Професор В.Е. Нонік
Центральна клінічна лікарня Медичного центру УД Президента Росії

В недавньому минулому в нашій країні встановлений діагноз пневмонії служив підставою для термінової госпіталізації. В змінених соціально-економічних умовах нормативні документи МОЗ РФ[4]передбачають госпіталізацію хворих пневмонією у віці старше 70 років, при неефективному амбулаторному лікуванні протягом 3 днів, при тяжкому перебігу, наявності серйозних ускладнень. Показанням для госпіталізації є також наявність ряду попередніх захворювань,які можуть несприятливо вплинути на перебіг пневмонії або вимагати додаткової терапії. Нарешті, хворі на пневмонію можуть потребувати госпіталізації за соціальними показниками.

Критерії для госпіталізації хворих пневмонією (Додаток до наказу № 300 МОЗ РФ від 09.10.98)

Возрастносоціальние та клінічні особливості:

• Вік старше 70 років.
• Лейкопенія менше 40 або лейкоцитоз більше 200 х 1000/мкл
• Анемія, (гемоглобін < 90 г/л)
• Сплутаність свідомості
• Можлива аспірація
• Число подихів більше 30 в 1 хв.
• Нестабільна гемодинаміка
• Септичний шок
• Інфекційні метастази
• Многодолевое поразка
• Ексудативний плеврит
• Абсцедування
• Соціальні показання
• Неефективне амбулаторне лікування протягом 3 днів.

• Супутні захворювання, що з'явилися фоном для пневмонії:

• ХОЗЛ
• Застійна серцева недостатність
• Хронічні гепатити
• Хронічні нефрити
• Цукровий діабет
• Алкоголізм або токсикоманія
• Імунодефіцити
• ХПН або ОПН.

• Добре видно, що підлягають госпіталізації найбільш важкі хворі або пацієнти, амбулаторне лікування яких виявилося неефективним.Таким чином, госпіталізуються або найбільш важкі пацієнти з позалікарняною пневмоніями, або особи, які потребують корекції терапії (найчастіше антибактеріальної) або в уточненні діагнозу, тому що пневмоніеподобная клініка може бути маскою таких захворювань, як сепсис, туберкульоз легенів, пухлини різних локалізацій та інших не менш серйозних нозологічних форм.

  Діагностика пневмонії зазвичай грунтується на такихознаках, як підвищення температури до фебрильних і субфебрильних цифр, кашель (частіше з виділенням мокротиння). Рідше відзначаються озноб, плевральна біль, задишка. При пайових пневмоніях виявляються ознаки консолідації легеневої тканини вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, посилення голосового тремтіння. Найбільш часто при аускультації виявляються локальні дріднопузирчасті хрипи або крепітація. У осіб похилого та старечого віку може не бути класичних проявів пневмонії. Можливілихоманка, гіпотермія, сплутаність свідомості, задишка (або поєднання цих симптомів).

  Доказовим є рентгенологічне дослідження, при якому виявляють часткову або осередкову інфільтрацію легеневої паренхіми.

  Типові дані аналізу крові: лейкоцитоз більше 100 х 1000/мкл, зрушення лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів.

  У клінічній практиці важливо виділяти пневмонії важкоготечії, до яких відносять[3, 6]наступні клінічні ситуації:

• двостороння, многодолевая або абсцедуюча пневмонія;
• швидке прогресування процесу (збільшення зони інфільтрації на 50% і більше за 48 годин спостереження);
• важка дихальна недостатність;
• важка судинна недостатність, що вимагає застосування пресорних амінів;
• лейкопенія менш 40 або гіперлейкоцитоз більше 200 х 1000/мкл з кількістю незрілих нейтрофілів більше 10%;
• олігурія або прояви гострої ниркової недостатності.

• Загальновідомі ускладнення пневмоній (плеврит, абсцедування, дихальна недостатність, гостра судинна недостатність, Міокардит, Гостра ниркова недостатність) в даний час можуть бути доповнені. Притяжкому перебігу пневмоній нерідко діагностуються такі життєво небезпечні ситуації, як інфекціоннотоксіческій шок, дістресссіндром, ДВСсіндром, поліорганна недостатність. У частини хворих є бактериемия (тобто етіологічний діагноз може бути підтверджений гемокультурою). Найчастіше вона зустрічається при гектической лихоманці і ознобах.

  Стандарти обстеження

  Для підтвердження діагнозу пневмонії досить [4]проведення рентгенографії легень в 2х проекціях, клінічного аналізу крові. Для встановлення збудника традиційно проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Кількісна оцінка мікрофлори вважається необхідною[2, 3, 6], Так як діагностично значимими є концентрації більше 1 млн. мікробних тіл в 1 мл мокротиння. Найбільш переконливі дані посівів мокроти,отриманої до початку лікування. Результати бактеріологічного дослідження можуть бути отримані не раніше ніж через 34 дня, тому вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично. Орієнтовним методом є мікроскопія мазка мокроти, пофарбованого по Граму. Ця методика загальнодоступна, нетривала в часі і може допомогти при виборі антибіотика.

  Визначення чутливості до антибіотиків мікрофлори,виділеної з мокротиння (крові, плевральної рідини), може бути гарною підмогою клініцисту, особливо у випадках, коли вихідна терапія виявилася неефективною. Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньої антибактеріальної терапією.

  Для етіологічної розшифровки хламідійних, мікоплазмових, легіонеллезних пневмоній застосовуються так звані некультуральние методи. Специфічні антитіла до цих збудниківвизначаються за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) або більш сучасних методик тест ELISA (антитіла до микоплазме і хламидиям) і визначення антигену в сечі (легионелла); посіви крові, мокроти, сечі; посів і цитологічне дослідження плевральної рідини; серологічні дослідження (визначення антитіл до мікоплазми, хламідії, легіонелли, цитомегаловірусу) при нетиповому перебігу і імунодефіцитах у літніх, алкоголіків, наркоманів.

  Проведення біохімічних досліджень крові обов'язково при тяжкому перебігу, при супутніх захворюваннях, ниркової та /або печінкової недостатності, діабеті, а також для своєчасного виявлення можливих побічних ефектів масивної антибактеріальної терапії.

  В якості додаткових об'єктивних критеріїв для уточнення діагнозу в необхідних випадках використовуються[4]рентгенотомографія і КТ легень. Цитологічне дослідження мокротиння показано укурців старших вікових груп, при раковому сімейному анамнезі. Бронхоскопія показана при відсутності ефекту від лікування, при підозрі на рак легені, чужорідне тіло, аспірацію. При диференціальної діагностики сепсису і. ендокардиту проводиться ультразвукове дослідження серця і органів черевної порожнини. Ізотопне сканування легень і ангіопульмонографія показані для виключення тромбоемболії легеневої артерії.

  Тактика антибактеріальної терапії

  Антибактеріальна терапія складає основу лікування пневмоній. Від її ефективності залежить перебіг і результат захворювання. Першим кроком у лікуванні пневмоній завжди є рішення про початок антибактеріальної терапії, і офіційні документи[4]допускають використання практично всіх антибактеріальних засобів, зареєстрованих в Росії.

  Емпіричний вибірантибіотика

  При надходженні хворого на пневмонію в стаціонар етіологія захворювання невідома і вибір антибіотика звичайно здійснюється емпірично після аналізу клінічної ситуації, тому що в однотипних умовах часто зустрічаються одні й ті ж агенти. Доцільно враховувати епідеміологічну та клінічну ситуації (табл. 1). В осіб молодого віку без шкідливих звичок пневмонії зазвичайвикликаються мікоплазмою, хламідією, пневмококами. У осіб старше 60 років більш частими етіологічними агентами є пневмококи і гемофільні палички, а нерідко асоціації грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. При попередньому хронічному бронхіті патогеном пневмонії можуть бути гемофільні палички та моракселла. Ці ж збудники характерні і при звичці до куріння, яка з незмінністю веде до розвитку хронічного бронхіту. Внутрішньоклітинні агенти (легионелла, мікоплазма, Хламідія) викликають так звані атипові пневмонії, за частотою поступаються тільки пневмококової інфекції. Для мікоплазмових і хламідійних пневмоній часто характерний розвиток сімейних вогнищ бронхолегеневої інфекції. Хламідійні пневмонії також можуть розвиватися при контакті з птахами. Аспіраційні пневмонії часом ускладнюють такі захворювання, як інсульти, алкоголізм, І зазвичай викликані грамотрицательной флорою та /абоанаеробами. Вчасно епідемій грипу зростає частота стафілококових пневмоній. Пневмонії в осіб з нейтропенією або на тлі різних імунодефіцитів можуть викликатися різними грампозитивними і грамнегативними мікроорганізмами (у тому числі і умовно флорою), грибами, пневмоцистами, мікобактеріями.

  При алкоголізмі велика частота клебсіельних пневмоній. Наркоманії, пов'язані з внутрішньовеннимвикористанням наркотиків, збільшують зростання стафілококових і пневмоцистної пневмонії. Серед ВІЛ-інфікованих пневмоцистної пневмонії виходять на перше місце. Слід також підкреслити широке поширення туберкульозу легенів серед алкоголіків, наркоманів та ВІЛ-інфікованих, що може бути причиною помилкової діагностики пневмоній і відстроченого призначення протитуберкульозної хіміотерапії.

  Спектр дії антибактеріальних засобів добревивчений, і при знанні етіологічного агента вибір оптимального препарату не представляє труднощів (табл. 2). В якості антибіотика вибору (або препарату 1го ряду) зазвичай розглядаються ефективні препарати з менш ймовірними побічними ефектами і економічно більш рентабельні. Так, стрептококи (у тому числі і пневмококи) зазвичай добре придушуються пеніциліном і. амінопеніцилінів. Препаратом другого ряду можуть бути дорожчі цефалоспорини. При алергії до беталактамние антибіотиків всі ці антибіотики не можуть застосовуватися і альтернативним засобом є макроліди. Напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін) в нашій країні багато років застосовувалися невиправдано широко стрептококи до цієї групи антибіотиків нерідко резистентні.

  З урахуванням викладеного при лікуванні позалікарняних пневмонійможе використовуватися проста схема аналізу клінічних ситуацій (Табл. 3), в якій передбачається розподіл хворих за віком, наявності серйозних попередніх захворювань і тяжкості перебігу пневмонії. Дуже важливо, що при тяжкому перебігу пневмоній для емпіричної початкової терапії вибираються антибактеріальні засоби найбільш широкого спектру дії і використовуються поєднання антибіотиків, що дозволяють придушувати максимальне число можливих патогенів. При важкомуперебігу пневмоній антибактеріальні препарати повинні застосовуватися внутрішньовенно, по крайней мере, до отримання клінічного ефекту.

  В останні два роки з'явилися рекомендації[6, 7]про застосування для лікування пневмоній фторхинолонов нових генерацій. Фторхінолони створюють високі концентрації в легеневій паренхімі, але добре відомі препарати цієї групи (офлоксацин, ципрофлоксацин) не вважалися засобами першого ряду для лікуванняпозалікарняних пневмоній через їх невисокої активності щодо пневмококів і стрептококів.

  Нова генерація фторхинолонов [5], З яких у нашій країні дозволені до застосування левофлоксацин, моксифлоксацин і. спарфлоксацин, З високою ефективністю пригнічує грампозитивну і грамнегативнуфлору, а також внутрішньоклітинні агенти (мікоплазма, хламідія, легионелла). Настільки незвично широкий спектр дії цих антибактеріальних засобів і пояснює інтерес до їх використання при початковій терапії позалікарняних пневмоній. До переваг цих препаратів слід віднести і режим дозування (один раз на добу). Левофлоксацин, моксифлоксацин і спарфлоксацин перорально можуть застосовуватися для емпіричної терапії пневмоній легкого та середньої тяжкості перебігу. Як препарат першого рядупри позалікарняних пневмоніях важкого перебігу може використовуватися левофлоксацин (Внутрішньовенно), як засіб монотерапії або в поєднанні з антибіотиками інших груп.

  При внутрішньолікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є грамнегативні палички і стафілококи. Відповідно до рекомендацій американського консенсусу з лікування внутрішньолікарняних пневмоній[6, 7]такожвиділяються клінічні ситуації (табл. 4). Пневмонії, що розвинулися після торакоабдомінальної втручань, і аспіраційні викликаються, як правило, грамнегативними паличками та /або анаеробами, а також стафілококами. Кращими для лікування таких інфекцій є поєднання метронідазолу з цефалоспоринами III генерації або ципрофлоксацином. При комах і черепномозкових травмах можлива монотерапія цефалоспоринами IV покоління або ципрофлоксацином, а також поєднання двох антибіотиківцефалоспорину III покоління з аміноглікозидами або ципрофлоксацином.

  Найбільш складні для терапії пневмонії, Що розвинулися в осіб, які тривалий час знаходяться в стаціонарі, отримували повторну антибіотикотерапію та у випадках тривалої ШВЛ. Нерідко комбінуються кілька клінічних ситуацій та факторів ризику. У цих випадках значно зростає етіологічназначимість синьогнійної палички і внутрішньолікарняної флори - тих же грамнегативних паличок і стафілококів, але резистентних до багатьох антибіотиків. Тому лікування подібних пневмоній, як правило, проводиться виключно внутрішньовенним застосуванням антибіотиків резерву (або препаратами, активними щодо синьогнійної палички - цефтазидим, піперацилін) або поєднанням ципрофлоксацину з аміноглікозидами. У цих же ситуаціях показано внутрішньовенне використання цефалоспоринів 4 покоління абокарбапенемов (іміпенем /циластатин, меропенем). Цей же підхід дотримується і при лікуванні пневмоній, що виникли у хворих з нейтропенією або важкими імунодефіцитами.

  Оцінки ефективності та подальша тактика

  Після того, як здійснено клінічний вибір антибіотика, його дози, ритму і способу застосування, намічаються[1]критерії оцінки ефективності лікування. При пневмонії це: характертемпературної кривої, ступінь інтоксикації, лейкоцитарна формула, кількість лейкоцитів в мокроті (ступінь її гнойності) динаміка клінічних та рентгенологічних проявів.

  Разові і добові дози антибіотиків в абсолютній більшості випадків повинні бути середньотерапевтичних без какіхлібо знижень дозувань у зв'язку з літнім віком. Інфекційний процес може бути пригнічений тільки при створенні оптимальних інгібуючих концентраційхіміотерапевтичного препарату. Зменшення дозувань може бути виправдано лише при вираженій нирковій недостатності.

  Якщо через 48 (рідше 72) годин робиться висновок про неефективність проведеної терапії, проводиться корекція лікування. Вибір антибіотика другого ряду є не менш відповідальним і найчастіше здійснюється за клінічними даними, так як в ці терміни збудник зазвичай культурально не визначений. Якщо збудник встановлений іантибіотик першого ряду не відповідав біологічної чутливості мікроорганізму, найпростіше рішення призначення антибіотика відповідного спектру дії. Складніше вирішується питання, якщо встановлений збудник входив в спектр дії антибіотика, але терапевтичний ефект не отримано. Варіантами рішень можуть бути: збільшення дози застосованих антибіотика, призначення препарату іншої групи, але схожого спектру дії; використання антибіотиків з інгібіторами беталактамаз.

  Якщо ефект від антибіотика першого ряду відсутній, а збудник не встановлений (як це зазвичай і буває), найбільш доцільно застосувати антибіотик більш широкого спектру дії або препарат з іншого класу. Певною мірою вибір наступного препарату полегшується тим, що відомий неефективний препарат і спектр його дії. Тому врачклініціст повинен добре знати спектр дії антибактеріальних засобів, тенденції придбаної резистентності врегіоні, особливості перехресної резистентності деяких мікроорганізмів.

  Неефективність антибактеріальної терапії може бути обумовлена біологічної нечутливістю мікроорганізму або придбаної резистентністю до антибіотиків, а також незвичайними етіологічними агентами, такими як пневмоцистами, гриби, мікобактерія туберкульозу. Терапія може бути неефективною за розвитку серйозних ускладнень пневмонії абсцедування, менінгіту, Емпієми плеври або ускладнень терапії (інфікування венозних катетерів, лікарська лихоманка при алергії, псевдомембранозний коліт). Відсутність позитивних результатів при раціональної антибактеріальної терапії може бути і наслідком діагностичних помилок, коли пневмонія є маскою інших патологічних процесів (рак легені, тромбоемболія легеневої артерії, васкуліти, кардіогенний набряк легенів, позалегеневі абсцеси). Тому при відсутності ефекту відантибактеріальної терапії доцільні аналіз клінічної ситуації, ревізія діагнозу, оцінка можливих ускладнень пневмонії або лікарської терапії.

  Скасування застосовуваного антибіотика необхідна у всіх випадках розвитку алергічних реакцій. Якщо в цей період продовження хіміотерапії необхідно (нерідко алергічні реакції виникають на 67 день лікування), то слід продовжувати лікування препаратами інших груп. Зокрема, якщо проявилася реакція на пеніциліни, то ризиковано продовжувати лікування будь-яким беталактамние антибіотиком (цефалоспорини, карбапенеми). При токсичних побічних ефектах проводиться заміна препарату на антибіотики, для яких не властиві подібні небажані реакції. Найбільш частим супутником антибактеріальної терапії є розвиток дисбактеріозу. Якщо проведена терапія пневмонії ефективна і є необхідність її продовжувати, то скасовувати антибіотик не слід. Зазвичай, в залежності від конкретних обставин, призначаються протигрибкові препарати чи засоби, які нормалізують флору кишечника.

  Практика антибактеріальної терапії постійно вдосконалюється. З'явилося нове поняття деескалація антибактеріальної терапії, Що передбачає використання масивної терапії на першому етапі лікування. Призначення сполучень антибіотиків виправдано при лікуванні пневмонії важкого перебігу або з факторами ризику збільшення летальності, коли збудник не уточнений і тяжкість стану (особливо при вторинних пневмоніях) не залишає часу для традиційної оцінки ефективності терапії. Метронідазол поєднують з антибіотиками при ймовірності анаеробної інфекції. За кордоном широко рекомендуються[7, 8]поєднання беталактамние антибіотиків з макролідами, якщо можна припускати легионелл, як один з етіологічних агентів і аміноглікозидів з ципрофлоксацином для придушення грамотрицательной флори. Сформульовано й таке поняття, як інтенсивна невідкладна антибактеріальна терапія. Мається на увазі, що при лікуванні пневмоній важкого перебігу застосування антибіотиків повинно починатися в найкоротші (3060 хвилин) строки після встановлення діагнозу.

  Прагнення забезпечити високу ефективність лікування при зменшенні його вартості і скорочення числа ін'єкцій привело до створення програм ступінчастою (stepdown) терапії, Яка може розглядатися, як один з варіантів режиму деескалації. При використанні цієї методики лікування починається з парентерального застосування антибіотика. При досягненні клінічного ефекту, через 23 дні від початку терапії, внутрішньовенне використання препарату замінюється пероральним прийомом антибіотика. Висока ефективність такої методики[1, 7]відрізняється меншою вартістю не тільки внаслідок різної ціни на парентеральні і таблетовані препарати, але і за рахунок зменшення витрати шприців, крапельниць, стерильних розчинів. Така терапія легше переноситься пацієнтами і рідше супроводжується побічними ефектами. Принципово при ступінчастою терапії може призначатися не тільки один антибіотик в різних лікарських формах, а й різні препарати з однаковим спектром дії. Переважною, однак, видається тактика монотерапії. Якщо внутрішньовенне застосування антибіотика забезпечило клінічний ефект і не супроводжувалося побічною дією, природно очікувати хорошу ефективність і переносимість пероральної форми того ж препарату. За цією методикою можуть використовуватися амоксицилін /клавуланова кислота, офлоксацин, ципрофлоксацин, спіраміцин, левофлоксацин, деякі цефалоспорини. Подібна терапія не застосовується при поганій усмоктуваності, менінгіті, сепсисі, полірезистентності бактерій.

  Література:

  1. Нонік В.Є. Антибактеріальна хіміотерапія в пульмонології //Врач.2000. 10.с. 1214.

  2. Нонік В.Є. Позалікарняних пневмонії //Consilium medicum. 2000.т. 2. 10. с.396400

  3. Нонік В.Є. Емпірична хіміотерапія пневмоній //Кремлівська медицина клінічний вісник. 2001. 1. с.812

  4. Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих з неспецифічними захворюваннями легень (Додаток до наказу № 300 МОЗ РФ). М. 1999. Універсум Паблішинг. 47 с.

  5. Яковлєв С.В. Антимікробна хіміотерапія. М. Фармарус. 188 с.

  6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. Lippincott Williams & Wilkins. 1999. 275 p.

  7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. 610 p.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.