюватися.

Представлені в таблиці 2 дані показують, що в міру розвитку хвороби знижувалася сумарна розтяжність артеріальноїстінки (Compliance), а АД спочатку наростало (у групі АГ більше, ніж у здорових), а потім кілька знижувалося (у групі АГ + ХСН менше, ніж у групі АГ). Це говорить про те, що в міру розвитку хвороби ОЦК збільшується і перерозтягують артеріальну стінку. Деяке зниження артеріального тиску в останній групі вказує не на зниження тонусу артеріальної стінки, а на зменшення силових якостей міокарда, тому що у даної категорії хворих найменший серцевий викид (СВ) і тому найменший тканинноїгазообмін (низький VCO2).

При цьому у всіх досліджуваних, і у здорових і у хворих, ОПСС в спокої вище, ніж в навантаженні. У всіх випадках крива ОПСС починала спускатися відразу після початку навантаження, а з моменту появи ПАТ крива переходила в горизонтальне плато. Тільки у здорових актуальна крива завжди збігалася з належною кривої, а у хворих вона була вище належної кривої. Причому, чим більше було ОПСС, тим менше було VCO2 на піку навантаження, тому що висока ОПССобмежувало серцевий викид (СВ) і зменшувало тканинної газообмін. Така поведінка кривої ОПСС підтверджує концепцію про активних і пасивних (резервних) ФЕП-БКК.
АТ формується в артеріальному відділі БКК і в його формуванні беруть участь не тільки ОПСС. Розглянемо компоненти АТ на основі літературних і отриманих нами даних.

Компоненти АТ.

АД є параметром гомеостазу, тобто, величина АТ завжди повиннабути постійною і не мінятися, незалежно від різних впливів зовнішнього і внутрішнього середовища. Для цього в організмі існує система стабілізації артеріального тиску (зсадили). Як і у будь-який інший системи автоматики в неї є уставка - той рівень артеріального тиску, який вона повинна прагнути зберегти незмінним і зберігає, поки у неї є необхідні ресурси.
Проте реально ми бачимо зміни артеріального тиску, що виникають під впливом самих різних причин. У ряді випадків ці зміни з'являютьсятимчасово (транзиторно) під час фізичних навантажень, в інших воно постійно підвищений, в третіх воно постійно низьке і т.д. У хворих ці зміни пов'язані з або з недостатністю зсади, або з зміною величини уставки. Наприклад, у ниркових хворих для збереження діурезу на необхідному рівні Саад збільшує АД (уставка міняється з низькою на високу) і зберігає його на новому збільшеному рівні. Але це підвищений АТ постійно знаходиться на одному і тому ж рівні (стабільно), якщо хворий невходить в екстремальні стану.

У здорових підвищення АТ під час навантажень з'являються тільки після порога анаеробного обміну (ПАТ), обумовлено недостатністю зсадили на великих рівнях навантаження і пов'язане з недостатністю біологічних ресурсів організму, чим і визначається межа максимуму виконуваної навантаження. ПАТ тому й з'являється, що виникає недостатність зсадили (рис. 1).

Існує кілька механізмів стабілізації артеріального тиску. Розглянемодеякі з них. Величину артеріального тиску складають дві компоненти - статична і динамічна. Статична компонента - це тиск "стоячої" рідини (крові) на стінки судин, яке пов'язане з силою тяжіння і з силою тонічного скорочення судин, що давить на стінку судин. Динамічна компонента - це тиск рухомої крові на стінки посудини, яке пов'язане з циклічним характером руху крові (з пульсаціями) і з тертям верств потоку крові між собою і зі стінками посудини.

Статична компонента АТ.

Всю судинну мережу можна уявити собі як певної складної форми герметичний мішок, туго заповнений кров'ю. Статична компонента АТ майже не залежить від руху крові і залежить від співвідношення двох факторів - ОЦК (волемічний фактор) і сумарного обсягу судинного русла ("судинного мішка"), який, в свою чергу, залежить від ступеня тонічного напруги середньої м'язової оболонки судинм'язового типу (артерій і вен - тонічний фактор):

• чим більше ОЦК (волемічний обсяг, при незмінному обсязі "судинного мішка"), тим більше тиск у цьому «мішку» (кров давить на стінки "мішка", наявність волемического фактора обумовлює застосування сечогінних препаратів для лікування АГ)

• чим менше обсяг "судинного мішка" (анатомічний обсяг, при незмінному обсязі циркулюючої крові),тобто, чим більше тонус судин м'язового типу, тим більше тиск в цьому "мішку" (стінки "мішка" тиснуть на кров, наявність тонічного фактора обумовлює застосування препаратів, розслаблюючих середній гладком'язових шар судинної стінки).

Зсадили використовує статичну компоненту АД в якості однієї з основних своїх функцій і включає в себе дві основні системи регуляції артеріального тиску:

• система короткочасної дії (швидка, пропорційна або адаптаційна контрольна система)

• система тривалої дії (повільна, інтегральна контрольна система)

Обидві системи мають власні контури управління та виконання функцій - судинні та волемічний стабілізатори артеріального тиску. Судинні стабілізатори АД регулюють тонус гладеньком'язової шару судин м'язового типу. Волемічнийстабілізатори АД регулірут ОЦК (вірніше, об'єм циркулюючої плазми крові).

Система короткочасної дії, або інакше пропорційна система, включає в себе два контури управління - нервову і гуморальну регуляцію. Обидва контуру у відповідь на зміни умов спрацьовують дуже швидко, протягом секунд-хвилин. Вони підлаштовують всі виконавчі елементи системи короткочасної дії (гладком'язові клітини середнього шару судин і синусовий вузол серця) таким чином,щоб артеріальний тиск відповідало заданому. Ця система управляє стимуляцією скорочення гладеньком'язової шару судин і частоти серцевих скорочень (ЧСС, відноситься до динамічної компоненті, див. нижче).

Основними елементами системи короткочасної дії, які виконують функцію виміру реального артеріального тиску, є барорецептори, розташовані в різних частинах судинної системи (рис. 4). Особливо активні розташовані в дузі аорти і всинокаротидной області. Їх сигнали у вигляді залпової импульсации проходять через IX і X пару черепно-мозкових нервів в судиноруховий центр довгастого мозку і ретикулярну формацію[3]. Тут на основі аналізу цих сигналів виробляється рішення про те, які види виконавчих елементів необхідно задіяти.

Таким чином, одним з механізмів регуляції артеріального тиску є типова рефлекторна дуга симпатико-адреналової системи (САС):

Барорецептори - аферентні шляхи - вегетативна нервова система - еферентні шляхи - виконавчі елементи (гладком'язові клітини судин, міокард і генератор ритму серця).

Цей механізм спрацьовує при швидких змінах артеріального тиску (психо-емоційних впливах, фізичних навантаженнях і т.д.).

Рис 4. Нервова регуляція артеріального тиску (схема системи короткочасногодії[3].

Локалізація *-адренорецепторів та їх зв'язок з різними нейронами. Нервине структури є керуючими елементами (блоком управління). Серце (частота серцевих скорочень і ударний викид) і середній гладком'язових шар судин (гідродинамічний опір) є виконавчими елементами. 1 - Ramus sinus caroticus[n.glossopharingeus (IX)]; 2 - аферентні волокна n.vagi (X) - виходять з дуги аорти, 3 - Nucleus tractussolitarii (NTS) довгастого мозку, 4 - еферентні волокна n.vagi, які підходять до серця; 5 - центральні *-адренорецептори в зоні NTS; 6 - інгібіторний нейрон (?); 7 - бульбоспінальний нейрон (інгібіторний?); 8 - Nucleus intermediolateralis в бічних рогах спинного мозку; 9 - прегангліонарних волокна; 10 - прикордонний стовбур; 11 - постгангліонарні волокна; 12 - кровоносні судини.

Другий механізм побудований за схемою:
ренін - ангіотензин-II -виконавчі елементи (нефрони нирок і гладком'язові клітини)

Призначення цього механізму - також регуляція артеріального тиску. Основним елементом цього механізму є ренін, що виробляється юкстагломерулярним клітинами (ЮГ-клітини) нирок. Цей механізм регуляції відноситься до системи тривалої дії. Цю систему інакше називають повільною, інтегральної контрольної системою (натріостат). Регулює водно-сольовий обмін за допомогою швидкості клубочкової фільтрації, і через нього - ОЦК(Рис. 5).

Основними елементами системи тривалої дії, які виконують функцію виміру реального АТ, є барорецептори, розташовані в призводять ниркових артеріолах, і рецептори виміру концентрації іонів Na + - хеморецептори, розташованих в початковому сегменті дистальних ниркових канальців. Основним ефекторним елементом є ренін - "ренін-ангіотензин-альдостеронової системи" (РААС).

Ренін - протеолітичний фермент, отщепляетангіотензин-I від плазмового *-2-глобуліну (ренін-субстрат), що виробляється в печінці. Секреція реніну стимулюється симпатичними нервами і катехоламинами кори надниркових залоз (за допомогою *-адренорецепторів), а також простагландинами. Пригнічується підвищенням іонів Na +, катехоламинами допомогою *-адренорецепторів, і ангіотензин-II за законом - продукти хімічної реакції є інгібіторами самої реакції.

Рис 5. Гуморальна частинасистеми стабілізації артеріального тиску.

Ангіотензин-I (AI-декапептид) має багатоплановим дією. Він посилює еферентну симпатичну стимуляцію, служить вихідною сировиною для вироблення ангіотензину-II, активує виділення катехоламінів мозковим шаром надниркових залоз (Goodfriend, Peach, 1975 цит. По[4]) І регулює розподіл всередині ниркового кровотоку (Itzskovitz, Mc Giff, 1974 цит. по[4]).

Ангіотензин-II (AII-октапептид) утворюється з AI шляхом його гідролізу за допомогою перетворюють ферментів, зосереджених в різних тканинах, особливо в легенях[20]. Це найбільш сильне прессорное речовина. Його судинозвужувальна активність в 50 разів вище, ніж у норадреналіну (Skeggs ea, 1976 цит. По[3]) І час спрацьовування - близько 20 хвилин.

Результуючим ефектом дії реніновою системи є регуляція реабсорбції Na +, що впливає на волемічнийстан судинного русла (обсяг циркулюючої плазми крові), і на вазоконстрикцію. Обидва ефекти супроводжуються зміною АТ.

Участь реніну в регуляції швидкості клубочкової фільтрації здійснюється двома шляхами (рис. 5):

• за схемою - ренін - ангіотензин-II - реабсорбція Na + (вплив реніну на процеси фільтрації-реабсорбции через безпосередній вплив ангіотензину-II на ниркові канальці)

• за схемою - ренін - ангіотензин-I - альдостерон - реабсорбція Na + (вплив реніну на процеси фільтрації-реабсорбции через вплив ангіотензину-I на вироблення альдостерону клітинами кори надниркових залоз)

Вироблення реніну залежить від ступеня подразнення (здавлювання) механорецепторів, розташованих в стінках призводять ниркових артеріол. Якщо АТ досить для нормального ниркового кровотоку, то немає необхідності в збільшенніпідвищення системного артеріального тиску, і значить немає необхідності в збільшенні вироблення реніну. Якщо системний артеріальний тиск знижується нижче критичного, барорецептори призводять артеріол нирок включають механізм підвищеного вироблення реніну, і це призводить до підвищення системного артеріального тиску.

Отже, швидка контрольна система - система короткочасної дії, яка в основному регулює тонус артеріальної стінки. Тому вона і швидка, що гладкомишечниечние клітини можуть відносно швидкореагувати. Слід зазначити, що хоча це і "швидка" система, але вона може дуже довго зберігати свою реакцію на одному рівні, тобто, спастика може швидко виникнути і триматися дуже довго.

Повільна контрольна система - система тривалої дії, інтегральна система, яка в основному регулює обсяг плазми циркулюючої крові шляхом виділення частини її обсягу у вигляді сечі. Нефрон і середній гладком'язових шар артеріальної стінки є виконавчимиелементами системи. Кран, зображений на рис. 5 є аналогом нефрона, поршень циліндра - аналог середнього гладеньком'язової шару артеріальної стінки. Для зменшення об'єму циркулюючої плазми нефрон виділяє рідину з організму, а середній гладком'язових шар судинної стінки міняє ступінь свого напруги для регуляції статичної компоненти АТ. Ця система тому повільна, що регулює обсяг циркулюючої крові плазми крові. Поки нефрони нирок відрегулюють концентрацію Na + абообсяг рідини в крові, проходить багато часу.

Чим більше у складі плазми крові Na +, тим менше виділяється нирками реніну і тим менше утворюється ангіотензину-II (реципрокні стосунки). Логіка таких відносин полягає в тому, що чим більше вміст у плазмі крові іонів Na +, тим більше в ній затримується води. Це призводить до збільшення обсягу плазми і збільшення тиску (волемічний фактор статичної компоненти тиску). Для підтримки артеріального тискуна колишньому рівні вже не потрібно змісту ангіотензину-II в колишніх кількостях і вироблення реніну знижується.

Простагландини (PGE1 PGE2 PGB1 PGA1 PGA2 PGF2) мають зворотним вазорелаксірующім дією, впливаючи на натрій-калієвий мембранний насос гладком'язових клітин[5]. Крім цього вони перерозподіляють нирковий кровоток, збільшуючи його в мозковому шарі, в зонах, найбільш важливих у плані виділення іонів Na +[6].

Кінінової система крові та нирок також є сильним вазодилятатори. Основними її представниками є брадикінін і каллидин, які утворюються з кининогена при активації ферменту калікреїну[5]. Кініни стимулюють вироблення простогландинов і взаємодіють з так званими кінінової рецепторами гладком'язових клітин, схожими з холінорецепторами. Активність кінінової системи різко зростає при фізичних навантаженнях і емоційних напругах.

Отже, є взаємодія двох механізмів підтримки статичної АД:

• об'ємного (волемического, через регулятор ОЦК і виділення Na +).

• вазоконстрикторного (через регуляцію тонусу м'язового шару судинної стінки).

До недавнього часу РААС розглядали тільки як нейроендокринну систему. Але в 80-х роках ХХ століття була сформована концепціядвухкомпонентности РААС, згідно з якою існують циркулюючі і локальні ланки цієї системи.

Циркулирующее ланка РААС забезпечує короткочасний контроль за станом серцево-судинного і, в основному, ниркового гомеостазу (реагує на гострі порушення).

Локальні (тканинні) ланки РААС забезпечують тонічне повільне (модулюючий) дія на структуру і функцію органів і тканин. Їх активність наростає повільно, не знижується приусунення декомпенсацій і залишається високою навіть в разі нормалізації концентрації реніну і А-II в плазмі периферичної крові. При цьому значну роль в локальному ланці надають ендотелію судинної стінки[7, 8, 9]. Було виявлено, що ізольована артерія може змінювати свій тонус у відповідь на ацетілходін без участі центральних нейрогуморальних механізмів[9]. Ендотелій є не просто пасивним бар'єром між кров'ю і тканинами, а активним серцево-судинним ендокринниморганом, дисфункція якого є обов'язковим компонентом всіх серцево-судинних захворювань. Він може виробляти ендотеліальний фактор релаксації (ЕФР - оксид азоту, NO), простациклін і ендотеліальний фактор гіперполяризації (ЕФГ). При цьому NO є одним з найбільш потужних вазодилятатор. Тому функції ендотелію можуть робити істотний вплив на судинний тонус. Виснаження резервів ендотелію призводить до ендотеліальної дисфункції:

• порушення біодоступності NO

• підвищення активності ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ)

• підвищення вироблення клітинами ендотелію ендотеліну-1 (вазоконстриктора)

• деендотелізаціі ("дірки" в ендотелії).

Оцінку ендотеліальної функції проводять вимірюючи ендотелій-залежну дилятацию в основному за допомогою двох різних тестів:

• ацетілхоліновий тест - у відповідь на введення ацетилхоліну в не уражене судинне русло повинне бути розширення судини за рахунок стимуляції вироблення NO через М-рецептори

• проба з реактивною (постокклюзіонной) гіперемії - у відповідь на пережатие і наступне звільнення посудини має бути його розширення.

При ендотеліальної дисфункції виникає збочений відповідь - зменшенняендотелій-залежної дилятации аж до парадоксальної реакції (констрикции). Передбачається, що в обох випадках оцінюється тонічний фактор статичної компоненти АТ - функція гладеньком'язової середнього шару судин м'язового типу. Проте, ймовірно, все ж оцінюється не сам фактор (не результат його функції - ступінь тонічного напруження гладеньком'язової судинного шару), а всього лише характер і чутливість контрактильного механізму.
До методів вимірювання та оцінки тонусуартерій м'язового типу також можна віднести і способи вимірювання швидкості поширення пульсової хвилі. Але і в цих випадках все одно міститься певна частка помилки, тому що тонус артерій м'язового типу є всього лише частиною поняття "тонус судин м'язового типу".
Тому поки що немає методів вимірювання та оцінки тонічного фактора статичної компоненти АТ, який є інтегральною функцією роботи всієї системи гладеньком'язової шару всього судинного русла. Поки мине можемо з вірогідністю сказати, що, наприклад, в даному випадку у хворого є гіпертонус судин м'язового типу і його потрібно знизити.

Методів оцінки волемического фактора статичної компоненти АТ також практично немає. Оклюзійні проби із заподіянням набряків (накладення джгутів на кінцівки) оцінюють капіляру проникність, але не волемічний стану. Поки ми не можемо з вірогідністю сказати, що, наприклад, в даному випадку у хворого є загальна гіперволемія інеобхідно випустити частину рідини зі складу циркулюючої крові.

Таким чином, немає однозначних критеріїв, за якими ми могли б орієнтуватися при виборі тонічної або волемічний терапії. Поки що наш вибір здійснюється наосліп, методом тику. У нас є величезний вибір різних лікувальних засобів, від безсольової діетил і сечогінних до інгібіторів ферменту і простагландинів, але ми не можемо однозначно вирішити, який набір препаратів потрібен данимконкретному хворому для його повного лікування від АГ. Ми призначаємо щось, потім міняємо його на інше і постійно орієнтуємося тільки по АТ. Однак, як було показано в попередніх прикладах, АТ не зовсім вірно відображає справжню клінічну картину. Для цього нам потрібні відповідні методи дослідження та оцінки тонічного і волемического факторів АД в спокої і під час фізичних навантажень, яких до останнього часу у нас не було.

Єдино прийнятним насьогоднішній день способом комплексної оцінки тонусу артерій м'язового типу та волемического фактора, відповідним для рутинної клінічної практики, є спосіб вимірювання розтяжності сумарної артеріальної стінки (Compliance), описаний вище. У таблиці 2 було показано, що розтяжність сумарної судинної стінки (Compliance) вірогідно змінювалася від групи до групи. Отже, цей параметр може бути критерієм такої оцінки. Якщо АТ нормальне, але Compliance знижений, значить виражений тількиволемічний фактор. Якщо до цього додається підвищення артеріального тиску, значить вже бере участь тонічний фактор.

Динамічна компонента АТ.

Динамічна компонента АД є результатом функцій двох підсистем системи кровообігу - насосної функції лівого шлуночка і провідної функції судинного русла великого кола кровообігу (БКК). Причому, на динамічну компоненту АТ мають вплив два основних фактори:

• соотношеіе величини ударного об'єму лівого шлуночка (УО) і сумарного обсягу всього артеріального судинного русла (рис. 6).

• співвідношення серцевого викиду лівого шлуночка (СВ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО)

Перший фактор (пульсової) пов'язаний з тим, що артеріальний судинне русло має кінцевий обсяг і кінцеву розтяжність сумарної артеріальноїстінки. Це означає, що якщо ударний викид занадто великий для того, щоб нормально вміститися в артеріальному судинному руслі, то під час систоли систолічний АТ буде надмірно зростати навіть при нормальному судинному руслі. Таке часто можна зустріти серед спортсменів високої кваліфікації, у яких через брадикардії збільшується УО і під час систоли артеріальний русло перераздувается (рис. 6). Якщо враховувати тільки АТ, то багатьох з них потрібно зарахувати до хворих АГ, що абсурдно,оскільки у них немає ніякої хвороби. Саме пульсової фактор динамічної компоненти АТ є причиною пульсацій артеріального тиску (пульсовий тиск).

Власне насосну функцію виконує не лівий шлуночок, а судини еластичного типу (аорта і магістральні артерії еластичного типу), тому що саме їх середній тиск "жене" кров через БКК. Лівий шлуночок тільки підкачує кров у ці судини. Таким чином судини еластичного типу працюють проти ОПСС, а міокард лівогошлуночка - проти розтяжності (Compliance) цих судин (рис. 6). Якщо ці судини перерозтягнуті великим ОЦК та /або їх тонус підвищений, то їх розтяжність буде зниженою. Тоді міокард і його коронарне судинне русло перевантажуються, тому що працюють проти зниженою розтяжності, і втягуються в процес (ремоделінг міокарда та коронарного русла).

Другий фактор (фрикційний) пов'язаний з силою тертя рухомих шарів потоку крові. Якщо б (теоретично) в'язкість крові булаб дорівнює нулю (при гіпотетичній "надтекучості" крові), то судинне русло БКК не мало б судинного опору взагалі і динамічна компонента АД також була б дорівнює нулю, незалежно від величини СВ. Але в'язкість крові має кінцеву і певну величину, тому й судинне русло БКК має кінцеве загальне гідродинамічний (гемодинамічну) судинне опір, який називається загальним периферичним судинним опором (ЗПСО). Це опір залежить від в'язкостікрові і від сумарного діаметра судин. Тому й динамічна компонента АД має кінцеву величину і залежить від співвідношення величин СВ і ОПСС. Чим більше ОПСС, при незмінному СВ, або чим більше СВ, при незмінному ОПСС, тим більше АД. Для середнього АТ фрикційний фактор динамічної компоненти є визначальним.

Рис 6. Динамічна гіпертензія у спортсмена високої кваліфікації. Систолічний АТ збільшеночерез великий УО (більше 150 мл). Пунктирна крива - належна крива УО. Вертикальна пунктирна пряма - поріг анаеробного обміну. По осі Х - VCO2.

Отже, так як в'язкість крові - величина практично постійна, ОПСС в основному залежить від числа включених в перфузію ФЕП-БКК. Чим більше їх перфузируется, тим менше ОПСС, тому що вони включаються з резерву в перфузію паралельно і це збільшує сумарний діаметр перфузіруемих судин. У спокоїпрацюють не всі м'язові групи і перфузируется тільки невелика частина ФЕП-БКК. Тому в спокої ОПСС найвище, що ми й бачимо по результам таблиці 2. У навантаженні, коли працює більше м'язових груп, перфузируются більше ФЕП-БКК. Тому в навантаженні ОПСС знижується. Причому, поки є резерв ФЕП-БКК, у міру наростання навантаження ОПСС повинне знижуватися. Як тільки їх резерв закінчується, крива ОПСС повинна перейти в плато (не знижуватися), навіть якщо навантаження буде продовжуватися (рис. 7).

Навантаження вимагає збільшення СВ в порівнянні зі спокоєм, тому можна очікувати підвищення артеріального тиску, якщо ОПСС постійне. Але в початкових фазах навантаження, по мірі її наростання і поки ще є резерви ФЕП-БКК, ОПСС знижується (назад пропорційна залежність). Тому, незважаючи на збільшення СВ, АТ не має змінюватися. Зростання АД повинен бути тільки після закінчення резерву ФЕП-БКК, коли ОПСС уже не міняється, а СВ продовжує наростати поки у міокарда вистачає сил на розвиток високого тиску,що ми і вдім в представлених результатх. Як тільки резерв ФЕП-БКК закінчується, погіршуються умови газообміну тканинних регіонів, тому з цього моменту з'являється поріг анаеробного обміну (ПАТ). Тому поява ПАТ завжди збігається з переходом кривій ОПСС в плато і з початком основного підйому артеріального тиску (рис. 7).

Рис. 7. ОПСС у здорового суб'єкта (А) і у хворого АГ (В) у спокої і в навантаженні.
Післяпорога анаеробного обміну крива ОПСС (Vascular resistance) переходить в плато (не знижується). Бузкова пунктирна крива - належна крива. Бузкова горизонтальна пряма - належна величина піка навантаження Вертикальна синя пряма - ПАО. Вісь Х - VCO2.

Як бачимо, динамічна компонента АД прямо залежить від СВ і назад залежить від числа активних (перфузіруемих) ФЕП-БКК. До ПАТ число перфузіруемих ФЕП-БКК змінюється прямо пропорційно змінам СВ, тому АТзберігається незмінним. Але після ПАТ число перфузіруемих ФЕП-БКК вже залишається незмінної. Тому при подальшому наростанні СВ починає наростати АТ. Отже, наростання АТ в навантаженні присходит за рахунок збільшення динамічної компоненти.

Однак наростання АТ обмежено силою міокарда. Чим більше слабкість міокарду, тим менше АД на досягнутому піку навантаження, тим менше СВ. Отже, можлива ситуація, коли у хворого може бути слабкість міокарда таодночасно високе ОПСС. У таких випадках АТ може бути досить низьким, навіть нижче нормального (atypical blood pressure) - "прихована" АГ, яка не проявляється у вигляді високого артеріального тиску (рис. 2).
Але в будь-якому випадку динамічна компонента залежить не від тонусу гладеньком'язової середнього шару судин м'язового типу або ОЦК, а від УО, від ОПСС (від співвідношення в'язкості крові і сумарного діаметра перфузіруемих судин) і від СВ. Отже, все, що може привести до зміни цих параметрів,може привести до зміни артеріального тиску за рахунок зміни динамічної компоненти. Тому може бути багато видів синдрому АГ:

• гіпердинамічний АГ в спокої, виникає через надмірне збільшення УО, наприклад, у спортсменів (норма) або у хворих при брадикардії (патологія)

• при анемії, за типом такожгіпердинамічні АГ, коли для адекватного кровопостачання тканин через зниження концентрації гемоглобіну кровіпотрібно компенсаторне збільшення СВ (патологія)

• у всіх здорових осіб після ПАО під час навантаження, за рахунок збільшення СВ (норма)

• у хворих на есенціальну АГ при ураженні мікроциркуляторного русла БКК (патологія) і т.д.

Загальна гіперволемія (затримка рідини в організмі) призводить до "розрідженню" крові та зниження концентрації гемоглобіну в крові. Це також може привести дозбільшення СВ і появі АГ по типу такожгіпердинамічні, тобто, статична компонента може вплинути на динамічну.
Від тонусу залежить тільки статична компонента АТ, оскільки він регулює тільки сумарний обсяг артеріального, але не мікроциркуляторного русла і, тим самим, тільки ступінь тугого заповнення артеріального русла кров'ю. Отже, все що пов'язано з тонусом судин м'язового типу (артерій і вен), має відношення тільки до статичної компоненті АТ. Тому, застосовуючирізні препарати для розслаблення тонусу судин м'язового типу, як і сечогінну терапію, ми регулюємо лише статичну компоненту АТ (тонічний і волемічний фактори) і не торкаємося динамічну компоненту АТ (ОПСС - резистивний фактор).

Загальне судинний опір артеріального русла (Оссар) включає в себе опір аорти, магістральних артерій і більшості розподільних артерій м'язового типу. Воно майже не змінюватись або змінюється лише внезначною мірою. Отже, ОПСС не залежить від Оссар і, в основному, залежить тільки від сумарного діаметра судин (прекапілярних сфінктерів і капілярів) мікроциркуляторного русла, тобто, від числа ФЕП-БКК, залучених в циркуляцію крові. Але статична компонента повністю залежить тільки від тонусу сумарної судинної стінки артеріального русла і ОЦК, а судинний тонус впливає тільки на статичну компоненту АТ і не впливає на ОПСС[15].

До цьогослід додати вплив ще 3-х чинників:

1) У венозному руслі міститься близько 80% від усього ОЦК і будь порушення балансу венозного повернення може істотно вплинути на перерозподіл кровонаповнення інших відділів всієї судинної системи. Ці порушення можуть бути через зміну тонусу венозної стінки (статична компонента), і через недостатність насосної функції правого шлуночка та /або порушень легеневого кровообігу (динамічна компонента). У будь-якому зцих випадків виникає підвищення тиску в венозному відділі БКК, що призводить до збільшення артеріального тиску. Цих ефекти можуть бути чи не бути в спокої, але в навантаженні ймовірність їх прояву різко зростає. Ці ефекти (крім тонусу венозної стінки) є складовою частиною резистивного фактора, тому що вони значною мірою визначають ОПСС.

2) Крім поняття "анатомічний діаметр" є ще поняття "функціональний діаметр". Якщо потік крові ламінарний, то анатомічнийдіаметр дорівнює функціональному. Якщо потік крові турбулентний, то функціональний (діючий, ефективний) діаметр буде менше анатомічного (турбулентний фактор). Через це, відповідно до зменшення функціонального діаметра різко збільшується опір даної посудини (при турбуленції судинний опір залежить в п'ятому ступені від його радіуса). Тобто, навіть при наявності нормального діаметра судин, але при турбулентному потоці крові може виникнути надмірне підвищення артеріального тиску. Восновному цей ефект може мати місце під час фізичних навантажень, коли збільшення СВ приводить до небезпечного збільшення лінійної швидкості кровотоку і появі турбуленції кровотоку.

3) В'язкість крові в значній мірі впливає на ОПСС. Власне, ОПСС тому й має кінцеву і певну величину, тому що шари крові при русі труться одна об одну (фрикційний або в'язкісні фактор). Тобто, АД залежить від співвідношення функціонального діаметра посудини й в'язкостікрові, яка тече через нього. Якщо б (гіпотетично) в'язкість крові була б дорівнює нулю, то і ОПСС було б дорівнює нулю.
Таким чином, величину АТ визначають два компоненти:

• статична

- Волемічний фактор (залежить від ОЦК)
- Тонічний фактор (залежить від тонусу судин)

• динамічна

- Пульсової фактор (залежить від співвідношення величини УО і сумарного обсягу артеріального русла)
- Резистивний фактор (залежить як від сумарного діаметра прекапілярних сфінктерів, тобто, від числа перфузіруемих ФЕП-БКК, так і від адекватності балансу венозного повернення)
- Турбулентний фактор (залежить від лінійної швидкості кровотоку, від ступеня судинного Склерозу, Від наявності нерівностей на внутрішнійповерхні судин)
- В'язкісні фактор (залежить від гематокриту і білків крові)

Вибір стратегії лікування АГ повинен залежати від того, яка компонента превалює в патогенезі хвороби. Але, схоже, що при лікуванні АГ ми впливаємо в основному тільки на статичну компоненту. На це вказує перелік застосовуваних при лікуванні АГ видів лікування - сечогінна (волемічний) і релаксуюча судинну стінку (тонічна) терапія.

Таким чином, основними і визначальними факторами АГ є волемічний, тонічний, пульсової і резистивний фактори. Само АД є похідним від цих факторів і від сили скорочення міокарда лівого шлуночка. Отже, якщо враховувати тільки величину АТ, то в розряд АГ можуть бути зараховані численні випадки такожгіпердинамічні гіпертензії у спортсменів, що є абсурдом. Крім того, у цій класифікації немає місця "прихованої" АГ і в число хворих АГ не можуть бутизараховані особи, у яких є АГ (прихована АГ - загальна гіперволемія, підвищений тонус судин м'язового типу та /або високе ОПСС), але при цьому є "нормальний" або низький артеріальний тиск, наприклад, хворі з серцевою недостатністю. За прийнятою нині класифікацією неможливо визначити, який же вид лікування вибрати основним - волемічний або тонічну терапію, тому що немає підрозділу на волемічний або тонічну форми АГ. Ознака залученості в патологічний процес сполучених органів також неконкретний і розпливчастий.

Необхідно враховувати і черговість етапів патологічного процесу. Збільшення ОПСС вказує на поразку міроціркуляторного русла БКК і це вже ознака "залученості інших органів", якщо прийняти, що тонус є параметром одного органа (сумарної стінки судин м'язового типу), а ОПСС - параметром іншого органу (мікроциркуляторного русла БКК), оскільки обидва ці "органу" мають власні контури управління. Фактично в міру розвиткуАГ спочатку збільшується ОЦК і тонус артерій м'язового типу, а потім в процес починає також залучатися і мікроциркуляторне русло БКК. Ми поки точно не знаємо, що є анатомічним субстратом збільшеного ОПСС, але можемо бути впевненими, що функціональним "субстратом" збільшення ОПСС є вимикання частини ФЕП-БКК з перфузії. На це вказує зниження ОПСС під час навантаження у здорових і зменшення такого зниження у хворих. Причинами такого виключення можуть бути закупорки дрібнихартерій, руйнування капілярного русла БКК, спастика дрібних артерій і т.д. Якщо знати, що є причиною виключення частини ФЕП-БКК з перфузії, з'явиться шанс "включити" їх назад у перфузію і, тим самим знизити ступінь АГ за рахунок динамічної компоненти.

Таким чином, якщо ми зможемо виділяти й оцінювати волемічний, тонічний і резистивний фактори, і, плюс до цього, зможемо визначити ступінь залученості сполучених органів на ранніх стадіях АГ, тоді, можливо,ми зможемо правильно визначитися в клінічній ситуації і, "розвантаживши" перевантаження міокарда, знизити тим самим "ступінь залученості інших органів". А для цього потрібно побудувати траєкторію патогенезу синдрому АГ.
Отже, в основу класифікації АГ потрібно покласти не тільки величину АТ, але й оцінку статичної та динамічної компонент АТ (волемического, тонічного, резистивного та інших факторів АГ). Причому, ймовірно, що справжньою АГ є тільки «есенціальна гіпертонія».Всі інші випадки є іншими нормальними станами організму або хворобами, супроводжуваними «синдромом АГ» (САГ).

Траєкторія патогенезу синдрому АГ (Оцінка наявності та ступеня АГ).

Побудувати траєкторію патогенезу - це виявити ланцюг послідовних подій, що призвели до тієї чи іншої патології. Для того, щоб визначити наявність синдрому АГ і побудувати його траєкторію, необхідно вимірювати не тільки АТ. Тонус судинм'язового типу, показником якого може бути, наприклад, розтяжність сумарної артеріальної стінки (compliance), може вказати на можливе перераздутіе сумарного артеріального обсягу зайвою кількістю рідини (загальна гіперволемія), яку цей обсяг насилу вміщає. Чим більше тонус, тим жорсткіше стінка судин, тим менше вона розтягується при тому ж тиску, тим менше Compliance.

Зміни АД в комплексі з Compliance вказують на статичну компоненту АГ,пов'язану з тонусом судин м'язового типу і ОЦК, але тільки в тих випадках, коли УО нормальний або менше норми. Якщо УО більше норми, то може бути підйом систолічного артеріального тиску і зниження Compliance і у здорової людини (рис. 1).

Зміни ОПСС вказують на динамічну компоненту, яка пов'язана не тільки зі станом мікроциркуляторного русла БКК, але і з венозним поверненням. Якщо є поразка тільки мікроциркуляторного русла БКК, то ОПСС буде збільшено в спокої, алезнижуватиметься паралельно належної кривої в навантаженні. Якщо мікроциркуляторне русло БКК нормальне, але є порушення венозного повернення, наприклад, пов'язані з недостатністю насосної функції правого шлуночка та /або з ураженням судинного русла МКК, то в спокої ОПСС може бути нормальним, а в навантаженні, після початкового зниження ОПСС, може бути його подальше підвищення ("крокодил" - розбіжність актуальної кривої з належної в навантаженні, рис. 9). При відставанні насосної функції правогошлуночка виникає відставання венозного повернення і тиск в порожнистих венах буде наростати. Це рівносильно збільшенню ОПСС, тому що в цьому випадку в його склад входить опір всіх кровопроводящіх структур, включаючи і МКК, аж до лівого передсердя.

Як уже було показано (рис. 1 6 і 9), не завжди високий АТ вказує на АГ, і не завжди низьке ПЕКЛО вказує на відсутність АГ. Щоб бути впевненим у тому, що в даному випадку насправді є АГ, необхіднооцінити насосні функції лівого шлуночка, споживання О2 міокардом і реакцію коронарного кровообігу. Якщо підвищення артеріального тиску пов'язане тільки зі збільшенням УО (пульсації артеріального тиску - нормальний динамічний фактор, рис. 6 і 10), це ще не є перевантаженням для міокарда і його споживання О2 має відповідати поточному стану організму в цілому. Якщо підвищення артеріального тиску пов'язане із загальною гіперволемією (збільшений волемічний фактор) та /або з підвищенням тонусу (збільшений тонічний фактор)та /або зі збільшенням ОПСС (збільшений динамічний фактор), то це потребуватиме збільшення споживання О2 міокардом, бо призведе до перевантаження міокарда розтяганням погано розтягуємо артеріальної судинної стінки, яка вимагає збільшення його енерговитрат на скорочення. У таких випадках з'являється характерна картина - міокардіальної споживання О2 (MVO2) і коронарний кровоток зростають, а коронарне судинний опір падає для того, щоб забезпечити збільшений коронарний кровоток(Рис. 10).

Рис. 9. "Крокодил" - підйом кривої ОПСС (vascular resistance). Підйом кривої ОПСС наприкінці навантаження вказує на недостатність венозного повернення.

Отже, по реакції MVO2 (синдром перевантаження міокарда) і коронарного кровообігу (синдром перевантаження коронарного кровообігу) ми зможемо визначити наявність або відсутність синдрому АГ. Синдром перевантаження міокарда завжди супроводжує синдром АГ. Міокард ніколи не буде споживати О2 більше, ніж це потрібно для його потреб. Ці потреби складаються з потреб на свої внутрішні потреби, пов'язані з різними процесами метаболізму і регенерації внутрішньоклітинних структур, і потреб на свої зовнішні функції, пов'язані зі скороченням саркомеров. На скорочення саркомеров йде основна і переважна маса споживаного міокардом О2. Якщо міокард перевантажений синдромом АГ, він буде споживати більше О2 ніж це потрібно в нормі. Для цього коронарний кровоток повинен збільшитися, а коронарне судинний опір знизитися, щоб забезпечити пропускання збільшеного коронарного кровотоку (людина сидить, а його серце "біжить").

Рис. 10. Реакція коронарного кровообігу на навантаження у здорової суб'єкта (А) і у хворого АГ (В). Вісь Х - VCO2.

У здорової всі актуальні криві поєднуються з належними (пунктирними) кривими. У хворого АГ - синдром перевантаження міокарда (MVO2 вище належної кривої). Його коронарні артерії розкриті майже до межі вже в спокої і в нього немає резервів на навантаження (синдром перевантаження коронарного кровообігу - MBF вище, а Myocardial vascular resistance нижче належної кривої).

Таким чином, на наявність синдрому АГ можуть вказувати велично АТ, ОПСС, Compliance і синдром перевантаження міокарда. Причиною синдрому АГ може бути і лише статична компонента (загальна гіперволемія і підвищення судинного тонусу), і статична в комбінації з динамічною. Синдром перевантаження міокарда часто супроводжується синдромом перевантаження коронарного кровообігу і обидва ці сндрома, в кінцевому підсумку, призводять до різних ушкоджень міокарда та коронарного русла, включаючи інфаркт міокарда.
Патогенетична класифікація АГ.

Будь-яка класифікація повинна дати можливість побудувати ланцюг послідовних порушень, виявити, на якому етапі перебуває досліджуваний процес у конкретного хворого і, залежно від етапу, які дії необхідно виконати для нормалізації процесу.

Різні ураження міокарда і зниження його насосної функції призводять до порушення відтоку крові з легень (посткапілярні легенева гіперволемія), яке в кінцевому підсумку викликає морфологічну перебудову (ремоделінг) судин МКК з підвищенням його судинного опору. У стані спокою через МКК тече відносно невеликий кровоток і судин МКК досить для такого кровотока (нормальне для спокою судинний опір МКК). У навантаженні кровоток різко зростає й судинного русла МКК в таких випадках вже не вистачає (підвищений для навантаження судинний опір МКК), тобто, його судинне опір нормальне для спокої й високе для навантаження. У навантаженні це перевантажує і втягує в процес міокард правого шлуночка (ремоделінг), знижує його насосну функцію і венозне повернення порушується (не зростає в достатній мірі). А так як венозне повернення є істотним чинником, що впливає на ОПСС, то в навантаженні ОПСС може зростати з моменту відносної недостатності насосної функції правого шлуночка, що можна визначити на графіку ОПСС по появі "крокодила" (рис. 9). Отже, у таких хворих в спокої ОПСС може бути нормальним, початку навантаження воно має і починає знижуватися, але як тільки виникає відносна недостатність насосної функції правого шлуночка, воно починає зростати (транзиторне підвищення ОПСС),.

Якщо ж до підвищення артеріального тиску та судинного тонусу додається підвищення ОПСС і в спокої (стійке підвищення ОПСС), це вказує на ураження мікроциркуляторного русла БКК (динамічний фактор підвищення АГ).
Отже, початковою стадією синдрому АГ є загальна гіперволемія (затримка рідини в організмі) і підвищення тонусу судин м'язового типу (рис. 11). Це призводить до підвищення артеріального тиску, зниження Compliance, синдрому перевантаження