Професор Є.В. Уварова, І.Г. Гайнова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
У структурі гінекологічної захворюваності у дівчаток-підлітків дисменорея займає одне з провідних місць. Щомісячне очікування болю відбивається на загальному самопочутті, емоційної і психічної діяльності дівчат. Дисменорея є причиною величезної кількості прогулів. Наприклад, Dawood наводить дані соціального епідеміологічного дослідження в США, які підтвердили, що врезультаті непрацездатності працюючих і учнів підлітків з дисменорея втрачається 600 млн. годин, тобто 2 млрд. доларів щорічно.

Частота ювенільної дисменореї коливається від 5 до 90% , Що, швидше за все, відображає суб'єктивний підхід лікарів при оцінці больових відчуттів.

Звертає на себе увагу те, що саме в підлітковому віці больовий напад поєднується у84% дівчат з блювотою, у 795% з діареєю, у 227% з запамороченням, у 136% з головним болем і у 159% з непритомністю. Кожна друга дівчина страждає нейропсихічне, кожна п'ята цефалгіческой або кризовою формою передменструального синдрому. Виявлено залежність важкості дисменореи від соціального стану, характеру та умов праці, що змушує розглядати цю проблему не тільки як медичну, але і як серйозну соціальну задачу. У ряді країн існують окремі клініки хронічнихтазових болів, в яких питань дисменореи приділяється пильна увага.

Даною патології в літературі даються різні найменування. У російських довідниках представлений термін альгоменорея, що припускає болючість (algia) місячних кровотеч, не має органічної причини. У Міжнародній класифікації хвороб (МКБ) хворобливі менструації закодовані терміном дисменорея, що дослівно може бути перекладено, як хибне (dys) місячне (menos)кровотеча (rhoe). З сучасних нейрофізіологічних позицій термін ісменорея більш правомочний, Так як їм можна позначити весь широкий спектр нейровегетативних, обменноендокрінних і психоемоційних відхилень процесу менструації.

Відповідно до цього визначення дисменорея є сигналом про порушення, які розвинулися в системах, що забезпечують і контролюють процес відторгнення ендометрію. Слідбрати до уваги, що хвороблива менструація в більшості випадків виявляється лише одним з найбільш яскравих симптомів гінекологічного, соматичного або психосоматичного захворювання, а іноді і їх поєднання.

В даний час найбільш поширена простагландіновая теорія дисменореи, Що базується на тому, що в її основі лежить вроджене або набуте порушення синтезу або обміну ейкозаноїдів. Нагромаджені внаслідок посиленогоосвіти або уповільненою деградації простагландини і тромбоксани викликають порушення синхронізації скоротливої діяльності міометрія, приводячи до спастичних скорочень матки. У цих умовах відбувається перенасичення міофібрил та м'язових клітин ендотелію біологічно активними речовинами та іонами кальцію. Розвивається при цьому стійка дистонія міометрія послідовно обумовлює порушення маткового кровотоку, ішемію матки і формування сталого афферентного імпульсу у форміаноксичний болю. Гіперпродукція простагландинів призводить до розвитку нападів мігрені за рахунок діскоордінірованного скорочення інтракраніальних і розширення екстракраніальних судин мозку.

В ході обстеження пацієнток з дисменорея нам найчастіше доводиться стикатися з варіантом ідіопатичною гіперпростагландінеміі, що підтверджується при проведенні проби з інгібіторами простагландинсинтетази і циклооксигеназ (нестероїднимипротизапальними препаратами НПЗП).

На допомогу лікареві пропонується широкий спектр НПЗП: аспірин, індометацин, ібупрофен, напроксен, диклофенак і багато інших. Однак останні дослідження показали переваги використання для проби або препарату РаптенРапід, або німесуліду.

РаптенРапід (За хімічною структурою калієва сіль диклофенаку) швидше виявляється в кишечнику, ніж натрієва сільдиклофенаку, а багаторазовий прийом не призводить до кумуляції препарату в плазмі крові. Фармакокінетика цього препарату така, що досить висока концентрація диклофенаку зберігається протягом 3 годин після прийому таблетки, що містить 50 або 100 мг препарату.

Пацієнткам з часто загострюються хронічні захворювання органів травлення в анамнезі показано проведення діагностичної проби з селективним інгібітором ціклооксігенази2 німесулідом.

Циклооксигенази 1 і 2 основні ферменти в каскаді перетворень простагландинів і тромбоксанов з арахідонової кислоти. Неселективні НПЗП, блокуючі як ЦОГ1 так і ЦОГ2 одночасно мають протизапальну, аналгетичну і подразнюють шлунково-кишковий тракт (ШКТ). Встановлено, що сполуки, які діють більш вибірково на активність ЦОГ2 володіючи вираженим антіпростагландіновим ефектом, викликають менше побічних реакцій, особливо з боку шлунково-кишкового тракту. Німесулідмає власне рН, рівне 65 (значно вище, ніж інші НПЗП), що також важливо для переносимості препарату з боку ШКТ. Німесулід завдяки інгібування фосфодіестерази IV, що приводить до зменшення вивільнення гістаміну з базофілів і тучних клітин, є менш алергенним, ніж більшість класичних НПЗП, і кращий для пацієнток з гіперчутливістю до інших НПЗП.

Прийом НПВП за певною схемою для полегшення сприйняття болюпропонується здійснювати протягом 5 перших днів менструації і фіксувати на візуальноаналоговую шкалою (ВАШ). Пацієнтка може самостійно оцінити вираженість больових відчуттів по 4х бальною системою, де 0 балів відсутність, а 3 бали максимум виразності болю. Для більш точної оцінки болю на шкалі знеболюючого ефекту препаратів передбачені десяткові значення. Перші, вихідні значення на шкалі інтенсивності болю пацієнтці пропонується фіксувати при появі сильнодратівливих, але ще переносите больових відчуттів, максимально наближених до 3 балів. Динаміка болі в перший день оцінюється через 30 60 120 і 180 хвилин після прийому 1й таблетки, а потім кожні 3:00 перед прийомом наступної таблетки до настання сну. У наступні 4 дні хворий пропонується приймати препарат по 1 таблетці 3 рази в день, оцінюючи вираженість болю одноразово в ранкові години.

Сумарна оцінка знеболюючого ефекту того чи іншого препаратуповинна проводитися на 6й день проби. Поряд з послідовним заповненням больовий шкали, пацієнткам пропонується фіксувати переносимість препарату і особливості нейровегетативних та психоемоційних проявів дисменореї.

Проведення цієї проби дає нам можливість вибору найбільш раціональних шляхів подальшого обстеження хворих.

За нашими спостереженнями, на фоні застосування НПЗП відзначалося швидке зниження вираженості болю і супутніхпроявів дисменореї у перші 3 години після прийому препарату зі збереженням позитивного ефекту в наступні дні. Збереження, а в ряді випадків і посилення болю, незважаючи на продовження прийому НПЗП, на 23 день рясної менструації з подальшим ослабленням їх інтенсивності до 5му дню проби було характерно для пацієнток з ендометріозом геніталій. Коли після прийому першої таблетки хворі вказували на зменшення інтенсивності болю, а при подальшому виконанні проби відзначали збереженняхворобливих відчуттів до кінця прийому препарату, при подальшому обстеженні у таких пацієнток виявлявся сальпінгіт. Відсутність знеболюючого ефекту НПЗП протягом всієї проби найчастіше спостерігається при вадах геніталій, пов'язаних з порушенням відтоку менструальної крові, а також у дівчат з хронічними психосоматичними порушеннями.

Переважання симпатичного ланки антіноціцепціі проявляється як центральними, так і периферичними ефектами катехоламінів.Є думка про підвищення рівня вільних катехоламінів в результаті зміни активності ферментів, що веде до порушення секреції або депонуванню норадреналіну. Цей тип дисменореї умовно може бути названий адренергічних Дівчата, як правило, скаржаться на інтенсивну головний біль за типом мігрені, нудоту, підвищення температури тіла з ознобом або внутрішньої тремтінням, відчуття жару, пітливість і появачервоних плям на шиї у вигляді судинного намиста, болі в серці і серцебиття, загальну слабкість і запаморочення, порушення роботи кишечника (кишкові кольки за рахунок спазму артеріол і замки) і почастішання сечовипускання за рахунок розслаблення виганяє м'язи. Відзначається блідість шкірних покривів і акроціаноз, розширення зіниць, можливі симпатоадреналові кризи. Нерідкі порушення сну; зміна настрою характеризується внутрішньої напруженістю і тривогою, невпевненістю, нав'язливими страхами,песимізмом (аж до розвитку депресії).

Інша клінічна картина дисменореї спостерігається при переважанні парасимпатичного типу реагування на менструальну біль. Подібний тип реакції нейрофізіологи пояснюють поєднанням збільшення рівня вільного серотоніну в спинномозкової рідини та периферичної крові за рахунок порушення його зв'язування в центрах ноціцепціі та посилення тих, які сходять парасимпатичних (трофотропних)впливів кори. У момент нападу болей у дівчат часто спостерігається блювота і підвищене слиновиділення, уражень серцевих скорочень, мерзлякуватість і блідість шкірних покривів, напади задухи, можливі судоми і непритомність, особливо в задушливих приміщеннях. Хворі скаржаться на помітну прибавку ваги напередодні менструації, набряки обличчя і кінцівок, поява сверблячки або алергічних реакцій, здуття живота і проноси. Відзначається зниження температури тіла і артеріального тиску, зниження працездатності,сонливість, звуження зіниць, поява пассівнооборонітельних поведінкових реакцій.

Описуючи клінічні прояви того чи іншого типу реагування на менструальну біль, слід підкреслити, що у більшості сучасних дівчат виявляються змішані вегетатівноемоціональние реакції. Найбільш важко менструації протікають у астенізірованних дівчат з психопатичними особистісними особливостями. Нейровегетативні прояви в цій групі хворих також мають змішаніриси описаних вище типів дисменореї і нагадують істеричні реакції: задишка і аерофагія, напади задухи ( клубок у горлі ), слабкість, зниження температури тіла і нестійкість артеріального тиску, стомлюваність, болі в серці і головні болі, посилюється під час виснажує нападу дисменореї. Астенізація нервової системи виявляється іпохондрією, уразливістю і плаксивість, нападами дратівливості і агресивності, змінюються пригніченістю і апатією, відчуттямитривоги і страху, порушеннями глибини і тривалості сну, непереносимістю ряду звукових, нюхових і смакових подразників.

Більш ніж у половини пацієнток, що звертаються з приводу хворобливих менструацій, виявляється переважання парасимпатичного тонусу (55%) вегетативної нервової системи (ВНС) на хворобливе відторгнення ендометрію. У 27% дівчат у симптомокомплекс дисменореї переважають симпатичні прояви подразнення ВНС. Змішані реакції відзначаютьсяу 18% пацієнток.

Серед симптомів, супутніх як передменструальний періоду, так і самої менструації, з високою частотою зустрічаються запаморочення, нудота, блювання, діарея, посилення потовиділення, підвищена мерзлякуватість. Рідше пацієнтки пред'являють скарги на головний біль, парестезії кінцівок, серцебиття та ін (рис. 1). Як випливає з діаграми, у багатьох пацієнток при повному позбавленні від болів прийом НПЗП сприяє суттєвому зменшенню частотивиникнення нудоти і блювоти, діареї, головних болів і непритомних станів, підвищеного потовиділення та інших проявів надмірного впливу парасимпатичної нервової системи. Разом з тим у більшості хворих зберігаються скарги на м'язову слабкість, підвищену мерзлякуватість, парестезії кінцівок.

Рис. 1. Порівняльна оцінка частоти вегетативних проявів дисменореї у дівчат до і післязастосування НПЗП

У більшості пацієнток з дисменорея відзначається. супутня хронічна патологія з боку шлунково-кишкового тракту: гастродуоденіти, бульбітом, холецисто-панкреатити, коліти.

Крім того, багато хто з дівчат з дисменорея страждають міопією різного ступеня вираженості, опущенням внутрішніх органів, їх ротацією та іншими вісцеральними проявами патологіїсполучної тканини.

З часто зустрічаються відхилень з боку сполучної тканини у дівчат з дисменорея слід зазначити пролапс мітрального клапана (ПМК) прогинання стулок клапана в порожнину лівого передсердя під час систоли лівого шлуночка. В даний час вважають, що ПМК може виникнути внаслідок ряду причин як морфофункціональної природи (аномалії будовиклапанного апарату, деформації в результаті перенесених запальних захворювань), так і внаслідок порушення вегетативної регуляції стулок і подклапанного апарату на тлі психовегетативного синдрому. Разом з тим досвід, накопичений терапевтами, кардіологами і ревматології, свідчить про тісний зв'язок подібних явищ з природженим або придбаним тривалим дефіцитом внутрішньоклітинного магнію. При дефіциті вмісту магнію в крові зростає приплив кальцію до клітин, збільшуєтьсятакож і вміст натрію в клітині, а рівень калію в тканинах зменшується. В результаті відбувається зайва активація симпатоадреналової системи з підвищеним викидом катехоламінів (адреналіну та норадреналіну) в кров'яне русло, що призводить до посилення стресу, гіпертонусу судин матки і до її хворобливим скорочень.

Дівчата з ПМК пред'являють численні скарги на біль у грудній клітці, серцебиття, перебої в серці, задишку, запаморочення, головний біль, схильність до непритомних станів. Також пацієнтки можуть скаржитися на дратівливість, порушення сну.

В даному випадку важливою є клінічна диференціація симптомів ПМК, що дозволяє визначити причину захворювання і тактику лікування. Крім ехокадіографіческіх показників, велике значення мають дослідження вегетативної нервової системи та особливостей емоційної сфери.

Купірування болю, крім оцінки знеболюючого ефекту НПЗП за ВАШ, може контролюватися електрофізіологічних і реоенцефалографіческім обстеженнями на момент больового нападу і на 5й день застосування препарату.

При електроенцефалографічному дослідженні на висоті больового нападу у дівчат з дисменорея в 90% випадків виявляється дисфункція діенцефальних структур мозку з роздратуванням лімбічних або стриопаллидарной структур (емоціогенних зон). На тлі функціональних навантажень, особливо в процесі гіпервентиляції, у 60% дівчат відзначається поява спалахів пароксизмальної активності. До 5му дню проби з НПЗП спостерігається поліпшення корковоподкоркових впливів, зменшується роздратування емоціогенних зон кори, а у 85% дівчат зникає пароксизмальна активність. Позитивна динаміка ЕЕГ виявляється також посиленням синхронізуючого впливу кори.

Позитивний ефект застосування НПЗП у хворих з дисменорея визначається і при реоенцефалографіческом дослідженні. У 407% випадків після застосування НПЗП за даними РЕГ виявлено поліпшення кровопостачання головного мозку і зменшення периферичного судинного опору. Крім того, після закінчення проби з НПЗП спостерігається нормалізація тонусу дрібних артерій і артеріол і полегшення венозного відтоку. Асиметрія пульсового кровонаповнення, що є ознакою межполушарной асиметрії, коливалася в межах від 37 до 71%, що значно нижче в порівнянні з даними, отриманими під час больового синдрому.

Відповідно до того, що в основі болючих менструацій лежить феномен локальної гіперпродукції ейкозаноїдів, застосування анальгетиків і спазмолітиків може розглядатися лише як паліативне, але не патогенетичне лікувальний вплив.

У пацієнток з дисменорея легкого ступеня тяжкості, без порушення ритму менструацій, а також на тлі закономірних змін з боку гормонального статусу необхідно призначення НПЗП в профілактичному режимі дозування.

Рекомендується призначати НСПЗП таким чином:

• При болях під час менструації - одноразовий прийом середньої терапевтичної дози.
• За 2-3 дні до менструації по 1 таблетці 3 рази на день.
• По 1 таблетці 3-4 рази на день протягом перших 2-х днів болючих менструацій.

• Дівчатам, які страждають хворобливими менструаціями середнього та тяжкого ступеня вираженості, рекомендується приймати НПВП в тому ж режимі, але на тлі прийому гормональних препаратів, корегуючих додаткові порушення менструальної функції (гестагени, комбіновані оральні контрацептиви).

  При дисменореї, обумовленої запальними змінами з боку органів малого тазу, необхідно також приймати НПВП напередодні менструації і в дні найбільш болючих відчуттів.

  Обережність слід дотримувати при призначенні НПЗП пацієнткам, що страждають хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Їм доцільно рекомендувати як для здійснення діагностичної проби, так і для лікувального впливу німесулід, не надає дратівної впливу на слизову оболонку травного тракту.

  З урахуванням результатів проби з НПЗП, доповненої знаннями про електрофізіологічне стані мозку (ЕЕГ), про його регіонарної гемодинамике (по РЕГ) та особливості вегетоневротіческіх і психоемоційних реакцій можна забезпечити достатньо стійкий ефект лікування дисменореї.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.