Вероніка Мордовцев а
Кандидат медичних наук, ЦКВІ МОЗ РФ, Москва

ЗаОстаннім часом частота злоякісної меланоми шкіри в нашій країні, як і в усьому світі, значно зросла. Однак якщо прогноз і п'ятирічна виживаність, завдяки своєчасній діагностиці, в більшості західних країн дещо поліпшилися, то в Росії ситуація мало обнадіює. Тут позначаються як відсутність пропаганди знань про пігментних новоутвореннях шкіри серед населення, так і недостатнє диспансерне спостереження за особами з підвищеним ризиком розвиткумеланоми, мала обізнаність медичних працівників про фактори ризику розвитку пухлини і т. д. Клінічна картина злоякісної меланоми шкіри досить повно описана у вітчизняних посібниках з дерматології та онкології. Однак що стосується діагностики морфологічних типів меланоми і патоморфологічної термінології, то слід зазначити неточності у визначенні понять. Розбіжність думок між фахівцями-патоморфології само по собі не рідкість, але оскільки в посібникахнаводяться посилання на професора Гарвардського університету W. H. Clark jr., Який ввів більшу частину понять і термінів з злоякісної меланоми, то орієнтуватися, мабуть, слід в першу чергу на них. Тому хотілося б внести необхідні уточнення та роз'яснення.

Насамперед неточності стосуються рівнів інвазії пухлини, що особливо важливо, враховуючи чітку залежність прогнозу для життя хворого від цього показника (табл. 1).

Таблиця 1. Визначення рівнів інвазії меланоми

I рівень - клітини меланоми виявляються тільки в епідермісі ( меланома in situ)
II рівень - клітини меланоми визначаються в сосочковом шарі дерми, але не заповнюють його повністю і не розтягують його своєю масою
III рівень - клітини меланоми формують пухлинну масу і повністю - до кордону з сітчастимшаром - заповнюють сосочковий шар дерми, збільшуючи його об'єм
IV рівень - клітини меланоми инфильтрируют сітчастий шар дерми
V рівень - меланома проростає з сітчастого шару дерми в підшкірно-жирову клітковину

Часто неправильно інтерпретують поняття про III рівні інвазії меланоми. У вітчизняних публікаціях, посилаючись на оригінал, термін interface перекладають як "простір міжсосочкові і сітчастим шарами дерми ". Такого простору не існує. Один шар переходить в інший, і умовну межу між ними можна провести на рівні поверхневого судинного сплетення. До цієї межі (interface) і проростають клітини меланоми при III рівні інвазії.

Далі, утвердилася думка, що "в більшості випадків вузлувата меланома являє собою результат лентиго-меланоми або поверхнево розповсюджується меланоми. Діагностика вузлуватою меланоми не викликає труднощів, якщо є горизонтальний компонент ". В даному випадку неправильно інтерпретується вертикальна фаза росту пухлини, яка є відображенням пухлинної прогресії як при поверхнево розповсюджується, так і лентиго-меланоми.

Вертикальна фаза зростання меланоми не є синонімом рівня інвазії. Вона припускає наявність об'ємного утворення (пухлинного вузла, тумор) в дермі. Отже, синонім вертикальної фази росту - туморогенну фаза.

Проте вузлувата меланома - це особлива форма меланоми, про яку говорять при виявленні в гістологічному препараті тільки вертикальної фази росту - пухлинного вузла при інтактному епідермісі і сосочкової шарі дерми. Передбачається, що таким чином вузлова меланома виникає de novo, і в даний час немає даних про предсуществовании швидкої горизонтальної фази з наступним регресією внутріепідермально компонента при вузлуватою меланоми.

Таблиця 2. Сучасна класифікація злоякісної меланоми шкіри

Меланома шкіри, що має горизонтальну фазу росту

• Поверхнево розповсюджується меланома
• Лентиго-меланома
• лентігінозная меланома акрально локалізації та слизових
• Неклассіфіціруемие види

Меланома шкіри без горизонтальної фази росту

• Вузлувата меланома
• Десмопластіческая і нейротропних меланома
• Меланоми з мінімальною девіацією
• . Злоякісний блакитний невус
• Неклассіфіціруемая вертикальна фаза зростання

З цієї ж невірної передумови випливають помилкові формулювання про те, що "морфологічне визначення типу меланоми можливо тільки при наявності горизонтального компонента пухлини" або "клітини меланоми, глибоко проникають у дерму, однакові при всіх типах пухлини ". Другу частину цього положення легко спростувати. Є варіант меланоми, що складається виключно з веретеноподібних клітин при відсутності внутріепідермально (горизонтального) компонента; меланома тваринного типу, в якій цитологічні характеристики практично не проглядаються з -за великої кількості пігменту; невоїдного дрібноклітинні меланоми; меланоми, що нагадують невус Спітц. Нарешті, у лентиго-меланоми Внутрідермальний компонент частіше представлений веретеноподібних, а не епітеліоїдними клітинами. Класифікація ж морфологічного типу меланоми дійсно проводиться в залежності від внутріепідермально компонента пухлини (більшою мірою від його архітектоніки і характеру росту, меншою - від цитологічних особливостей), але тільки для видів меланоми, які мають горизонтальну фазу росту (табл. 2).

Правильна клініко-морфологічна класифікація конкретної пухлини у конкретного пацієнта має значення не тільки з теоретичної, але і з практичної точки зору. Відомо, наприклад, що лентігінозная меланома акрально локалізації є одним з найбільш підступних видів меланоми, так як довгий час клінічно має вигляд "плями", при цьому значно проростаючи углиб. Десмопластіческая меланома частіше рецидивує і зазвичай буває беспигментной, але, за деякими даними, при відсутності нейротропізмом відрізняється кращим прогнозом, ніж інші види меланом, при однаковій товщині пухлини. Так звані "меланоми з мінімальною девіацією" (це визначення досі залишається спірним) мають більш сприятливий прогноз.

. Подібні висновки робляться на підставі багаторічних і численних спостережень за хворими злоякісною меланомою шкіри, а достовірність висновків в першу чергу залежить від правильної діагностики типу пухлини і його реєстрації.

Стаття опублікована в журналі Лікар