А.В.Клеменов, О.П. Алексєєва, А.А. Востокова
Військово-медичний інститут ФПСРФ, Москва
Л.В. Коркоташвілі
НДІ дитячої гастроентерології, Москва
О.І. Гусєва
Нижегородська медична академія
А.Л. Верткін, О.Н. Ткачова
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
Дисплазія сполучної тканини - група генетично гетерогенних і клінічно поліморфних патологічних станів, що характеризуються порушенням формуваннясполучної тканини в ембріональному і постнатальному періодах та об'єднує ряд генних синдромів (Марфана, Елерса-Данлоса) і недиференційовані (несіндромние) форми з мультифакторіальних механізмами розвитку. На практиці особливо часто доводиться стикатися з недиференційованої дисплазією сполучної тканини (НДСТ). На відміну від синдромних форм прояву НДСТ не настільки маніфестних і нерідко залишаються без належної уваги. Разом з тим універсальність соедінітельнотканого дефекту приНДСТ припускає різноманітність вісцеральних змін, частина з яких може мати серйозні клінічні наслідки. Зокрема, генералізований характер ураження сполучної тканини з залученням в патологічний процес репродуктивної системи не може не позначитися на перебігу вагітності і пологів. Однак даний аспект проблеми НДСТ вивчений недостатньо.
Метою цієї роботи було вивчення особливостей перебігу та результатів вагітності у жінок з НДСТ іможливостей профілактики ускладнень пре-та перинатального періоду.
Матеріал і методи
До основної групи увійшло 56 первородящих жінок у віці від 18 до 32 років (середній вік 236 ± 049 року) із зовнішніми і вісцеральними фенотиповими маркерами дисплазії сполучної тканини.
До зовнішніх проявів «слабкості» сполучної тканини ставилися астенічний статура, деякі особливості будовискелета і зв'язкового апарату (аномалії прикусу, викривлені мізинці, сколіоз , плоскостопість , міопія). За вісцеральні фенотипічні маркери дисплазії сполучної тканини приймалися аномалії розвитку серцево-судинної та сечовидільної систем, діагностовані в ході ультразвукового обстеження, і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, яке встановлюється при загальному огляді (табл. 1). В середньому у жінок основної групи виявлялося по 14вісцеральних маркера дисплазії сполучної тканини, тому загальна сума перевищувала 100%. Найбільш поширеними змінами виявилися мікроаномаліі серця - первинний пролапс мітрального клапана і дефект міжпередсердної перегородки.
Порівнянну за віком контрольну групу склали 45 первородящих без вищевказаних змін та явної соматичної патології.
Достовірність відмінностей у частотіаналізованих ускладнень у зазначених групах пацієнток оцінювалася за критерієм c2 при аналізі кількісних ознак використовувався критерій Стьюдента, порядкових - критерій Манна-Уїтні.
Результати та обговорення
Відомості про особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з НДСТ суперечливі. Вивчаючи пре-і перинатальні наслідки у жінок з одним з найбільш відомих вісцеральних проявів дисплазії сполучної тканини- Первинним пролапсом мітрального клапана, ряд авторів відзначали значне збільшення частоти ускладнень пологів та післяпологового періоду у порівнянні з соматично здоровими[1–4], Інші не спостерігали подібної закономірності[5–7].
За нашими даними, у жінок з НДСТ значно частіше відзначалося ускладнений перебіг вагітності та пологів (875% проти 533%, р <0,001). Распространенность отдельных патологических состояний пре– и перинатального периода у пациенток обследуемых групп отражена в таблице 2. В основной группе достоверно чаще встречались случаи поздних гестозов (включая отеки, нефропатию, преэклампсию и эклампсию), преждевременных родов, родового травматизма (разрывы промежности и влагалища), а также иные осложнения. Кроме того, у женщин с НДСТ отмечен больший объем кровопотери в родах: 348,2±53,4 мл против 310,7±45,1 мл.
Зазначені ускладнення з'явилися причиною більш високоїпотреби в оперативних посібниках. Родоразрешение шляхом кесаревого розтину по акушерським показаннями було зроблено в 571% випадків в основній і в 178% - контрольної групи, амніотомія - відповідно в 54% і 22%, епізіо-і перинеотомия - в 107 % і 44%. Всі пологи завершилися народженням живих немовлят.
Окремому аналізу були піддані випадки патології плода та новонародженого у жінок обстежуваних груп (табл. 3). У жінок з НДСТ більш часто реєструвалися затримкавнутрішньоутробного розвитку та хронічна гіпоксія плоду. В основній групі втричі частіше народжувалися недоношені діти, вище був відсоток хворих новонароджених - відповідно 429% і 378%. У структурі захворюваності немовлят, народжених від матерів з НДСТ, переважало ішемічних-гіпоксичний пошкодження центральної нервової системи, дещо частіше зустрічалися вроджені вади розвитку (крипторхізм, Дисплазія Тазостегнового суглоба). Крім того, в основній групі відзначені більшнизька маса тіла дітей при народженні (36333 ± 540 г проти 39908 ± 698 г, р <0,001) и более низкий балл по шкале Апгар (7,5±0,2 против 8,0±0,1, р<0,05).
Отже, у жінок з НДСТ більш часто розвиваються ускладнення вагітності і пологів і спостерігається патологія плода та новонародженого. Проте зв'язок генетично зумовленого дефекту сполучної тканини з виникненням зазначеної акушерської та перинатальної патології поки не знайшла належного пояснення. Необхідно підкреслити, щонезважаючи на наявність у пацієнток основної групи мікроаномалій серця і /або нирок, у жодної з них не було недостатності кровообігу, що перевищує I клас за NYHA, ниркової недостатності або ознак активного запалення сечовивідних шляхів. Таким чином, зазначені ускладнення не можуть бути пов'язані з соматичною патологією, яка є вісцеральним проявом НДСТ.
Одним з можливих пояснень акушерських ускладнень у жінок з НДСТ може служити ендокриннийдисбаланс, встановлений у подібної категорії пацієнтів. У ряді робіт показана поширеність нейроендокринних розладів у вигляді порушень менструального циклу та предместруального синдрому, висока частота гіпоестрогенії гормонального фенотипу і оваріальних дисфункцій у дівчат і жінок з фенотиповими проявами дисплазії сполучної тканини[8,9].
Проте нашу увагу було привернуто до іншої потенційної причини анте-, пери-та неонатальних ускладненьу жінок з НДСТ - дефіциту магнію. Останнім часом порушення магнієвого обміну приділяється велика увага як суттєвого фактору багатьох патологічних станів, включаючи дисплазію сполучної тканини і ряд акушерських ускладнень.
Іони магнію входять до складу основної речовини сполучної тканини і беруть участь в регуляції її метаболізму, в умовах магнієвою недостатності порушується здатність фібробластів продукуватиколаген[10,11]. Підтверджено дефіцит магнію при первинному пролапсі мітрального клапана[11–13], На практиці показана ефективність препаратів магнію при даній патології[14].
З іншого боку, недолік магнію пов'язаний з широким спектром ускладнень вагітності та пологів. Зокрема, зниження вмісту магнію призводить до підвищення тонусу міометрію і лежить в основі передчасних пологів[15,16]. Порушення гомеостазу магнію надається особливе місце впатогенезі прееклампсії та еклампсії, очевидне зниження його рівня при цьому показано в багатьох роботах[17–19]. Низький рівень внутрішньоклітинного магнію може сприяти розвитку артеріальної гіпертонії вагітних[19], Виявлено зв'язок між рівнем магнію в еритроцитах і величиною АТ в III триместрі вагітності[18]. В експериментальних та клінічних дослідженнях доведена здатність препаратів магнію захищати мозок у новонароджених[20–22], Встановлено, що дефіцит магніюпри вагітності може виступати причиною затримки внутрішньоутробного розвитку плода[23]і погіршення виживаності потомства[24]. Участь магнію в процесі пологів і значення його дефіциту у виникненні несприятливих результатів у матері, плода та новонародженого обумовлюють широке застосування його препаратів в акушерській практиці.
Встановлена в цьому дослідженні поширеність пізнього гестозу, передчасних, стрімких і швидких пологів,затримки розвитку плоду і пошкодження центральної нервової системи у новонародженого змусила звернутися до вивчення особливостей магнієвого гомеостазу у обстежених пацієнток. Було зроблено дослідження концентрації магнію в сироватці крові і слині вагітних основної та контрольної груп. Вибір в якості об'єкта дослідження двох біологічних середовищ організму обумовлений відсутністю чіткої кореляції між сироватковим і внутрішньотканинний вмістом магнію і низькою чутливістюгіпомагніємії у віддзеркаленні істинного дефіциту магнію[25,26].
Як випливає з таблиці 4 рівні магніеміі у жінок основної та контрольної груп достовірно не відрізнялися, тоді як дослідження концентрації магнію в слині документувала дефіцит даного макроелементи у пацієнток з НДСТ.
Теоретичні відомості про несприятливий вплив дефіциту магнію на перебіг пре-та перинатального періоду і виявлений нами дефіцитданого електроліту у вагітних з НДСТ дали підставу оцінити ефективність замісної терапії препаратом магнію при вказаній патології. Для лікування було відібрано 15 жінок з терміном вагітності 26-32 тижнів з ознаками НДСТ, гестаційної гіпертонією і найбільш низьким рівнем магнію в слині. Пацієнткам був призначений двотижневий курс терапії магнієвої сіллю оротової кислоти (препарат «Магнерот» , Фірма «Вьорваг фарма») в добовій дозі 30 (по2 таблетки 3 рази на день).
Навіть під впливом настільки нетривалого лікування Магнеротом була досягнута нормалізація магнієвого гомеостазу: концентрація магнію в слині досягла 034 ± 002 при початковій 014 ± 002 ммоль /л (р <0,001). Наряду с этим отмечались снижение уровня систолического и диастолического АД в среднем соответственно на 7,3±1,4 и 2,4±0,7 мм рт.ст., а также улучшение самочувствия в виде уменьшения слабости, исчезновения головных болей.
Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють віднести жінок з генетично зумовленою «слабкістю» сполучної тканини, що позначається як НДСТ, до групи ризику з акушерської та перинатальної патології. Одним зреальних факторів розвитку ускладнень вагітності та пологів у даної категорії осіб може виступати дефіцит магнію, а замісна терапія препаратом Магнерот може надати виразне позитивну дію.
Література:
1. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Pregnancy in association with mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993; 19 (1): 61-65.
2. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al.Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185-191 2222 22 155.
3. Chia Y.T., Yeoh S.C., Lim M.C. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20 (4): 383-388 2222 22 155.
4. Єлісєєва І.В. Клініко-функціональні особливості соматичного стану та перебігу пологів у жінок з пролапсом мітрального клапана. Клин мед 2003; 81 (3): 22-24.
5. Rayburn W.F., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 141 (1): 9-11
6. Tang L.C., Chan S.Y., Wong V.C., Ma H.K. Pregnancy in patients with mitral valve prolapse. Int J Gynaecol Obstet 1985; 23 (3): 217-221 2222 22 155.
7. Plotti G., Tropeano G., Colucci P. et al. Mitral valve prolapse and pregnancy. Minerva Med 1985; 76 (42): 2007-2010.
8. Перекальского М.А., Макарова Л.І., Верещагіна Г.М. Нейроендокринні дисфункція у жінок з системною дисплазією сполучної тканини //Клінічна медицина. - 2002. - Т.80 № 4. - С.48-51.
9. Куликов А.М., Медведєв В.П. Роль сімейного лікаря в охороні здоров'я підлітка: YI. Дисплазії сполучної тканини у підлітків і їх розпізнавання. Росс сімейний лікар 2000; 4: 37-51.
10. Levi-Schaffer F., Shani J., Politi Y. et al. Inhibition of proliferation of psoriatic and healthy fibroblasts in cell culture by selected Dead-sea salts. Pharmacology 1996; 52 (5): 321-329 2222 22 155.
11. Zeana C.D. Recent data of mitral valve prolapse and magnesium deficit. Magnes Res 1988 l1 (3-4): 203-211 2222 22 155.
12. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in synptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. Magnes Trace Flem 1991; 10 (2-4): 205-214 2222 22 155.
13. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation. Amer J Cardiol 1997; 79 (6): 768-772 2222 22 155.
14. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. та ін Результати застосування магнієвої солі оротової кислоти (Магнерот (при лікуванні хворих з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана. Росс мед вести 1999; 4 (2): 64-69.
15. Lemancewicz A., Laudanska H., Laudanski T. et al. Permeability of fetal membranes to calcium and magnesium: possible role in preterm labour. Hum Reprod 2000; 15 (9): 2018-2222.
16. Wojcicka-Jagodzinska J., Romejko E., Piekarski P. et al. Second trimester calcium-phosphorus-magnesium homeostasis in women with threatened preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61 (2): 121-125 2222 22 155.
17. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice. Cent Afr J Med 2000; 46 (6): 166-169 2222 22 155.
18. Dawson EB, Evans DR, Kelly R. et al. Blood cell lead, calcium, and magnesium levels associated with pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Biol Trace Elem Res 2000; 74 (2): 107-116 2222 22 155.
19. Kisters K., Barenbrock M., Louwen F. et al. Membrane, intracellular, and plasma magnesium and calcium concentrations in preeclampsia Am J Hypertens 2000; 13 (7): 765-769 2222 22 155.
20. Sameshima H., Ikenoue T. Long-term magnesium sulfate treatment as protection against hypoxic-ischemic brain injury in seven-day-old rats. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (2): 185-190 2222 22 155.
21. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261-285 2222 22 155.
22. Matsuda Y. , Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91 (2): 159-164 2222 22 155.
. 23. Tan Y., Zhang W., Lu B. Treatment of intrauterine growth retardation with magnesium sulfate. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2000; 35 (11): 664-666 2222 22 155.
24. Caddell JL The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res 2001; 14 (4): 291-303 2222 22 155.
25. Taber EB, Tan L., Chao CR et al. Pharmacokinetics of ionized versus total magnesium in subjects with preterm labor and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): 1017-1021.
26. Школьникова М.А., Чупрова С.М., Калінін Л.А. та ін. Метаболізм магнію і терапевтичне значення його препаратів: Посібник для лікарів. М: Медпрактика-М; 2002.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.