А.Р. Ілларіонова Медичний центр Управління справами Президента РФ
Studyof the quality of life in patients with glaucoma
Illarionova A.R.
The quality of life in patients with glaucoma was studying by adapted versionof NEI VFQ-25. Results of the trial showed the decrease of life quality inglaucoma patients in comparison with control group, taking into considerationthe evaluation of state of health in general and in connection with disease.
Завданням раціональноголікування будь-якого захворювання є відновлення абозбереження здоров'я. Традиційними показниками перебігу захворювання таефективності лікування вважають результати клінічних досліджень. Вофтальмології - це визначення стану зорових функцій, даніоб'єктивного огляду, рівень внутрішньоочного тиску. Однак всі ці показникимають істотний недолік - залишається неясним сприйняття хворим власногостану, який відбивається на його життєдіяльності та рівніблагополуччя, тоє на якості життя. Медичне поняття якості життя (ЯЖ)включає в себе лише аспекти, які визначаються станом здоров'я («Healthrelated quality of life ») [1], І відображає рівень фізичної та соціальноїдіяльності пацієнта, його емоційного благополуччя, а також суб'єктивнесприйняття власного здоров'я.
Розглядаючи глаукому як тяжке хронічнезахворювання, що приводить донеоборотного прогресуючого зниження зорових функцій і сліпоти, слідзазначити, що поряд з проведенням об'єктивного обстеження необхідна оцінкасуб'єктивного компонента стану хворого. Це обумовлено тим, що зір нетільки забезпечує орієнтацію в просторі, а й значною мірою впливаєна емоційне благополуччя[8]. Порушення зорових функцій у хворихглаукомою чинить негативний вплив на всі показники ЯЖ[4,13,15,17].Однак і за відсутності виражених зорових порушень у 50-80% хворихглаукомою усвідомлення невиліковність захворювання і страх можливої сліпоти викликаєнегативні емоції[5,14].
Метою цього дослідження є вивчення сприйняттяхвороби пацієнтом, параметрів ЯЖ, більш схильних до змін при глаукомі, атакож взаємозв'язку між об'єктивнимипоказниками зорових функцій(Периферичного зору) і самооцінкою стану у пацієнтів з глаукомою.
Матеріали і методи
Пацієнти
Дослідження проводилося у 74 хворих глаукомою (68 з ПВКГ, 6 з ПЗУГ), середяких розподіл за стадіями захворювання було наступним: 31 (417%) пацієнтз початковою стадією захворювання, 22 (297%) - з розвиненою, 16 (226%) - здалекозашедшей та 5 (67%) - з термінальною. У групібуло 52% жінок і 48%чоловіків.
Відбір хворих глаукомою проводився за критеріями включення: вік від 35 до80 років, тривалість захворювання не менше 1 року, відсутність важкоїнекомпенсованої поєднаної патології, а також за критеріями виключення:наявність іншої офтальмопатологіі, післяопераційний період менше 3 місяців.
Контрольна група, що складалася з 40 здорових добровольців, регулярнопроходять диспансерний офтальмологічнийогляд, відповідала тим жекритеріям відбору.
Методи
Методика оцінки ЯЖ є аналіз відомостей, отриманих занкет-запитальників для інтерв'ю або самозвіту пацієнта[2, 8]. Найбільшдостовірно самостійне заповнення анкет, так як при цьому виключаєтьсяможливий вплив медичного персоналу при інтерв'юванні[3, 8].
Для оцінки всіх параметрів ЯЖ застосовуються загальні методики, що відображаютьрівеньблагополуччя пацієнта в цілому, і специфічні для певної патологіїметодики, що відображають безпосередній вплив захворювання і /або його симптомів [1].
Загальні методики оцінки ЯЖ, що визначається станом здоров'я, незалежать від характеру досліджуваної популяції, виду захворювання та особливостейпроведеного лікування[1]. Серед цих методик найбільш часто застосовується в широкіймедичній практиці[1], В тому числі і в офтальмології[8,15], Є«Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» (SF-36). В данийчас SF-36 створена в 80-х роках (RAND Corporation, Santa Monica, USA)[19],вважається «золотим стандартом» загальних методик, валідність її доведеначисленними роботами[1].
Для оцінки суб'єктивних показників ЯЖ, таких як емоційне благополуччяі сприйняття власного здоров'я, і більшеоб'єктивних показників(Поведінкова діяльність) нами застосовувалася русифікована версія методикиSF-36 чутливість якої у хворих глаукомою підтверджена багатьмадослідниками[3,6,8,13,15,20]. Запитальник містить 36 пунктів, що охоплюють 8категорій ЯЖ: фізичне функціонування, рольові обмеження внаслідокфізичних проблем, фізичні болі, сприйняття загального стану здоров'я,енергійність /життєздатність, соціальне функціонування, рольові обмеженнявнаслідокемоційних проблем, психічне здоров'я. Відповіді на питанняприпускають можливість вибору одного з декількох варіантів (багатопунктовийшкала Лікерта). Отриманий результат, окремий для кожної із шкал, маєзначення від 0 до 100 при цьому більш високий показник вказує на більшвисокий рівень ЯЖ[19].
Серед специфічних методик оцінки ЯЖ хворих глаукомою можнавиділити дві групи: методики длявизначення лише функціонального стану,наприклад, «глаукомная симптоматична шкала» (GSS)[7], «Індекс оцінкизорових функцій »(VF-14)[18], І методики, які більш широко відображають ЯЖпри даній патології. До них можна віднести опитувальник, розроблений Національнимінститутом ока (США) - National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire(NEI VFQ)[9]. Запитальник NEI VFQ методологічно розроблений для оцінки впливузорових порушень та іншихсимптомів глаукоми, а також суб'єктивногокомпонента патологічного стану хворого на емоційне благополуччя,соціальне функціонування, сферу професійної діяльності, пов'язану ззоровим напругою. Надійність, валідність, достовірність психометричнихвластивостей NEI VFQ підтверджені[9,10].
У дослідженні була застосована адаптована нами, русифікованаскорочена версія NEI VFQ - 25 (2000 р.), надійність і валідність якоїдоведена[11, 12]. Запитальник включає в себе 25 пунктів, що становлять 12 шкал:загальний стан здоров'я; загальна оцінка зору; очна біль; діяльність,пов'язана із зором поблизу; діяльність, пов'язана із зором вдалину;зумовлені зором: соціальне функціонування, психічне здоров'я,рольові обмеження, залежність від сторонньої допомоги, пересування,кольоровідчуття, периферичний зір. Для відповідей використовується багатопунктовийшкала Лікерта. Отриманий числовийпоказник в кожній з шкал має значення від0 до 100 балів і відображає відсоткове відношення до максимально можливогорезультату. Незаперечною перевагою застосовуваної скороченій версії методикиє можливість широкого використання її в повсякденній практиці безвтрати достовірності результату.
Серед хворих глаукомою і в контрольній групі проводилося самоанкетірованіепо вопросникам SF-36 і NEI VFQ-25. Процедура заповнення анкет займала 10-15хвилин.
Для виявлення порушень периферичного зору проводилося пороговетестування 24-2 і скринінговий бінокулярний тест Естермана на комп'ютерномуаналізаторі полів зору Humphrey Instruments. Слід підкреслити значенняоцінки бінокулярного поля зору у хворих глаукомою для виявлення змін,відчутних пацієнтом і реально порушують периферичний зір. При збереженнібінокулярного зору еквівалентом сприйняття хворим змін периферичногозорує бінокулярна периметрія (тест Естермана). Кількісна оцінкабінокулярного поля зору тесту Естермана в діапазоні від 0 до 100 характеризуєвираженість патологічних змін відносно норми.
Результати та обговорення
Проведене дослідження продемонструвало зниження показників ЯЖ у хворихглаукомою в порівнянні з контрольною групою як за результатами оцінкисамопочуття в цілому (SF-36), так і у зв'язку із захворюванням(NEI VFQ-25).
Так, встановлені відмінності в параметрах ЯЖ шкали SF-36 у хворих глаукомою іу контрольній групі є статистично значущими: фізичнефункціонування, фізичний біль, соціальне функціонування (p <0,05), ролевые ограничения вследствие физических проблем и восприятие общего состояния здоровья (p<0,005), энергичность, психическое здоровье, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (p<0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Порівняльний аналіз показників якості життя середхворих глаукомою і здорових осіб (SF-36).
За шкалою оцінки колірного зору NEI VFQ-25. статистичнозначимого відмінності між групами не отримано (p> 02), що визначаєтьсятривалої збереженням центрального зору у хворих глаукомою. Тим часомінші показники ЯЖ хворих глаукомою достовірно нижче, ніж у контрольнійгрупі (рис. 2):
Рис. 2. Порівняльний аналіз показників якості життя середхворих глаукомою і здорових осіб (NEI VFQ-25).
· Показники, що визначають емоційне благополуччя - сприйняття загальногостану здоров'я і зору, психічне здоров'я, рольові обмеження(P <0,001);
· Очна біль, залежність від сторонньої допомоги, пересування,периферичний зір (p <0,005);
· Показники, що характеризують діяльність, пов'язану із зором - сприйняттязору зблизька і вдалину, соціальне функціонування (p <0,05).
Виражене зниження у хворихглаукомою показників ЯЖ, більшою міроюхарактеризують емоційне благополуччя, визначається впливом суб'єктивнихфакторів. Так, всі опитані хворі незалежно від стадії захворювання,компенсації ВГД, стану зорових функцій, тактики лікування відчуваютьтривогу з приводу зору (з них рідко - 50% пацієнтів, досить часто - 333%,більшу частину часу - 11%, постійно - 57%). Крім того, 44% хворих хоча бзрідка відзначають погіршення настрою, порушення сну внаслідокпереконаності вневиліковність захворювання. 55% пацієнтів відчувають страх при візиті доофтальмолога, так як очікують несприятливих результатів огляду.
Поряд з цим показники ЯЖ, що характеризують діяльність, пов'язану ззором, знижені в меншому ступені. Це може бути пояснено тим, що приглаукомі центральний зір, в основному визначає зорову активність, частішевсього змінюється мало.
Відсутність значної різниці пошкалою соціального функціонування міжхворими глаукомою і контрольною групою свідчить про незначнусоціальної дезадаптації цієї категорії хворих.
Однак слід зазначити, що методика оцінки NEI VFQ-25 детальнохарактеризує окремі показники, не дає загального уявлення про змінуЯЖ у хворих глаукомою. Щоб більш повно відобразити психологічний станпацієнтів, нами була введена підсумкова оцінка рівня ЯЖ, яка є сумоюрезультатів кожної з шкал. При цьому максимально можливий результат,відповідний найбільш високому рівню якості життя, дорівнює 1200 балами. Вгрупі хворих глаукомою середня підсумкова оцінка рівня ЯЖ склала 8045бала, у контрольній групі - 994.
Відмінність підсумкового рівня ЯЖ контрольної групи від максимально можливогопояснюється суб'єктивністю сприйняття, а також переважанням осіб старшоговіку (згідно з критеріями включення). Серед хворихглаукомою відзначаєтьсязниження підсумкового рівня якості життя в порівнянні з контрольною групою на19%.
Таким чином, оцінка рівня ЯЖ, а також окремих його параметрів, поряд зоб'єктивними даними може виявитися цінною при прийнятті рішень в клінічнійпрактиці, оскільки дозволяє враховувати особливості конкретного пацієнта.
У другій частині дослідження було проведено аналіз залежності показників ЯЖвід ступеня порушенняпериферичного зору серед хворих глаукомою.
При порівняльному аналізі результатів діагностичної монокулярною периметрії(Порогова програма 24-2 оглядовий скринінговий тест) і бінокулярного тестуЕстермана відзначається значно менше порушення периферичного зору двомаочима, що пояснюється частковим перекриванням дефектів поля зору одногоочі нормальної чутливістю іншого при підсумовуванні інформації вцентральних відділах зоровогоаналізатора. При цьому важливу роль відіграєтопографія і площа дефектів поля зору обох очей, а також анатомічніособливості розташування очних яблук.
Хоча для контролю прогресування глаукомного процесу необхідне проведеннямонокулярною периметрії (залежно від стадії захворювання - порогової абоскринінгової), ми вважаємо, що проведення бінокулярної периметрії забезпечуєбільш повну інформацію про вплив на ЯЖ порушень периферичного зору.
Зміни периферичного зору за результатами бінокулярного тесту Естерманау досліджуваній групі розподілені таким чином: 34 пацієнта (459%) не маютьпорушень периферичного зору, у 26 (351%) дефекти поля зору становлять від1 до 25%, у 11 (149%) - від 26 до 50%, у 3 (41%) - більше 50%.
Результати кореляційного аналізу представлені в таблиці 1. Виходячи зрезультатів аналізу, залежність ЯЖ від змін периферичного зорувизначається помірної статистично значущою кореляцією практично по всіхшкалами NEI VFQ-25. Відсутність значної залежності рівня ЯЖ від станупериферичного зору може бути пояснено повільним, поступовим розвиткомглаукомного процесу і відповідно адаптацією до свого стану хворих, зодного боку, та впливом суб'єктивних чинників - з іншого.
Висновки
· Більше чутливою для оцінки ЯЖ хворих глаукомою є специфічнаметодика NEI VFQ-25 застосування якої дозволяє визначити найбільшпіддані змінам показники - сприйняття власного здоров'я і зору,психоемоційний благополуччя, рольові обмеження.
· Залежність ЯЖ від ступеня порушення периферичного зору достовірна, алеразом з тим у хворих глаукомою, не мають дефектів поля зору, що виявляютьсяпри бинокулярном тестуванні, також відзначається помітне зниження показників ЯЖ- Внаслідок зміни психологічного статусу.
· Оцінка ЯЖ дозволяє точніше судити про стан хворого при триваломудиспансерному спостереженні, а також проводити ефективне комплексне лікування,враховуючи суб'єктивну точку зору пацієнта.
Література:
1. Гиляревський С. Р., Орлов В.А., Бенделіані Н.Г. Сучасна методологіяоцінки якості життя хворих з хронічною серцевою недостатністю. Москва,2000.
2. Орлов В. А., Гиляревський С. Р. Проблеми вивчення якості життя всучасній медицині. Москва. 1992 рік.
3. Baudouin C, Bechetoille A, Bron A et al. //Journal francais dophthalmologie. - 2000; 23 (10): 1057 - 1064.
4. Gutierrez P, Wilson MR. Gordon M. et al. //Arch. of Ophthalmology. -1997; 115 (6): 777 - 784.
5. Janz NK, Wren PA et al. //Ophthalmology. - 2001; 108 (5): 887 - 897.
6. Javitt JC, Schiffman FM //Journal of Glaucoma. - 2000; 9 (3): 224 - 234.
7. Lee BL, Gordon M. et al. //Arch. of Ophthalmology. - 1998; 116: 861-866.
8. Lee BL, Wilson MR. //Journal of Glaucoma. - 2000; 9 (1): 87 - 94.
9. Mangione CM et al. //Arch. of Ophthalmology. - 1998; 116: 227-233.
10. Mangione CM, Lee PP, Pitts J et al. //Arch. of Ophthalmology. - 1998;116 (11): 1496 - 1504.
11. Mangione CM et al. //Arch. of Ophthalmology. - 2001; 119 (7): 1050-1058.
12. Mangione CM et al. The National Eye Institute 25 - Item Visual FunctionQuestionnaire (VFQ - 25). Version 2000. The RAND Health Web site.
13. Mills RP, Janz NK et al. //Journal of Glaucoma. - 2001; 10 (3) :192-198.
14. Odberg T, Jacobson JE, Hultgren SJ. //Acta ophthalmologica scandinavica.- 2001; 79 (2): 116 - 120.
15. Parrish RK, Gedde SJ, Scott IU et al. //Arch. of Ophthalmology. - 1997;115 (11): 1447 - 1455.
16. Scott IU, Smiddy WE et al. //Am J Ophthalmol. - 1999; 128 (1): 54-62.
17. Sherwood MB, Meltzer MI. //Ophthalmology. - 1998. 105 (3): 561-566 2222 22 184.
18. Steinberg EP, Tielsch JM et al. //Arch. Ophthalmol. - 1994; 112: 630-638.
19. Ware JE, Sherbourne CD. //Medical Care. - 1992; 30 (6): 473-483.
1. Wilson MR, Coleman AL, Yu F et al. //Ophthalmology. - 1998. - Vol. 115№ 11. - P. 2112 - 2116.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.