Професор В.Е. Нонік Центральна клінічна лікарня МЦ УД Президента Росії, Москва
Пневмонія відноситься до числа поширених захворювань і займає 4-5 місце в структурі смертності розвинутих країн. Летальність при пневмоніях становить 2-5%, вона зростає до 15-20% серед осіб похилого та старечого віку. Основу ефективного лікування пневмоній становить антибактеріальна хіміотерапія, і правильне судження про природу захворювання є вирішальним при виборі препарату.
Повсюдне поширення[1,4,5]отримала сутопрагматична диференціація пневмоній на позалікарняних, що розвинулися поза стінами стаціонару, і внутрішньолікарняні, або госпітальні. Настільки умовний розподіл пневмоній тим не менше є виправданим, тому що розрізняються їх етіологічні агенти. Судження про місце розвитку пневмонії лікар може винести негайно після збору анамнезу, а отже, і більш обгрунтовано підійти до вибору антибактеріального засобу.
Етіологічний діагноз, клінічніситуації та їх аналіз
Позалікарняних пневмонії зазвичай викликаються пневмококами, стрептококами, гемофільної палички. В останні роки підвищилася епідеміологічна значимість таких агентів, як легионелла, мікоплазма, Хламідія, пневмоцистами. У молодих осіб пневмонії частіше викликаються моноінфекціей, а в осіб старше 60 років - асоціаціями збудників, 3/4 яких представлені поєднанням грампозитивної і грамнегативної флори[1,2].
У осіб, що знаходяться в геронтологічних закладах або недавно виписаних з лікарні, зростає ймовірність пневмоній, викликаних стафілококами і грамнегативними паличками.
Для встановлення збудника традиційно проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Найбільш переконливі дані посівів мокроти, отриманої до початку лікування. Бактеріологічне дослідження вимагає часу, і йогорезультати можуть бути отримані через 3-4 дні. Орієнтовним методом є мікроскопія мазка мокроти, пофарбованого по Граму. Ця методика загальнодоступна, нетривала в часі і може допомогти при виборі антибіотика. Для виключення контамінації мокрота повинна відкашлюватися в стерильний посуд після полоскання порожнини рота, а посів на середу проводитися в межах 2:00 після відділення мокроти.
Визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків можебути гарною підмогою клініцисту, особливо у випадках, коли вихідна терапія виявилася неефективною. Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньої антибактеріальної терапією. Для етіологічної розшифровки вірусних, хламідійних, мікоплазмових, легіонеллезних пневмоній зазвичай застосовуються так звані некультуральние методи. Специфічні антитіла до цих збудників визначаються[2,4,5]за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), реакціїзв'язування комплементу (РСК) або більш сучасних методик - тесту ELISA (виявлення специфічних антитіл класів IgM, IgG, IgA до микоплазме і хламидиям). Доказовим є 4-х кратне збільшення титрів антитіл у парних сироватках (при використанні РСК і РНІФ), або одноразове виявлення підвищених титрів специфічних антитіл класу IgM (тест ELISA). В даний час проводяться набори для визначення в сечі антигенів легіонелли, пневмокока, гемофільної палички. На жаль, ціметодики експрес-діагностики є дорогими.
Прийнято виділяти ряд клінічних ситуацій, в яких пневмонія частіше викликається певними агентами. В осіб молодого віку, Не обтяжених супутніми захворюваннями, пневмонії часто викликаються пневмококами, мікоплазми, хламідії. У осіб старше 60 років. при пневмоніях з мокротиння зазвичай виділяються пневмококки ігемофільні палички. При попередніх легенево-сердечних захворюваннях, особливо у хворих на ХОЗЛ, ймовірними патогенами є пневмококи, гемофільна паличка, моракселла. Розвиток пневмонії в умовах сімейної спалахи ГРВІ насторожує у відношенні не тільки вірусної природи захворювання, а й таких агентів, як микоплазма і хламидия. При контактах з птахами висока ймовірність хламідійної інфекції. Наявність верхнедолевой пневмонії вимагає уточнення можливих контактів з хворими на туберкульоз і виключення цієї специфічної інфекції. При аспіраційному синдромі нерідко причиною пневмонії є анаероби. У алкоголіків часто розвиваються пневмонії, викликані клебсиелл та іншими грамнегативними паличками. У наркоманів нерідкі випадки туберкульозу легенів, стафілококових іанаеробних пневмоній. Для ВІЛ-інфікованих характерні пневмоцистної пневмонії і мікобактеріози. У довго знерухомлених пацієнтів (інсульти, переломи шийки стегна) пневмонії часто викликані стрептококами, стафілококами, грамнегативними паличками.
Події 2003 року показали можливість розвитку епідемічних спалахів, обумовлених агентами, яким раніше не надавалося істотного значення.
Клінічні дані
Діагностика пневмонії зазвичай[2,3,4]грунтується на таких ознаках, як підвищення температури до фебрильних і субфебрильних цифр, кашель (частіше з відділенням мокроти). Рідше відзначаються озноб, плевральна біль, задишка. При пайових пневмоніях виявляються ознаки консолідації легеневої тканини - вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, посилення голосового тремтіння. Найбільш часто при аускультації виявляються локальніхрипи або характерний феномен крепітації. У осіб похилого та старечого віку може не бути класичних проявів пневмонії. Можливі лихоманка, гіпотермія, сплутаність свідомості, задишка (або поєднання цих симптомів).
При огляді хворих слід уважно фіксувати небезпечні симптоми: задишку, гіпотонію, олігурію, важку брадикардію /тахікардію, сплутаність свідомості. Істотно змінює діагноз і характер лікування наявність септичних фокусів: менінгіт, абсцес мозку, артрит, перикардит, ендокардит, перитоніт, Емпієма плеври.
Позалегеневі прояви допомагають розумінню природи хвороби. Так, бульозний отит і поліморфна еритема характерні для мікоплазмозу, вузлувата еритема часта при туберкульозі, ретиніт типовий дляцитомегаловірусної інфекції та токсоплазмозу, Шкірні висипи звичайні при кору та вітряної віспи.
Об'єктивні критерії діагнозу
Доказовим є рентгенологічне дослідження, При якому виявлена патологія може бути характерною для тих чи інших збудників (табл. 1). Інфільтративні зміни можуть бути частковими і многодолевимі, що характерно длябактеріальних пневмоній (у тому числі для пневмококових, легіонеллезних, викликаних анаеробами, грибами) і микобактериозов, включаючи туберкульоз легенів. Дифузні двосторонні інфільтрації типові для таких збудників, як вірус грипу, пневмокок, стафілокок, Легионелла. Осередкова і многоочаговая інфільтрація може бути гомогенною (пневмокок, легионелла) або негомогенной (стафілокок, віруси, мікоплазма). Поєднання інфільтративних іінтерстиціальних змін типово для пневмоній вірусної, мікоплазменної та пневмоцистної природи. Інтерстиційні зміни можуть бути міліарний (мікобактерія туберкульозу, сальмонела, гриби) або сітчастими (віруси, пневмоцистами, мікоплазма, хламідія). Поєднання інфільтративних або інтерстиціальних змін в поєднанні з лимфоаденопатией досить типово для туберкульозу легень і пневмоній, викликаних грибами, мікоплазмою, хламідіями, вірусами кору та вітряної віспи. Разом з тим припневмоніях рентгенологічні зміни можуть бути відсутні. Це буває в самому початку хвороби, при дегідратації, важкої нейтропенії, А також при пневмоцистної етіології захворювання.
Рентгенографія легень виявляє такі ускладнення, як абсцедування, ексудативний плеврит. Комп'ютерна томографія (КТ) легких виправдана лише при проведеннідиференціальної діагностики (якщо звичайна рентгенограма малоинформативна) і для більш точної оцінки можливих ускладнень. КТ дозволяє виявляти ранні інфільтративні і інтерстиціальні зміни, коли стандартна рентгенографія ще не демонстративна. Чітко визначаються порожнини, лимфоаденопатии, плевральний випіт і многоочаговое зміни.
Типові дані дослідження лейкоцитарної формули, Які виявляють лейкоцитоз більше 100 х1000/мкл, зрушення лейкоцитарної формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів.
Загальновідомі ускладнення пневмоній (плеврит, абсцедування, дихальна недостатність, гостра судинна недостатність, Міокардит, Гостра ниркова недостатність) в даний час можуть бути доповнені. У частини хворих є бактериемия (тобто етіологічний діагноз може бути підтверджений гемокультурою). Найчастіше воназустрічається при гектической лихоманці і ознобах.
У клінічній практиці важливо виділяти пневмонії важкого перебігу, до яких відносять[2,4]наступні клінічні ознаки:
- Двостороння, многодолевая або абсцедуюча пневмонія;
- Швидке прогресування процесу (збільшення зони інфільтрації на 50% і більше за 48 годин спостереження);
- Важка дихальна недостатність;
- Важка судинна недостатність, що вимагає застосування пресорних амінів;
- Лейкопенія менш 40 або гіперлейкоцитоз більше 200 х1000/мкл з кількістю незрілих нейтрофілів більше 10%;
- Олігурія або прояви гострої ниркової недостатності.
При важкому перебігу пневмоній нерідко діагностуються такі життєво небезпечні прояви, як інфекційно-токсичний шок, дистрес-синдром, ДВС-синдром, поліорганнанедостатність.
Антибактеріальна терапія
Істотно, що лікар може оцінити клінічну ситуацію (епідеміологічні, клінічні та рентгенологічні особливості, попередні захворювання, фактори ризику) значно раніше, ніж будуть отримані лабораторні дані про етіологічному факторі. Навіть в умовах сучасного клінічного стаціонару лише у половини хворих пневмонією вдається достовірно розшифрувати етіологію,причому етіологічна діагностика може тривати до 10-14 днів (максимальні терміни виділення гемокультури або визначення антитіл у парних сироватках). Тому майже завжди вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично. Лікар приймає рішення, грунтуючись на знанні алергологічного анамнезу, епідеміологічної та клінічної ситуації, спектра дії антибіотика.
Для лікування пневмоній, викликаних пневмококами, застосовуються пеніциліни і. амінопеніцилінів (Ампіцилін, амоксицилін). Оптимальними[4,5]антибіотиками для придушення внутрішньоклітинних агентів - легіонелли, мікоплазми, Хламідій є макроліди (Еритроміцин, йозаміцін, кларитроміцин, мідекаміцін, рокситроміцин, спіраміцин) і азаліди (азитроміцин). Макроліди одночасно є і альтернативними препаратами длялікування стрептококової (пневмококової) інфекції в осіб з алергією до b-лактамних препаратів. За тими ж свідченнями, що і макроліди, можуть призначатися тетрацикліни (доксициклін), проте слід враховувати нерідко резистентність грампозитивної флори до цього препарату.
Якщо можна припускати, що причиною пневмонії є змішана флора, логічно використовувати посилені амінопеніцилінів (амоксицилін /клавуланат, ампіцилін /сульбактам) або цефалоспориниТретя генерації (цефотаксим, цефтриаксон).
Для придушення стафілококової інфекції можуть застосовуватися амоксицилін /клавуланат, фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин). Припустимо поєднання b-лактамних антибіотиків і фторхінолонів. Метицилін-резистентні штами стафілококів зазвичай поступаються ванкоміцину.
При лікуванні пневмоній, викликаних грамнегативними мікроорганізмами, зазвичай використовуються аміноглікозиди (Гентаміцин, амікацин) і. фторхінолони. У важких випадках можливе використання поєднань аминогликозидов з фторхінолонами. Особливі труднощі можуть виникнути при лікуванні пневмоній, викликаних синьогнійною паличкою та іншими полірезистентними мікроорганізмами. Зазвичай призначаються антісінегнойнимі цефалоспорини (цефтазидим), цефалоспорини 4-й генерації (цефепім), карбапенеми (меропенем) або поєднанняперерахованих антибіотиків з фторхінолонами або аміноглікозидами.
У відношенні анаеробної флори, нерідко відповідальної за аспіраційні пневмонії, активні метронідазол, кліндаміцин, цефепім, карбапенеми. Пневмоцистної пневмонії найкраще лікувати ко-тримоксазол (бісептол).
При важкому перебігу пневмонії госпіталізація показана всім хворим, причому у відділення (блоки) інтенсивної терапії направляютьсяпацієнти з поліорганних порушеннями, які потребують проведення ШВЛ, інфузійної терапії. Необхідно підкреслити, що при нестабільній гемодинаміці, інфекційно-токсичному шоці артеріальний тиск повинен бути підвищений якомога швидше, тому що чим довше триває гіпотонія, тим більше виражені поліорганні порушення і вище летальність. Для стабілізації гемодинаміки застосовуються інфузійна терапія, введення пресорних амінів і (по вітальним показаннями) високих доз кортикостероїдів. Вподібних ситуаціях антибактеріальна терапія повинна проводитися виключно внутрішньовенно. Для пневмоній септического течії, що відрізняються високою летальністю, надзвичайно важлива рання хіміотерапія, що має на увазі застосування антибактеріальних засобів протягом години від встановлення діагнозу.
Життєвою необхідністю в таких ситуаціях є придушення всіх можливих збудників пневмонії, тому що в разі помилки при виборі антибіотика результат терапії може бутифатальним. Цілком виправдано призначення антибіотиків найбільш широкого спектра дії, таких як карбапенеми або цефалоспорини 3-4 генерацій в поєднанні з макролідами - при лікуванні позалікарняних пневмоній. В подальшому, при поліпшенні стану хворого, уточненні клінічної ситуації або збудника пневмонії - обсяг антибактеріальної хіміотерапії зменшується до необхідного мінімуму. Такий підхід до лікування пневмоній важкого перебігу загальновизнаний[2,4,5]і став формулюватися, як тактикадеескалації антибактеріальної терапії.
Поширення отримує ступінчаста антибактеріальна терапія, Покликана забезпечити високу ефективність лікування при зниженні його вартості. Лікування починається[2,4,5]з парентерального (зазвичай внутрішньовенного) застосування антибіотика протягом 2-3 днів. При поліпшенні стану пацієнта терапія триває з використанням перорального антибіотика. Подібна терапія не можевикористовуватися при сепсисі, менінгіті, ендокардиті, поганий усмоктуваності. Застосування антибактеріальних хіміопрепаратів в режимі ступеневої терапії дозволяє забезпечити ефективну терапію, яка економічно більш рентабельна в порівнянні з парентеральним застосуванням антибіотиків.
При неускладненій пневмонії тривалість антибактеріальної терапії становить 7-10 днів, а загальна тривалість лікування - 2-3 тижні. Комплексне лікування пневмоній, основою якогоє рання ефективна хіміотерапія, як правило, забезпечує одужання.
Перебіг і результат пневмоній багато в чому визначаються вибором антибактериального кошти для початкової терапії. Для того щоб антибактеріальна терапія була ефективною і раціональною, ідеальним є призначення антимікробного препарату, найбільш активного щодо встановленого збудника.
В останні роки значний інтерес проявляється до фторхінолонів останніх генерацій, до яких відносяться дозволені до застосування в Росії левофлоксацин, моксифлоксацин. Ці фторхінолони, що отримали назву респіраторних, на відміну від препаратів попередніх генерацій (офлоксацин, ципрофлоксацин) ефективно пригнічують грампозитивні мікроорганізми. Левофлоксацин і моксифлоксацин високо активні[4,5]щодо грампозитивних мікроорганізмів: стрептококів, пневмококів, стафілококів,лістерій, коринебактерій і меншою мірою здатні пригнічувати ентерококи. Антибактеріальні препарати цієї групи мають також високою активністю щодо більшості грамнегативних бактерій: гемофільних паличок, моракселли, ацінетобактер, ентеробактерій, цитробактеру, гонокока. Трохи нижче ефективність цих препаратів у відношенні синьогнійної і кишкової паличок і клебсієли.
Респіраторні фторхінолони високоефективні щодо внутрішньоклітиннихмікроорганізмів - легионелл, мікоплазм, Хламідій. Вони також пригнічують мікобактерії туберкульозу та деякі анаероби.
Сучасні програми антибактеріальної терапії (табл. 2) визначили їх місце в першому ряду засобів, що застосовуються при лікуванні позалікарняних пневмоній. Левофлоксацин і моксифлоксацин рекомендуються[4]для амбулаторного та стаціонарного лікування позалікарняних пневмоній. Фторхінолони нових генерацій[4,5]добре всмоктуютьсяі володіють високою біодоступністю (левофлоксацин до 99%, моксифлоксацин - до 92%). При цьому створюються високі концентрації препаратів в слизовій бронхів, альвеолярних макрофагах, легеневої паренхімі, що перевищують концентрації в сироватці крові, що важливо для лікування бронхолегеневих інфекцій.
Левофлоксацин і моксифлоксацин звичайно добре переносяться. Ними в меншій мірі, ніж інших фторхінолонів[4,5], Властиві гепато-іфототоксічность, подовження QT інтервалу. Найбільш частими (7-12%) побічними ефектами фторхинолонов нової генерації є прояви з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, диспепсія). Порівнюючи по переносимості левофлоксацин і моксифлоксацин, слід відзначити кращий профіль безпеки левофлоксацину за частотою виникнення небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, шкіри, ЦНС [7].
Розглянутілікарські засоби не повинні призначатися особам з вказівками на алергію до будь-яких хінолонів, дітям, хворим на епілепсію, вагітним, годуючим матерям і дітям. Істотно, що особливості фармакокінетики препаратів дозволяють їх застосовувати один раз на добу. Препарати зареєстровані в Росії в парентеральної і пероральної формах, що дозволяє використовувати їх в різних режимах терапії. При лікуванні позалікарняних пневмоній (як амбулаторно, так і в умовах стаціонару) легкого і середньоготяжкості перебігу левофлоксацин призначається перорально по 500 мг 1 раз на добу протягом 7-14 (в середньому 10) днів. В умовах стаціонару при лікуванні пневмоній важкого перебігу використовується режим ступінчастою терапії. У таких випадках левофлоксацин призначають внутрішньовенно крапельно по 500 мг кожні 24 години. Препарат застосовується внутрішньовенно протягом 1-3 днів, а потім продовжується пероральна терапія левофлоксацином по 500 мг 1 раз на добу протягом7-14 днів. В таких же режимах застосовується і моксифлоксацин, однократна добова доза якого дорівнює 400 мг.
Епідемічна спалах «атипових пневмоній» (2003 р.).
У перше півріччя 2003 р. зусилля фахівців багатьох країн були сконцентровані на етіологічної розшифровки, діагностиці, лікуванні та протиепідемічних заходах у зв'язку з епідемічною спалахом «атипових пневмоній», що почалася в Південно-Східній Азії.Захворювання було позначено, як SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome (Важкий гострий респіраторний синдром), і в більшості випадків виявлялося пневмонією. Спочатку SARS розцінювався, як грип, Потім як респіраторний хламідіоз, Пізніше було встановлено етіологічний агент - коронавірус. Основними шляхами передачі інфекції були повітряно-крапельний і контактно-побутовий. Інкубаційний період 2-10 днів.
Захворювання починалося з клініки гострого респіраторного захворювання і виявлялося (в осіб з доведеною коронавирусной природою) високої лихоманкою (100%), кашлем (100%), задишкою (100%). Нерідкими ознаками були озноб (83%), міалгії (83%), рідкий стілець (67%). У розпал хвороби у більшості хворих виявлялися характерні клінічні ознаки пневмонії, що підтверджувалося рентгенологічно. У 50-75% хворих пневмонії були вогнищевими, у частини пацієнтів - інтерстиціальними, а також многодолевимі. З лабораторних особливостей відзначені лейкопенія (17-34%), лімфопенія (54-89%),. тромбоцитопенія (17-45%), гіперферментемії (АЛТ, ЛДГ, КФК).
Важкий перебіг SARS зазвичай було обумовлено приєднанням до пневмонії дистрес-синдрому, в зв'язку з чим 10-20% хворих потребували проведенні штучної вентиляції легень. У частини пацієнтів відзначалися порушення ритму серця, тромбози і гемоліз, розвиток міокардиту. Летальність склала 5-7%.
На першому етапі епідемічного спалаху антибіотики застосовувалися в пізні терміни і звичайно використовувалися макроліди та /або протигрипозний препарат озельтамівір. З середини березня повсюдне застосування отримав протокол (табл. 3), яким пропонувалося рання антибактеріальна терапія левофлоксацином по 500 мг /добу. Для дітей, підлітків і вагітних жінок рекомендувалося призначення високих доз кларитроміцину (500 мг 2 рази на добу) в поєднанні з амоксициліном /клавуланатом (375 мг кожні 8:00). Ця схема відповідає стандарту лікування позалікарняних пневмоній неуточненої природи[4,5]. При відсутності ефекту від антибактеріальної терапії або розвитку дистрес-синдрому в програму лікування включаються[6]рибавірин і глюкокортикоїди.
Слід зазначити, що описана антибактеріальна терапія в поєднанні з рибавірином раніше інших країн була рекомендована в США для призначення всіх лихорадящим хворим, які прибули в протягом 2-х тижнів з країн Південно-Східної Азії. Попередній аналіз епідемічного спалаху SARS не дозволяє достовірно висловитися про етіотропної характер проводилася терапії. Проте в США, де терапія застосовувалася в найбільш ранні терміни, летальних випадків від SARS не зареєстровано, хоча частота дистрес-синдрому при пневмоніях була такою ж, як і в регіонах з 10% летальністю від цієї хвороби.
Клінічний досвід показує, що емпірична антибактеріальна терапія пневмоній повинна бути ранньою і орієнтованої на придушення широкого спектра потенційних етіологічних агентів. Від правильного вибору антибактеріальних препаратів першого ряду в чому залежать результати лікування.
Література:
1. Нонік В.Є. Антибактеріальна хіміотерапія в пульмонології //Лікар. - 2000. - № 10. - С. 12-14
2. Нонік В.Є. Антибактеріальна терапія пневмоній в стаціонарі //Російський медичний журнал. - 2001. - Т 9. - № 21. - С. 923-929 2222 22 279.
3. Нонік В.Є. Емпірична хіміотерапія пневмоній //Кремлівська медицина. - Клінічний вісник. - 2001. - № 1. - С. 8-12.
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Practice Guidlines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults //Clinical Infection Diseases. - 2000. - V. 31. - Pp. 347-382 2222 22 279.
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics //Lippincott Williams & Wilkins. - 2000. - 610 p.
6. So L., Lau A., Yam L. et al. Guidlines for the Treatment of SARS //Lancet. - 2003. - Vol. 361. - # 9369. - Pp 1615-1617.
7. Ball P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Comparative tolerability of the newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf 1999 Nov; 21 (5): 407-421 2222 22 279.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.