С.А. Коротких, Д.В. Власов, М.С. Аронскінд Уральська державна медична академія
Medicamental prophylactics of complications of the experimental operations: the new ways to solve
S.A. Korotkikh, D.V. Vlasov, M.S. Aronskid
We investigated new methods of correction of the complications after the experimental operations. Using method of photorefractional keratectomy with instilaation of brinzolamide lets to decrease amount ofcomplications.
Короткозорість найпоширеніше порушення рефракції; висока частота випадків розвитку даної патології в популяції пояснює той великий інтерес, що в останні роки проявляється до різних методів корекції аметропій. Ексимерлазерная втручання на сьогоднішній день є найбільш поширеним і одночасно найперспективнішим хірургічним способом зміни заломлюючої сили рогівки, що підвищує якість зорової життя пацієнта (станзорового аналізатора за клінічними, функціональними та професійним параметрами)[1]. Унікальне поєднання мікрохірургічних прийомів і лазерного променя дозволило запропонувати цілий ряд технологій, серед яких основними вважаються лазерний інтрастромальний кератомилез (ЛАСІК) і спосіб фоторефракціонной терапія (ФРК). Однак при використанні даних методик, поряд з безумовною ефективністю і заслуговують поваги результатами, констатуються негативні явища: дислокаціяклаптя рогівки, розвиток вторинної глаукоми і кератоконуса після проведення інтрастромальний кератомилеза; при ФРК в найближчий післяопераційний період рогівковий синдром, що викликає фізичні страждання пацієнтів; відстрочене ускладнення формування помутніння рогової оболонки ("пізній" флер /haze), що видається результатом епістромальних проліферативних процесів і призводить до зниження гостроти зору[2, 3]. Уважного ставлення та ретельного дослідження, на наше глибокепереконання, вимагає і проблема розвитку реактивної офтальмогіпертензіі, що виникає відразу ж після початку роботи лазера і зберігається до декількох діб після закінчення маніпуляції. Тема ця є маловивченою, але зізнається актуальною і європейськими лазерними хірургами[4].
Різноманіття варіантів ускладнень при ФРК і ЛАСІК обумовлено принциповими відмінностями технологій цих операцій: лазерний кератомилез проводиться інтрастромальний і призводить до витонченнярогової оболонки; при фоторефракціонной терапія абляції піддаються поверхневі шари рогівки (епікорнеальная маніпуляція). Внаслідок цього ФРК широко використовується нами для корекції еметропов як більш фізіологічна процедура.
В даний час немає єдиного погляду на причини виникнення ускладнень після фоторефракціонной терапія, тому немає і єдиної думки про можливість медикаментозного лікування цих явищ. Враховуючи вищевикладене, мета нашої роботиоптимізація ефективності Ексимерлазерная втручання на рогівці при міопії і розробка патогенетично обгрунтованих способів ведення пацієнтів в найближчому і відстроченому післяопераційних періодах.
Матеріали і методи роботи
Пацієнти були рандомізовані в 4 групи по 10 осіб, 20 очей в кожній, які зазнали наступним способам Ексимерлазерная корекції міопії та варіантами медикаментозного ведення: 1.Стандартні метод ФРК і протокол медикаментозної підтримки: деепітелізації рогової оболонки під місцевою анестезією, лазерна абляція; инстилляция бактерицидних крапель, селективного блокатора b 1 адренорецепторів циліарного тіла бетаксололу гідрохлориду (два дні до втручання і три дні після тричі на день), аплікація желе солкосерил.
2. Стандартний метод ФРК і модифікований протокол медикаментозної поддежкі: заміна бетаксололу гідрохлориду 10%розчином суспензії брінзоламіда (збереження алгоритму два дні до втручання і три дні після тричі на день).
3. Модифікація методу ФРК і стандартний протокол медикаментозної підтримки: аплікаційна анестезія за оригінальною методикою, видалення поверхневого епітелію на ніжці в зоні майбутньої маніпуляції спеціальним скарифікатори, фотоабляція за стандартною методикою, репозиція клаптя поверхневого епітелію на рогівкові ложе, його рівномірний расправление у всіхмеридіанах і фіксація колагеновим покриттям; стандартний протокол медикаментозної поддерка.
4. Модифікації методу ФРК та протоколу медикаментозної підтримки.
Критерієм включення в досліджувані групи з'явилася діагносцірована стаціонарна міопія II ст.; Критеріями виключення стали соматичні захворювання (ревматоїдні стану, цукровий діабет) і хвороби очей (катаракта, Глаукома, Запальні процеси).Операція проводилася з попередніми отриманням письмової згоди пацієнтів. Інструментальне обстеження органу зору складалося з авторефрактометр, пахометріі, біомікроскопії, офтальмоскопії, пневмотонографіі, проведенні проби Ширмера. Всі досліджувані взяли участь у відкритому анкетному дослідженні, заснованому на опитуванні, з метою оцінки інтенсивності рогівкового синдрому (мірою від 0 до 3; 0 = немає симптомів і скарг, 1 = легкі, 2 = помірні, 3 = виражені скарги на світлобоязнь,відчуття стороннього тіла та сльозотеча. Терміни післяопераційного спостереження становили 1 3 7 14 21 день; 1 2 3 6 і більше місяців
Результати досліджень та їх обговорення
Тривалий термін спостережень за пацієнтами дозволив виявити різні ускладнення в ранній і відстрочений періоди після Ексимерлазерная втручання.
Через 15 години після операції (очікуваний час завершення дії анестетика) булиотримані наступні дані:
В 1 групі (стандартні метод ФРК і медикаментозна підтримка) розвиток рогівкового синдрому в 100% випадків (20 очей): 80% (16 очей) 3 бали; 20% (4 ока) 2 бали. Рівень внутрішньоочного тиску (ВГД) коливався від 26 до 30 мм Hg.
У 2 групі (стандартний метод ФРК і модифікація медикаментозної підтримки інстиляцій розчину брінзоламіда) рогівковий синдром констатувався також 100% пацієнтів, однак усередині групивідзначалася інша інтенсивність клінічних проявів: 40% (8 очей) 3 бали; 50% (10 очей) 2 бали; 10% (2 ока) 1 бал. Значення ВГД від 23 до 26 мм Hg.
Дані дослідження 3 групи пацієнтів (модифікація ФРК і стандартний протокол медикаментів): скарги, характерні для рогівкового синдрому, пред'являлися 50% (5паціентов, 10 очей), з них 2 пацієнта оцінив симптоми як рівні 2 балам, 3 пацієнта 1 балу. Решта 50% випробовуваних відзначили повну відсутність роздратування. Коливання ВГД від 23 до 28 мм Hg.
У 4 групі (модифікація ФРК і використання розчину брінзоламіда) 50% (5 пацієнтів, 10 очей) скарг не пред'являли, 50% відзначили дискомфорт інтенсивністю в 1 бал. Амплітуда змін ВГД 24-26 мм Hg.
Через 4 години після втручання внаслідок втрати коллагенового покриття 1 пацієнтом (1 око) з 3 групи відбувся зсув клаптя з одночасним розвитком рогівкового синдрому інтенсивністю в 3 бали. Повторне расправление клаптя з фіксацією призвело до повного купіруванню симптомів подразнення.
Через 24 години після Ексимерлазерная операції в 1 і 2 групах рогівковий синдром відмічався у 70% (14 очей) і 50% (10 очей) досліджуваних відповідно. У пацієнтів 3 та 4 груп кинической прояви рогівкового синдрому відсутні. Рівень ВГД в 1 і 2 групах становив 2426 мм Hg, в 3 і 4 був нормальним (21-24 мм Hg).
Аналіз стану пацієнтів 4 досліджуваних груп показує більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду у пацієнтів, які зазнали модифікованої фоторефракціонной терапія, проведеної за оригінальною методикою, про що свідчить дані клінічних результатів. Включений в загальноприйняті схеми ведення пацієнтів селективний блокатор bадренорецепторов циліарного тіла бетаксололу гідрохлорид в цілому добре себе зарекомендував, але не вирішив проблему підвищення офтальмотонуса пацієнтів з розвивається реакцією гіперсекреції при одночасному припиненні трабекулярного відтоку внутрішньокамерної вологи внаслідок здавлювання дренажної системи протягом процедури лазерного втручання та її набряку. Нам видається, що "рогівковий синдром", що викликає страждання пацієнтів в найближчий післяопераційний період після ФРК, і сприймається офтальмологами як природне і невід'ємне клінічний прояв штучно сформованої в ході фотоабляціі ерозії рогівки, у великій мірі обумовлений впливом імпульсів нервових закінчень роздратованого циліарного тіла, а також реакцією тканини рогівки на механічне розтягання, що виникає внаслідок зростання ВГД. У зв'язку з цим застосований нами новий селективний інгібітор карбоангідрази брінзоламід показав більшу ефективність у порівнянні зі стандартними схемами боротьби з офтальмогіпертензіей після ФРК.
Висновки та практичні рекомендації
1. Розроблена модифікація ФРК, що передбачає формування за оригінальною методикою епітеліального клаптя на ніжці з подальшим його поверненням на рогівкові ложе після закінчення фотоабляціі рогівки і фіксацією колагеновим покриттям, дозволяє в найближчому післяопераційному періоді зменшити інтенсивність і тривалість рогівкового синдрому; в відстроченому періоді уникнути розвитку клінічно значущих помутнінь рогової оболонки.
2. До включенню в стандартні схеми ведення пацієнтів при Ексимерлазерная корекції зору для купірування транзиторною офтальмогіпертензіі в перед і післяопераційний період рекомендуються инстилляции селективного інгібітора карбоангідрази брінзоламіда.
Література:
1.Першін К.Б. Клініко - фізіологічне і офтальмо - ергономічне обгрунтування критеріїв відновлення функціонального стану зорового аналізатора після корекції короткозорості методами ФРК і Ласіков //Афтореф. Дісс Док. Мед. Наук., М., 2000.
2.Фіронов Д.В. Ексимерлазерная фоторефракціонная кератектомія і лазерний інтрастромальний кератомилез в корекції міопії //Афтореф. Дісс Канд. Мед. Наук., Чол., 2001.
3.Ескіна Е.Н. Оцінка і прогнозування результатів фоторефракціонной терапія //Автореф. Дісс Док. Мед. Наук., М., 2002.
4.Guttman C. Corneal thinning procedures affect IOP //Eurotimes, 20016:22
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.