Професор В.Е. Нонік
ЦКБ Медичного центру УДПрезидента Росії, Москва

Антибактеріальна хіміотерапія становить основу етіотропного лікування пневмоній. Перебіг і результат пневмоній багато в чому визначаються вибором антибактериального кошти для початкової терапії. Першим кроком у лікуванні пневмоній завжди є рішення про застосування антибактеріальних засобів, які повинні призначатися у перші 2:00 при пневмоніях важкого перебігу, а при пневмоніях важкого перебігу з різними факторами ризику -негайно.

Щоб антибактеріальна терапія була ефективною і раціональною, ідеальним є призначення антимікробного препарату, найбільш активного щодо встановленого збудника. Для цього бажано встановити етіологію або, принаймні, знати, який мікроорганізм найбільш вірогідний, оцінити алергологічний анамнез і причини неефективності попередньої (якщо вона проводилась) терапії. Необхідно вирішити, які антибактеріальні засобикращі, чи можливе проведення монотерапії, визначити дозу і ритм застосування препарату, а також шлях застосування (пероральний або парентеральний). Вельми істотна і вартість передбачуваної терапії.

Встановлення ймовірного збудника

Для встановлення збудника традиційно проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Кількісна оцінка мікрофлори вважається необхідною, оскільки діагностично значущимиє концентрації більше 1 млн мікробних тіл в 1 мл мокротиння. Визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків може бути гарною підмогою клініцисту, особливо у випадках, коли вихідна терапія виявилася неефективною. Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньої антибактеріальної терапією. Тому більш переконливі дані посівів мокроти, отриманої до початку лікування. Найбільш доказовим є отримання гемокультури, яка можебути виділена тільки при пневмоніях, що протікають з бактеріємією. Ймовірність висіву гемокультури зростає, якщо посіви крові на стерильність проводяться під час ознобом. Бактеріологічне дослідження вимагає часу, і його результати можуть бути отримані лише через 34 дня.

Орієнтовним методом є мікроскопія мазка мокроти, пофарбованого по Граму. Ця методика загальнодоступна, нетривала за часом і може допомогти при виборі антибіотика, проте примікроскопії не виявляються внутрішньоклітинні агенти ( микоплазма, хламідії, легионелла).

Проведене лікування не впливає на результати некультуральних досліджень, які використовуються для етіологічної розшифровки мікоплазмових, хламідійних і легіонеллезних інфекцій. Специфічні антитіла до цих збудників визначаються за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) або з використанням більш сучасних методик тесту ELISA (антитіла домикоплазме і хламидиям) і визначення антигену в сечі (легионелла)[2].

Навіть в умовах сучасного стаціонару лише у половини хворих пневмонією вдається достовірно встановити збудник, причому етіологічна діагностика може тривати до 10 днів (максимальні терміни виділення гемокультури)[8]. До експрессметодікам можна віднести лише визначення в сечі антигену легіонелли, але це дослідження поки не отримало широкого розповсюдження. Тому майже завждивибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично[2,3,4,7,8]. Лікар приймає рішення, грунтуючись на знанні алергологічного анамнезу, епідеміологічної та клінічної ситуації, спектра дії антибіотика.

Найбільш частими бактеріальними збудниками позалікарняних пневмоній є пневмококи, стрептококи, гемофільні палички. З 1970х років об'єктивною реальністю стало зростання епідеміологічної значимості раніше маловідомих агентів, таких яклегионелла, мікоплазма, хламідія, пневмоцистами, різні мікобактерії і гриби[3,4,7,8]. Серйозною проблемою є зростаюча набута резистентність до антибіотиків багатьох мікроорганізмів.

У молодих людей пневмонії частіше викликаються моноінфекціей, а в осіб старше 60 років асоціаціями збудників, 3/4 яких представлені поєднанням грампозитивної і грамнегативної флори[3]. Частота мікоплазмових і хламідійних пневмоній значно варіює (420%) взалежно від епідеміологічної ситуації. Цим інфекціям більш схильні молоді люди.

Загострення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) часто викликані пневмококами, грамнегативними мікроорганізмами (гемофільні палички, моракселла), а також мікоплазмою і хламідіями.

Вибір антибактеріальних засобів

При виборі антибактеріальних засобів слід враховувати регіональні особливостіпридбаної резистентності до антибіотиків. Багато в чому вона обумовлена традиціями антибактеріальної терапії, доступністю препаратів і шаблонністю їх застосування. Аналіз чутливості до антибіотиків мікроорганізмів, виділених з мокроти хворих пневмоніями в Москві[3], Показав часту стійкість стрептококів (включаючи пневмококи) до пеніциліну, ампіциліну, доксицикліну, еритроміцину, лінкоміцину, котрімоксазолу.

При позалікарняних пневмоніях зазвичайпризначається монотерапія b лактамними антибіотиками або макролідами. Помилки у виборі антибіотика першого ряду призводять до подальшої корекції лікування призначенням антибіотиків інших груп. Тому частіше стали застосовуватися поєднання b лактамних антибіотиків з макролідами, що, в першу чергу, виправдано при тяжкому перебігу пневмонії, коли не можна достовірно виключити легіонельоз. Прагнення до отримання ефекту вже від початкового лікування призвело доформування тактики деескалації антибактеріальної терапії, яка зазвичай має на увазі вихідне застосування поєднання антибіотиків з подальшим скороченням обсягу проведеної терапії (в залежності від встановленого збудника або особливостей клінічного перебігу хвороби).

Широко застосовувалися раніше при лікуванні бронхолегеневих інфекцій офлоксацин і ципрофлоксацин володіли невисокою активністю щодо грампозитивних бактерій, насамперед пневмококів істрептококів, що знижувало їх ефективність при лікуванні позалікарняних бронхолегеневих інфекцій.

Респіраторні фторхінолони

В останні роки значний інтерес проявляється до фторхінолонів останніх генерацій, до яких відносяться дозволені до застосування в Росії левофлоксацин, моксифлоксацин і спарфлоксацин. Ці фторхінолони (що отримали назву респіраторних) на відміну від фторхінолонівпопередніх генерацій ефективно пригнічують грампозитивні мікроорганізми. Левофлоксацин (Таванік), моксифлоксацин, спарфлоксацин високо активні[7,8,9,10]щодо грампозитивних мікроорганізмів: стрептококів, пневмококів, стафілококів, лістерій, коринебактерій і, меншою мірою, здатні пригнічувати ентерококи.

Антибактеріальні препарати цієї групи мають також високою активністю щодо більшості грамнегативних бактерій: гемофільних паличок, моракселли, ацінетобактер, ентеробактерій, цитробактеру, гонокока. Трохи нижче їх ефективність щодо клебсієли, синьогнійної та кишкової паличок.

Респіраторні фторхінолони високо активні щодо внутрішньоклітинних мікроорганізмів легионелл, мікоплазм, Хламідій. Вони також пригнічуютьмікобактерії туберкульозу і деякі анаероби.

Можливий вибір антибактеріальних засобів в залежності від етіологічних агентів пневмоній представлений в таблиці 1. Добре видно, що респіраторні фторхінолони активні щодо більшості можливих збудників пневмоній. Сучасні програми антибактеріальної терапії[710]визначили їх місце в першому ряду засобів, що застосовуються при лікуванні позалікарняних пневмоній. Левофлоксацин імоксифлоксацин рекомендуються[7]для амбулаторного лікування позалікарняних пневмоній. Є позитивний досвід застосування цих фторхинолонов і при лікуванні внутрішньолікарняних пневмоній, розвинулися в перші дні перебування в стаціонарі.

Фторхінолони нових генерацій[1,5]добре всмоктуються і мають високу біодоступністю (левофлоксацин - до 99%, моксифлоксацин - до 92%). При цьому створюються високіконцентрації препаратів у слизовій бронхів, альвеолярних макрофагах, легеневої паренхімі, що перевищують концентрації в сироватці крові, що важливо для лікування бронхолегеневих інфекцій.

Левофлоксацин і моксифлоксацин звичайно добре переносяться. Їм у меншій мірі, ніж інших фторхінолонів[1,5,6]властиві гепато і фототоксічность, подовження QT-інтервалу. Відносно спарфлоксацину в ряді країн існують обмеження[6]у зв'язку з ефектомфототоксичності. За даними J. Bartlett[7], Лікування спарфлоксацину частіше супроводжується побічними ефектами, і цей препарат лікарі скасовують в два рази частіше, ніж левофлоксацин і моксифлоксацин. Найбільш частими (712%) побічними ефектами фторхинолонов нової генерації є прояви з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, диспепсія).

Респіраторні фторхінолони не повинні призначатися особам з вказівками на алергію до будь-яких хінолонів, хворим на епілепсію,вагітним, годуючим матерям і дітям.

Істотно, що особливості фармакокінетики препаратів дозволяють застосовувати їх один раз на добу. Режими дозування респіраторних фторхінолонів наведені в таблиці 2.

Левофлоксацин (Таванік) зареєстрований в Росії в парентеральної і пероральної формах, що дозволяє використовувати його в двох режимах терапії. При лікуванні позалікарняних пневмоній (як амбулаторно, так і в умовах стаціонару) легкого та середньої тяжкості перебігу левофлоксацин призначають перорально по 500 мг 1 раз на добу протягом 7-14 (в середньому 10) днів.

Природно, важко прийняти рішення про застосування перорального препарату 1 раз на добу у випадках, коли відзначаються ознаки бактеріємії, нестабільної гемодинаміки, дихальної недостатності. Тому при позалікарняних пневмоніях більш тяжкого перебігу в умовах стаціонару використовується режим ступінчастою терапії. У таких випадках левофлоксацин призначають внутрішньовенно крапельно по 500 мг кожні 24 години. Препарат застосовується внутрішньовенно протягом 13 днів, а потім продовжується пероральна терапія левофлоксацином по 500 мг 1 раз на добу протягом 714 днів. Ступенева терапія забезпечує високу ефективність лікування.

При проведенні ступінчастої терапії дуже важливо визначити етап, коли можна здійснити перехід з внутрішньовенного введення левофлоксацину на пероральний прийом. Зазвичай використовуються такі критерії: афебрільние (або низький субфебрилітет) протягом 816 годин, поліпшення стану хворого, зменшення ознак гною в мокроті, нормалізація або значне поліпшення лейкоцитарної формули.

Моксифлоксацин застосовується по 400 мг 1 раз на добу. Ефективні строки терапії: 10 днів при лікуванні позалікарняних пневмоній і гострому синуситі, 5 днів при загостренні хронічного бронхіту. В даний час проводяться клінічні дослідження лікарської форми моксифлоксацину для внутрішньовенного введення, що дозволить при лікуванні пневмоній важкого перебігу використовувати цей препарат в режимі ступеневої терапії.

Застосування антибактеріальних хіміопрепаратів в режимі ступеневої терапії забезпечує ефективну терапію, яка економічно більш рентабельна в порівнянні з парентеральним застосуванням антибіотиків.

Спарфлоксацин призначається в дозуванні 300 мг /добу при лікуванні інфекцій легкого перебігу та по 600 мг /добу при лікуванні пневмоній середньої тяжкості. Загальна тривалість терапії 1014 днів.

Широкий спектр антибактеріальної активності, висока біодоступність, особливості фармакокінетики та розподілу в органах дихання, хороша переносимість фторхінолонів нових генерацій допускає можливість монотерапії в ситуаціях, коли етіологія достовірно не відома і зазвичай використовуються поєднання антибіотиків.

Література:

1. Буданов С.В., Смирнова Л.Б. Левофлоксацин (Таванік) новий хінолон III покоління. Антимікробна активність, фармакокінетика, клінічне значення. //Антибіотики й хіміотерапія, 2001; 5: 318.

2. Нонік В.Є. Атипові пневмонії //Антибіотики й хіміотерапія, 2001; 6: 327.

3. Нонік В.Є. Антибактеріальна терапія пневмоній в стаціонарі //Укр. мед. журнал, 2001; 9: 923929.

4. Нонік В.Є. Позалікарняних пневмонії //Довідник поліклінічного лікаря, 2001; пілотний випуск: 710.

5. Яковлєв С.В., Мохов О.І. Моксифлоксацин препарат нового покоління фторхинолонов для лікування інфекцій дихальних шляхів //Інфекції та антимікробна терапія, 2000; 2: 1049.

6. Ball P., Mandell L., Niki Y., Tullotson G. Comparative Tolerability of Newer Fluoroquinolone Antibacterials //Drug Safety, 1999; 21 (5): 40721.

7. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Disease Therapy //Lippincott Williams & Wilkins, 2000 447 p.

8. Fein A., Grossman R., Ost. et al. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections //Professional Communications Inc, 1999. 288 p.

9. Marrie T., Lau., Wheeler S. et al. A Controlled Trial of a Critical Pathway for Treatment of CommunityAcquired Pneumonia //JAMA, 2000; 283: 74955.

10. Perry C., Goa K. Die ambulant erworbene Pneumonie und ihre Behandlung //Dis.Management Health Outcomes, 2001; 9: 4364.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу