Медичні статті » Кардіологія » Вплив замісної гормонотерапії на функціональний стан серцево-судинної системи і внутрішньосерцеву гемодинаміку | Кардіологія


В. І. Кулаков, доктор медичних наук,професор, академік РАМН,
А. І. Мартинов, доктор медичних наук, професор, академік РАМН,
В. П. Сметник, доктор медичних наук, професор,
Є. Ю. Майчук, С. В. Юренева, кандидат медичних наук,
Н. Н. Виноградова, І. В. Воєводіна, Н. Г. Піляева

Захворювання серцево-судинної системи (ССС) широко поширені в індустріально розвинених країнах і є однією з найбільш частих причинлетальних результатів. Однак структура цих захворювань (вікова, нозологічна) істотно розрізняється у чоловіків і жінок. Таким чином, результати багатоцентрових досліджень, присвячених патології ССС у чоловіків, не можуть бути автоматично застосовані до жінок.

Особливостями перебігу захворювань ССС, і насамперед ішемічної хвороби серця (ІХС), у жінок є:

  • пізніший маніфестірованіе ІХС при наявності фізіологічногоперебігу клімактерію;
  • достовірний зростання випадків ІХС та гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у жінок з раннім настанням менопаузи або після оваріоектомії;
  • більш важкий перебіг ІХС в прогностичному плані: значно більше жінок помирають від першого інфаркту міокарда або протягом першого року життя після нього;
  • у жінок частіше виявляються епізоди безбольової ішемії міокарда, що стає причиною несвоєчасноїдіагностики ІХС, ГІМ;
  • спостерігається більший відсоток негативних результатів при проведенні коронарографії.

Вищенаведені дані, зокрема, підтверджують значимість клімактеричного періоду як додаткового «жіночого» фактора ризику при захворюваннях ССС, який не можна не враховувати в контексті даної патології.

Дисгормональні зміни у жінок, що впливають на перебіг різних захворювань ССС,безпосередньо викликають дистрофію міокарда - клімактеричному міокардіодистрофії (КМКД), в розвитку якої відіграють роль ендокринні та нейровегетативні порушення. Отже, вивчення особливостей перебігу захворювань ССС у жінок у зв'язку з наявністю клімактеричного періоду є актуальний аспект сучасної кардіології.

Метою цього дослідження було вивчення особливостей клінічних проявів та функціонального стану серцево-судинноїсистеми при ІХС, КМКД, нейроціркуляторой дистонії (НЦД) у жінок. Обстежено 234 жінки, які були розділені на п'ять груп: ІХС, НЦД, КМКД, фактори ризику ІХС. Контрольну групу склали 30 практично здорових жінок. Середній вік взяли участь у дослідженні відповідно 540 ± 76; 345 ± 104; 519 ± 78; 509 ± 57; 336 ± 68 років. Всі пацієнтки пройшли загальне терапевтичне та гінекологічне ендокринологічне обстеження. Комплексне дослідження ССС включало: добовемоніторування ЕКГ і артеріального тиску, пробу з дозованим фізичним навантаженням на тредмиле, ЕХО-КГ і допплер-ЕХО-КГ.

В результаті проведеного дослідження виявлена значна поширеність менопаузи з клімактеричним синдромом як фактора ризику у всіх групах обстежених, за винятком НЦД. Отримано достовірні відмінності структури менопаузи в групах ІХС та КМКД: для пацієнток групи ІХС характерно домінування фізіологічної менопаузи, в групіКМКД достовірно частіше спостерігалася хірургічна менопауза.

Таким чином, даючи в подальшому оцінку групам обстежених з точки зору відмінностей функціонального стану ССС, можна співвіднести ці відмінності з особливостями розвитку клімактеричного стану (див. таблицю). Пацієнтки з хірургічної і фізіологічної менопаузою вірогідно розрізнялися за віком, тривалості менопаузи, рівнем естрадіолу. В обох групах був присутній помірно виражений клімактеричнийсиндром, оцінюваний за індексом Куппермана.

У представлених групах виявлені відмінності, що стосуються клінічного перебігу, функціонального стану ССС та внутрішньосерцевої гемодинаміки. При оцінці провідною скарги на болі в області серця були отримані близькі результати по ряду характеристик больового епізоду, що істотно ускладнювало диференціальну діагностику соматичного захворювання. У зв'язку з цим обгрунтованим є застосування сучасних високоточнихметодів дослідження функціонального стану ССС.

Результати ЕКГ при проведенні тредмил-тесту демонструють високий відсоток ішемічних змін, що обмежують фізичну працездатність в групі пацієнток з ІХС (816%). Наявність же різних змін ЕКГ при даній пробі в групі КМКД, поєднання в одних і тих же пацієнток косовосходящее і косонісходящая з горизонтальною депресією сегмента ST (235%) демонструють різноманітні за характером зміни в міокарді(Дісвегетатівние, дисгормональні), які можуть пояснюватися втратою впливу естрогенів на судинний тонус, збалансованість вегетативної нервової регуляції. Для пацієнток групи КМКД також характерні вірогідно більш високі значення частоти серцевих скорочень, систолічного артеріального тиску, подвійного твори, що відображає потребу міокарда в кисні, а крім того, величини діастолічного АТ при проведенні тредмил-тесту (у порівнянні з контролем). Це свідчить про неекономічноюдіяльності ССС в умовах фізичного стрес-тесту.

Рано маркером, що відображає зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, є порушення діастолічної функції лівого шлуночка. Для пацієнток групи КМКД (на відміну від групи НЦД) характерна наявність діастолічної дисфункції лівого шлуночка, яке спостерігалося в 702% випадків (346% - початкові порушення, 356% - за типом сповільненої релаксації). Виявлено особливості структури цих порушень, що відрізняють їх від групиІХС, в якій 702% складають порушення діастолічної функції за типом сповільненої релаксації, 101% - початкові зміни, 97% - псевдонормального кровотік. Виявлено взаємозв'язок між наявністю і вираженістю даних порушень і тривалістю менопаузи. Розвиток цих змін може вважатися наслідком втрати кардіопротектівном функції оваріальних гормонів, що призводить до формування жорсткого ригідного міокарда.

Таким чином, у пацієнток з хірургічною менопаузоювиявлені особливості як електрофізіології, так і внутрішньосерцевої гемодинаміки, істотно відрізняють їх як від пацієнток з функціональними порушеннями ССС (групи НЦД), так і від хворих на ІХС, в групі яких домінувала фізіологічна менопауза. Наявність виявлених змін стало додатковим аргументом на користь початку замісної гормональної терапії (ЗГТ).

Під нашим спостереженням знаходилися 56 пацієнток з хірургічною менопаузою, 24 з них перенеслипангістеректомію, у 32 проведена надпіхвова ампутація матки з придатками. Показаннями для оперативного втручання були доброякісні утворення яєчників, матки, запальні захворювання геніталій. В якості ЗГТ було призначено 17-естрадіол в безперервному режимі протягом року, трансдермально - 01% -10 (дівігель).

Як показує динаміка гормонального статусу та стан індексу Куппермана, що проводиться ЗГТ достовірно нормалізувала що булипорушення, істотно поліпшивши самопочуття пацієнток. Так, рівень естрадіолу до лікування становив 492 ± 101 пмоль /л, після лікування -1342 ± 176 пмоль /л; індекс Куппермана 237 ± 213 і 51 ± 32 відповідно.

Проведене комплексне дослідження серцево-судинної системи підтвердило об'єктивне поліпшення самопочуття пацієнток. Проба з дозованим фізичним навантаженням на тредмиле свідчить про позитивний вплив ЗГТ в цілому на основні параметри функціональногостану ССС. Так, отримано достовірне збільшення потужності виконаного навантаження (з 892 ± 31 до 1129 ± 43) і загального часу тесту (з 115 ± 32 до 1328 ± 25 хв), що демонструє зростання фізичної працездатності обстежених. Відсутність же достовірних змін величин ЧСС та подвійного твору свідчить про більш економічному функціонуванні ССС в умовах фізичного стрес-тесту, зменшенні потреби міокарда в кисні на одиницю виконаної потужності. Найбільш імовірнимпоясненням позитивного впливу ЗГТ є вегетостабілізуючий і вазорелаксірующій ефект естрогенів. Ми не отримали достовірних відмінностей в залежності від способу введення препарату. Однак при наявності протипоказань для перорального застосування естрадіолу трансдермальна форма має безсумнівні переваги.

Аналізуючи дані ЕХО-КГ і допплер-ЕХО-КГ про внутрішньосерцевої гемодинамике в процесі лікування, слід зазначити, що ці зміни носили менш виражений характер у порівнянні з показниками функціонального стану ССС, що свідчить про глибину і вираженості морфофункціональних змін, що виникають в міокарді під дією дисгормональних порушень. Однак необхідно згадати про наявність позитивної тенденції - мова йде про зменшення випадків порушень початкових діастолічної функції лівого шлуночка (з 165% до 13%), що підтверджує можливу оборотність даних порушень саме на стадії початкових змін і відсутність такої на стадії сповільненої релаксації (21 % до і після лікування). У пацієнток з даним типом порушення діастолічної функції, однак, не сталося подальшого погіршення релаксації міокарда. Ці дані потребують подальшої перевірки, також і в порівнянні з даними пацієнток, по ряду причин не отримували ЗГТ.

Таким чином, різні за причинами виникнення варіанти клімаксу асоціюються з різними захворюваннями ССС; фізіологічна менопауза з клімактеричним синдромом є реальним фактором ризику в розвитку ІХС та артеріальної гіпертензії, тоді як хірургічна частіше сприяє розвитку власне дистрофічних змін міокарда. Виявлені порушення функціонального стану ССС та внутрішньосерцевої гемодинаміки обгрунтовують призначення ЗГТ з позицій їх кардіопротектівном ефекту. Прийом естрадіолу протягом року позитивно вплинула на фізичну працездатність пацієнток з КМКД, привів до більш економічною діяльності ССС, зменшив потребу міокарда в кисні. Ранній початок ЗГТ сприяє зворотному розвитку початкових порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки, гальмує їх прогресування. При прийомі естрадіолу позитивний ефект спостерігається незалежно від способу надходження препарату в організм.



Література

1. Swahn E. The care of patients with ischaemic heart disease from a gender perspective //Eur Heart J., Vol. 19 Desember 1998. P. 1758-1765.
2. Sullivan A., Holdright D., Wright C., Sparrow J. L., Cunningham D., Fox K. M. Chest pain in women: clinical investigative, and prognostic features //B. M. G. 1994; 308: 883-886.
3. Shaw L. J., Miller D., Romeis J. C., Kargl D., Younis L. T, Chaitman B. R. Gender differences in the noninvasive evaluation and management of patients with suspected coronary artery disease //Ann. Intern. Med. 1994; 120: 559-566.

Загальна характеристика пацієнток з різними причинами менопаузи (Мm)
Показник Хірургічна менопауза n = 56 Природна менопауза n = 52
Середній вік, років. 442 ± 13 *. 522 ± 21.
Тривалість менопаузи, років. 319 ± 021 *. 46 ± 03.
Маса тіла, кг. 635 ± 102 673 ± 51.
ІМТ, кг м 2. 247 ± 31. 258 ± 26.
Індекс Куппермана, балів 237 ± 213 214 ± 23.
ФСГ, МЕ /л 586 ± 73. 472 ± 83.
Естрадіол, пмоль /л 492 ± 101 *. 967 ± 94.
* Достовірність відмінностей між групами (p <0,05).

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


1 (0,00201)