К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова "Сучасні медичні технології", Москва

Рефракційна ламеллярной хірургія рогівки почалася в кінці 1940-х років з робіт доктора Jose I. Barraquer, який першим усвідомив, що оптична сила очі може бути змінена за допомогою видалення або додавання тканини рогівки[1]. Термін " кератомилез "Виник із двох грецьких слів" keras "- рогівка і" smileusis "- різати. Сама хірургічнатехніка, інструменти та прилади для цих операцій зазнали значну еволюцію з тих років - від мануальної техніки висічення частини рогівки до використання заморожування рогівкового диска з подальшою його обробкою при миопическом кератомілезе (МКМ)[2]. Потім перехід до технік, що не вимагає заморозки тканин, а, отже, знижує ризик помутнінь та формування неправильного астигматизму, що забезпечує більш швидкий і комфортний для пацієнтавідновний період[3,4,5]. Величезний внесок у розвиток ламеллярной кератопластики, розуміння її гістологічних, фізіологічних, оптичних та інших механізмів внесли роботи професора Бєляєва В.В. і його школи[6]. Доктор Luis Ruiz запропонував кератомилез in situ спочатку з використанням мануального кератома, А в 1980-х - автоматизованого мікрокератома - автоматизований ламеллярной кератомилез (ALK).

Перші клінічні результати ALK показали переваги цієї операції: простота, швидке відновлення зору, стабільність результатів і ефективність у корекції високих ступенів міопії. Недоліки - відносно високий відсоток неправильного астигматизму (2%) і передбачуваність результатів в межах 2 діоптрій[7]. Trokel зі співавторами[8]в 1983 р. запропонував і фоторефракціонной терапія (25). Однак досить скоро стало ясно, що привисоких ступенях міопії значно підвищується ризик центральних помутнінь, регресії рефракційного ефекту операції і знижується передбачуваність результатів. Pallikaris I. з співавторами[10], З'єднавши ці дві методики в одну і використавши (зі слів самих авторів) ідею викроювання рогівкового кишені на ніжці (Пурескін Н., 1966[9]), Запропонували операцію, яку вони назвали LASIK - Laser in situ keratomileusis. У 1992 р. Buratto L.[11]і в 1994 р. Медведєв І.Б.[12]опублікували свої варіанти техніки операції.

З 1997 року LASIK став завойовувати все більше і більше увагияк з боку рефракційних хірургів, так і з боку пацієнтів. Рахунок виконуваних на рік операцій йде вже на мільйони. Однак зі збільшенням кількості операцій та хірургів, що виконують ці операції, з розширенням показань, зростає і кількість робіт, присвячених ускладнень.

Матеріали і методи

У цій статті ми хотіли проаналізувати структуру і частоту ускладнень операції LASIK на базі 12500операцій , Проведених в клініках "Ексимер" в містах Москва, Санкт-Петербург, Новосибірськ і Київ за період з липня 1998 р. по березень 2000 р. З приводу міопії і миопического астигматизму було зроблено 9600 операцій (768%); з приводу гиперметропии, гиперметропического астигматизму і змішаного астигматизму - 800 (64%); корекцій амметропій на раніше оперованих очах (після радіальної кератотомии, ФРК, наскрізний пересадки рогівки,термокератокоагуляціі, кератомилеза, артіфакіі і деяких інших) - 2100 (1. 68%).

Всі дані операції виконувалися на ексимерні лазери NIDEK EC 5000 оптична зона - 55-65 мм, перехідна - 70-75 мм, при високих ступенях багатоточковий абляція.

Використовувалися три типи микрокератомов:

1) Moria LSK-Evolution 2 - головка кератома 130/150 мікрон, вакуумні кільця від-1 До +2 мануальний горизонтальний зріз (72% від усіх операцій), механічний ротаційний зріз (236%).

2) Hansatom Baush & Lomb - 500 операцій (4%).

3) Nidek MK 2000 - 50 операцій (04%).

Як правило, всі операції (більше 90%) LASIK виконувалися одномоментно білатерально. Анестезія топічна, післяопераційне лікування - местно антибіотик, стероїд на 4-7 днів,штучна сльоза за показаннями.

Рефракційні результати відповідають даним світової літератури і залежать від вихідної ступеня міопії та астигматизму. George O. Warning III пропонує оцінювати результати рефракційних операцій за чотирма параметрами: ефективність, передбачуваність, стабільність і безпеку[13]. Під ефективністю мається на увазі ставлення післяопераційної гостроти зору без корекції до доопераційної максимально коригувати гостроті зору. Наприклад, якщо післяопераційна гострота зору без корекції 09 а до операції з максимальною корекцією пацієнт бачив 12 то ефективність - 09 /12 = 075. І навпаки, якщо до операції максимальне зір було 06 а після операції пацієнт бачить 07 то ефективність - 07 /06 = 117. Передбачуваність - Це відношення планованої рефракції до отриманої. Безпека - Відношення максимальної гостроти зору після операції до цього показника до операції, тобто безпечна операція - це коли до і після хірургії максимальна гострота зору 10 (1/1 = 1). Якщо цей коефіцієнт зменшується, то небезпека операції зростає. Стабільність визначає змінарефракційного результату протягом часу.

У нашому дослідженні найбільш численна група - це пацієнти з міопією і міопічний астигматизмом. Міопія від -075 до -180 D, середня: -771 D. Терміни спостереження від 3 міс. до 24 міс. Максимальна гострота зору до операції більш 05 в 973%. Астигматизм від -05 до -60 D, середній -22 D. Середня післяопераційна рефракція -087 D (від -35 до +20), пацієнтам після 40 років планувализалишкову короткозорість. Передбачуваність (± 1 D, від планованої рефракції) - 927%. Середній астигматизм 05 D (від 0 до 35 D). Некоррігірованной гострота зору 05 і вище у 896% пацієнтів, 10 і вище у 789% пацієнтів. Втрата 1 і більше рядків максимальної гостроти зору - 979%.

З ускладнень можна виділити операційні, післяопераційні і ускладнення віддаленогопісляопераційного періоду .

Операційні ускладнення

Як правило, операційні ускладнення пов'язані з технічним забезпеченням операції: втрата вакууму або його недостатність під час зрізу, дефекти леза, невірно вибрані параметри вакуумних кілець і стопорів.

Втрата вакууму або його недостатність під час зрізу можебути з кількох причин:

• недостатня експозиція, тобто сам рез розпочато дуже швидко і вакуум не встиг досягти необхідних параметрів

• хемоз кон'юнктиви, фільтраційні подушки після антіглаукоматозних операцій, рубці і кісти кон'юнктиви і деякі інші причини можуть приводити до того, що змінена кон'юнктива обтурирует вакуумне отвір кільця і прилад показує наявність достатнього тиску дляпроведення операції, проте воно не відповідає істинному тиску очі на цей момент

• стиснення і зміщення тканин ока під час проходження головки кератома може розгерметизована систему очей - вакуумне кільце.

Дефекти леза - Може бути заводський брак, а також пошкодження леза при складанні мікрокератома.

Дуже крута чи пласкарогівка, а також в деяких моделях микрокератомов невірно вибрані розміри кілець і обмежувачів можуть призвести до значного невідповідності очікуваних і отриманих розмірів клаптя і ложа роговиці .

Перераховані вище причини можуть призвести до ускладнень, пов'язаних з клаптем (Flap):

• тонкий flap - 01%

• нерівномірний flap (сходинка) - 01%

• button-hole (шматок з круглим дефектом у центрі) - 004%

• повний зріз (free cap) - 03%

• неповний зріз - 056%

• розщеплений зріз - 002%.

Дефекти епітелію - 143%. Разом операційних ускладнень - 127% від загальної кількості операцій, тому щозазвичай вони поєднувалися (тонкий зріз, нерівномірний, розщеплений з дефектом епітелію). Ускладнень, погіршують функції і впливають на віддалені результати - 015%, що може виражатися у зниженні максимальної гостроти зору, монокулярном двоении, індукованому астигматизмі чи неправильному астигматизмі, помутнінні рогівки.

Щоб максимально виключити можливість операційних ускладнень, необхідно дотримуватися такихправила : Ретельний і уважний відбір пацієнтів за параметрами передопераційного обстеження; правильний вибір кілець і стопора; використання одноразових лез тільки 1 раз; контроль краю леза після складання мікрокератома; контролювати вакуум до початку реза; змочувати поверхню рогівки під час зрізу, особливо у пацієнтів у віці.

Якщо все-таки ускладнення сталося, необхідно виробити чіткий алгоритмдій в кожному конкретному випадку і строго його дотримуватися незалежно від привхідних обставин (іногородній пацієнт, фінансові або інші проблеми). На нашу думку, цей алгоритм може бути наступним: необхідно вчасно розпізнати ускладнення, ні за яких обставин не робити абляцию (виняток "free cap"), ретельно розправити клапоть або те, що залишилося, максимально запобігти вростання епітелію, лікувати пацієнта до поверненнямаксимальної гостроти зору, повторний зріз проводити не раніше 3 міс. з урахуванням причин, що призвели перше ускладнення, і по можливості іншим діаметром і інший глибиною.

У разі повного зрізу клаптя абляція виробляється, клапоть укладається по мітках, близько 5 хв. підсушується, перевіряється його стабільність. Як правило, не потрібно додаткової його фіксації, і на остаточному результаті це не позначається. Слід зазначити, що часткаопераційних ускладнень знижується в 10 разів після перших 200 - 300 операцій.

Післяопераційні ускладнення

У сучасній рефракційної хірургії до цієї групи ускладнень відноситься велика кількість станів: від запальних реакцій до суб'єктивної незадоволеності пацієнта результатом операції. Схематично їх можна розділити на ускладнення, пов'язані

• з абляцией: Гипо /гіперкорекції, децентрації, неправильний астигматизм;

• з іншими захворюваннями очі: відшарування сітківки, макулярний набряк, макулярное крововилив, захворювання Боуменовой мембрани, аутоімунні захворювання, токсичні кератопатії (виділення залоз, масло або ін матеріал від кератома, дебрис і т.п.), прогресування катаракти, прогресування макулодистрофії,кератоектазія (індукований кератоконус). І як окрему групу можна виділити суб'єктивне невідповідність результатів операції очікуванням пацієнта.

. Запалення зустрічалися частіше (023%) у вигляді герпетичного кератокон'юнктивіту (8 випадків), бактеріального кератокон'юнктивіту (6 випадків) і грибкового кератокон'юнктивіту (2 випадки).

• з абляцией: Гипо /гіперкорекції, децентрації, неправильний астигматизм;

• з іншими захворюваннями очі: відшарування сітківки, макулярний набряк, макулярное крововилив, захворювання Боуменовой мембрани, аутоімунні захворювання, токсичні кератопатії (виділення залоз, масло або ін матеріал від кератома, дебрис і т.п.), прогресування катаракти, прогресування макулодистрофії, кератоектазія(Індукований кератоконус). І як окрему групу можна виділити суб'єктивне невідповідність результатів операції очікуванням пацієнта.

• з клаптем: зсуву, набряк, запалення;

• з інтерфейсом: вростання епітелію, дебрис і включення, центральніострівці, синдром "Піски Сахари" (SOS) або /та Неспецифічний дифузний інтраламеллярний кератит (DLK), запалення;

• з абляцией: Гипо /гіперкорекції, децентрації, неправильний астигматизм;

• з іншими захворюваннями очі: відшарування сітківки, макулярний набряк, макулярноекрововилив, захворювання Боуменовой мембрани, аутоімунні захворювання, токсичні кератопатії (виділення залоз, масло або ін матеріал від кератома, дебрис і т.п.), прогресування катаракти, прогресування макулодистрофії, кератоектазія (індукований кератоконус). І як окрему групу можна виділити суб'єктивне невідповідність результатів операції очікуванням пацієнта.

Ускладнення, пов'язані зінтерфейсом

Вростання епітелію , Що впливає на зорові функції і вимагало хірургічного втручання, зустрічалося рідко - 007% випадків.

Дебрис і включення ("Сміття" під шматком) біомікроскопіческі можна виявити практично завжди, проте не було жодного випадку, щоб цевплинуло на функціональний результат.

Центральні острівці при топографічному дослідженні зустрічаються відносно рідко (004%). Етіологія цього явища до кінця не ясна. Одним з пояснень може служити те, що вакуумне кільце, підвищуючи ВГД більше 65 мм рт. ст., змінює "тиск набряку роговиці", що веде до її дегідратації. Після зняття вакууму наступаєгідратація. Центральна рогівка набрякає швидше і більше, ніж периферія, що може призводити до утворення складок інтерфейсу і шматка.

Інтерфейс, як насос, втягує воду і дебрис під час і після операції, до тих пір, поки не відновиться епітеліальний бар'єр. У цих випадках спостерігається зниження як максимально можливого, так і некорригированного зору. Як правило, вони поступово зникають в терміни від 1 до 3 міс. післяоперації.

SOS або неспецифічний дифузний інтраламеллярний кератит (DLK), вперше описаний Smith & Maloney в 1998 р., за даними ряду авторів, зустрічається з частотою від 1 на 500 до 1 на 5000 операцій. Розвивається на 2-5 день після операції. Розрізняють чотири стадії DLK (Eric J. Linebarger 1999): 1 стадія - Білуваті включенняв інтерфейсі по периферії, не знижують зору; 2 стадія - Точкові включення з усього інтерфейсу, включаючи центр, не знижують зору або знижує його на 1-2 рядки; 3 стадія - Точкові включення в центрі починають зливатися в конгломерати і відбувається значне зниження зору; 4 стадія - Розплавлення клаптя. Ми зустрілися зцим ускладненням 8 раз (2-3 стадія), що склало 007% від усіх випадків. Такий маленький відсоток пояснюється тим, що враховувалися тільки випадки, які потребують додаткового консервативного або хірургічного втручання. Причини виникнення DLK до кінця не ясні. Одні автори пояснюють це трофічними змінами, інші - токсико-алергічної реакцією рогівки на секрети боуменовой залоз або на мікроскопічні частки металу та олії мікрокератома. На нашпогляд, найбільш вдала концепція була запропонована Куренкова В.В. з співавторами і названа "Синдром дезадаптації поверхневого клаптя рогівки"[14]. Вони розглядають освіту стрий і складок поверхневого клаптя після LASIK, як початковий етап розвитку DLK. Причину цього автори бачать у неконгруентності зазнала абляції поверхні строми рогівки і покладеного на неї поверхневого клаптя.

Ми, як ібільшість авторів, дотримуємося активної тактики в лікуванні DLK. Огляд після операції розумніше проводити на другий день. У разі підозри на розвиток DLK - місцево треба вводити стероїди в краплях і субкон'юнктивальних ін'єкціях 1-2 дня. У разі відсутності позитивної динаміки або наростання клінічних проявів необхідно піднімати поверхневий клапоть і ретельно промивати розчином дексаметазона як саме стромальні ложе, так і внутрішню поверхнюповерхневого клаптя. У зарубіжній літературі зустрічаються згадки про успішне використання в подібних випадках цитостатиков (метотрексат).

Запалення зустрічалося не часто, в 01% випадків (10 очей). З них 5 випадків герпетического стромального кератиту, 2 - хламидийного і 3 бактеріальних з нез'ясованим збудником.

Ускладнення, пов'язані з абляцией

Третя, найбільша група ускладнень пов'язана безпосередньо з абляцией. Гіпокоррекція і регрес (Менший рефракції ефект операції або його зниження від запланованого більш ніж на 05 D) відзначали в 16% випадків. З них реоперація знадобилося 124%. Гіперкорекції (більший ефект операції на 075 D і вище) зустрічали значно рідше - 02%,з них реоперація - 007%. Децентрації, що впливають на функції у вигляді монокулярною диплопії, засветов, ореолів, зниження зору в темряві або при яскравому освітленні - 01%.

Всім були проведені повторні операції цим хворим з використанням маскувальних речовин або зі зміщеною абляцией. CAP-метод при використанні ексимерного лазера VISX значно полегшує подібні втручання.

Індукований астигматизм (Більше 05 D) і. неправильний астигматизм був в 035% випадків, з них реоперація знадобилося 018%. Неправильний астигматизм розвивався при децентрація, проблемах з клаптем і інтерфейсом. Аналізуючи цей вид ускладнень, ми звернули увагу, що їх кількість значно більше у пацієнтів з уже наявними рубцями рогівки (травматичні рубці,стани після наскрізних пересадок роговиці і радіальної кератотомии, артіфакіі після ЕЕК і т.д.). Мабуть, перетин наскрізного рубця рогівки микрокератомом призводить до зміни біомеханічних властивостей і параметрів, що непередбачено впливає на форму рогівки і на її рефракцію.

У групі пацієнтів, які перенесли LASIK після наскрізний пересадки рогівки з приводу кератоконуса, значимий індукований астигматизмвиявлявся в більш ніж 50% випадків. Після того, як ми перейшли на методику двоетапного проведення LASIKа, частота цього ускладнення у цих пацієнтів не перевищує таку у пацієнтів зі звичайною міопією. Суть методики полягає в тому, що першим етапом проводиться зріз микрокератомом поверхневого клаптя без проведення абляції, після чого клапоть укладається на місце. За топографічної картині чекають стабілізації рефракції рогівки (зазвичай 2-4 тижні), післячого клапоть піднімають і виробляють абляцию за новими топографічним даним.

• з абляцией: Гипо /гіперкорекції, децентрації, неправильний астигматизм;

• з іншими захворюваннями очі: відшарування сітківки, макулярний набряк, макулярное крововилив, захворювання Боуменовой мембрани, аутоімунні захворювання,токсичні кератопатії (виділення залоз, масло або ін матеріал від кератома, дебрис і т.п.), прогресування катаракти, прогресування макулодистрофії, кератоектазія (індукований кератоконус). І як окрему групу можна виділити суб'єктивне невідповідність результатів операції очікуванням пацієнта.

Ускладнення, пов'язані з іншими захворюваннями очей

На щастя, переважна більшість ускладнень, пов'язаних з іншими захворюваннями очі, не можна безпосередньо пов'язати з проведенням корекції, як такої. Найчастіше вони пов'язані з важким вихідним станом миопического очі.

Відшарування сітківки - На 5-и очах, що склало 005% від групи пацієнтів з міопією і 004% від усіх операцій. У всіх випадках відшарування відбулася нераніше 4-6 місяців після операції. У всіх пацієнтів була раніше проведена профілактична периферична лазеркоагуляція (ППЛК) сітківки.

1. Пацієнтка Л., 19 років, LASIK з приводу міопії високого ступеня (-80 D). ППЛК за 14 днів. Vis OU = 10 після корекції. Через 8 міс. відшарування сітківки лівого ока. Секторальне пломбування. Через місяць після операції Vis OD = 10; Vis OS = 06 с /к 08.

2. Пацієнт К., 43 роки. Міопія 95 D. ППЛК OU 7 років тому. LASIK OU із запланованою залишкової міопією -15 D. На 10 день Vis OU = 07-08 sph - 10 = 10. Через 2 міс. Vis OD = 06 sph - 125 = 10; Vis OS = 03 sph - 225 = 10. За бажанням пацієнта проведена докоррекция (без нового зрізу). Vis OU = 09 - 10. Через 4 міс. після першої операції відшарування сітківки OS. Зроблено ціркляж з радіальним пломбуванням. Vis OS = 06 н /к. Через 6 міс. Vis OD =09 sph - 075 = 10; Vis OS = 02 - 03 н /к.

3. Пацієнт Д., 47 років. Міопія - 70 D. ППЛК OU 10 років тому. Після LASIK Vis OU = 06 sph - 10 = 08 (максимально можливе). Відшарування сітківки OD через 8 міс. після корекції. Операція з приводу відшарування за бажанням пацієнта проводилася в іншій клініці.

4. Пацієнт П., 46 років. Міопія OU - 100 D. ППЛК за 14 днів до корекції. Травма OD через15 року після LASIK. Оперований за місцем проживання.

5. Пацієнтка Н., 34 року. LASIK з приводу міопії високого ступеня (OD - 70 D, OS - 90 D). ППЛК за 1 місяць до операції. Vis OU = 06 с /к 09. Через 6 місяців після операції відшарування сітківки OS. Секторальне пломбування. Vis OS = 03 c /к 05.

Макулярний набряк був наодному оці (001%) у пацієнта з осьової ускладненою міопією дуже високого ступеня. Пацієнт Л., 28 років. Міопія дуже високого ступеня (SE = - 220 D). Vis OU з кор. = 04. LASIK на одному оці з мультізонний абляцией (6 зон). На наступний день SE = + 075 D. Vis = 005 н /к. На очному дні макулярний набряк. Через 2 тижні, після курсу консервативної терапії Vis = 03.

Макулярное крововилив також зустрілося 1 раз (001%). У пацієнта 74 років з артифакією (ЕЕК + ІОЛ більше 4-х років назад), міопією і міопічний астигматизмом. Був проведений LASIK з хорошим рефракційні і візуальним ефектом. Через 14 днів після операції зір різко знизилося через макулярного крововиливу.

Прогресування катаракти зазначено нами у 5 пацієнтів (004%), зних у двох випадках проведена факоемульсифікація з імплантацією ІОЛ. Слід зазначити, що у всіх цих випадках катаракта була виявлена на етапі передопераційного обстеження і пацієнти були заздалегідь попереджені про можливість її прогресування.

Кератоектазія після LASIKа ( індукований кератоконус ), політературними даними, зустрічається досить рідко при недотриманні параметрів операції (залишкова післяопераційна глибина роговиці не менше 250 мікрон і загальна товщина роговиці після операції не менше 400 мікрон) або при не виявлене при передопераційному обстеженні кератоконусе. Тільки у статті Amoils S.P. et al., 2000[15]повідомлялося про 13 випадках ятрогенного кератоконуса у пацієнтів з міопією від - 30 до - 70 діоптрій, з нормальною товщиною рогівки,відсутністю даних за початковий кератоконус перед операцією і нормальними параметрами проведеної операції. При цьому кератоконус розвивався через 1 тиждень - 27 місяців після LASIK.

Ми виявили індукований кератоконус у двох пацієнтів на 3-х очах (002%), на одному з яких проведена наскрізна кератопластика. У двох випадках (один пацієнт) не було виявлено початковий кератоконус. У третьому випадку ( міопія зі SE = - 120 D) залишено 250 мікрон недоторканою роговиці, голівка мікрокератома 130 мікрон завтовшки.

Токсичні епітеліопатія у віддаленому післяопераційному періоді (004%), як правило, вимагають консервативного лікування і не впливають в кінцевому рахунку на результат операції.

В одного пацієнта (001%)через 2 роки після проведення LASIK виявлено. суха форма макулодистрофії , Яка в даний час не знижує гостроти зору.

Ускладнення, пов'язані із захворюваннями Боуменовой мембрани, аутоімунними і системними захворюваннями нами не виявлено.

Разом, якщо підсумовувати всі зустрілися ускладнення, відхилення від нормального перебігу тапобічні ефекти LASIKа, вийде 1861%. Досить часто вони поєднуються в одного пацієнта. Наприклад, нерівномірний зріз мікрокератома з дефектом епітелію під час операції може привести до вростання епітелію в післяопераційному періоді, що, в свою чергу, може спричинити за собою виникнення індукованого чи неправильного астигматизму, а, отже, зниження гостроти зору. Ускладнень, що впливають на візуальний результат у віддаленому післяопераційному періоді,вже після реоперація (всього реоперація - 128%), було 067%.

Окрему групу становлять пацієнти, у яких, на думку хірурга, все чудово, що підтверджується і клінічними даними, проте вони суб'єктивно незадоволені результатом. Ця невідповідність результату проведеної офтальмохирургом операції очікуванням пацієнта призводить до найбільш складних проблем між ними. Поширеність і відноснадоступність рефракційної хірургії на тлі слабкої страхової медицини і значних прогалин у законодавчій базі, яка визначає взаємини клініка - лікар - хворий в даний час, робить цю проблему дуже актуальною.

Висновок

1. Частка ускладнень більше залежить від досвіду хірурга і клініки в цілому, ніж від типу мікрокератома і лазера. Однак слід зазначити, що коженмікрокератом і ексимерний лазер мають свої специфічні особливості.

2. Наявність різних кератоми і лазерів розширює можливості хірурга в атипових випадках.

3. Наявність різних вакуумних кілець і головок мікрокератома різної глибини зрізу дозволяє оптимізувати параметри кожної конкретної операції.

4. Режим "Low Vac" (низький вакуум) мікрокератома забезпечує надійну центрацию абляції, прискорює процедуру і знижує ризик ускладнень.

5. Ступеневу зняття вакууму знижує гідратацію рогівки, що підвищує стабільність роботи лазера, зменшує ефект всмоктування рідини і дебриса під клапоть.

6. Стандартизація техніки операції, методів боротьби з ускладненнями і післяопераційного ведення дозволяє значно поліпшити результати. Необхідно відзначити, що оптимізації підлягає не тільки робота хірурга, а й усієї команди клініки, що включає діагностику, операційних сестер і інженерний склад. Тільки в цьому випадку можна домагатися стабільно хороших результатів, а збої в якомусь із ланок не спричинять за собою серйозних клінічних наслідків.

7. Ретельне і детальне обговорення з пацієнтом показань і протипоказань до конкретної рефракційної операції; розуміння пацієнтом, як і що з ним збираються робити; усвідомлення того, що сам пацієнт теж приймає на себе ризики, пов'язані з незалежними від хірурга і апаратури ускладненнями; виявлення лікарем необгрунтованих очікувань пацієнта від результату операції - все це дозволить виключити конфлікти між хворим і лікарем, а, отже, підвищити якість рефракційної хірургії в цілому.

Література:

1. Barraquer JI. Queratoplastia Refractiva. Estudios Inform. 1949; 10:2-21.

2. Barraquer JI. Results of myopic keratomileuses. J. Refract. Surg.1987; 3:98-101.

3. Barraquer JI. Keratomileuses. Int. Surg. 1967; 48:103-117.

4. Swinger CA, Barker BA. Prospective evaluation of myopic keratomileuses. Ophthalmology. 1984; 91:785-792.

5. Nordan LT. Keratomileuses. Int. Ophthalmol. Clin. 1991; 31:7-12.

6. Бєляєв В.С. Операції на роговій оболонці і склері. Москва,: Медицина, 1984 144 с.

7. Slade SG, Updegraff SA. Complications of automated lamellar keratectomy. Arch. Ophthalmol. 1995; 113 (9): 1092-1093.

8. Trokel S, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am. J. Ophthalmol. 1983; 94-125.

9. Пурескін Н.П. Ослаблення рефракції ока шляхом часткової стромектоміі рогівки в експерименті. Вестн. Офтальмол. 1967; 8:1-7.

10. Pallikaris I, Papatzanaki M, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ keratomileuses. Laser Surg. Med. 1990; 10:463-468.

11. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileuses. Am. J. Ophthalmol. 1992; 113:291-295.

12. Медведєв І.Б. Удосконалена технологія миопического кератомилеза при високій короткозорості. Дисс. Канд. Мед. Наук - Москва, 1994 147 с.

13. George O. Waring III. Standard graphs for reporting refractive surgery. J. Refractive Surg. 2000; 16:459-466.

14. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Класифікація, причини та клінічні прояви ускладнень лазерного спеціалізованого кератомилеза при корекції міопії та гіперметропії. Вестн. Офтальмо. 1999; 5:33-35.

15. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileuses for less than -40 to -70 diopters of myopia. J of Cataract & Refractive Surg. 2000; 26:967-978.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.