Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Сучасні аспекти етіології та патогенезу міоми матки | Акушерство, вагітність і пологи


Меглей Сергій
Бендери, Молдова

[email protected]

Однимз найпоширеніших в гінекологічній практиці незапальних захворювань є міома матки. Згідно сучасним уявленням, міома матки не є істинною пухлиною. На думку Є. В. Коханевич та співавт. (1998 1999), її слід розглядати як доброякісну, гормонально контрольовану гіперплазію м'язових елементів мезенхімального походження. Від 20 до 40% жінок у віці старше 35 років лікарповідомляє цей діагноз при черговому огляді. Більше половини оперативних втручань в гінекологічних відділеннях виконуються з приводу міоми матки.

Е.М. Вихляева і співавт. (1997) виділяють наступні фактори ризику, Що сприяють виникненню міоми матки: пізніше менархе, рясні менструації, висока частота медичних абортів, наявність екстрагенітальної патології (особливо серцево-судинної) ігінекологічних захворювань .

У літературних джерелах наводяться такі дані про поєднання міоми матки з екстрагенітальними захворюваннями: ожиріння - В 64% спостережень, захворювання серцево - судинної системи - 60%, порушення з боку шлунково - кишково - печінкового комплексу - 40%,. гіпертонічна хвороба - У 19% хворих, неврози і неврозоподібні стани - 11%,. ендокринопатії - В 45% спостережень. Дослідження, проведені BT Kamioski et al. (1993), показують, що надмірна вага в поєднанні з низькою фізичною активністю і високою частотою стресів відносяться до факторів, що сприяють розвитку даного захворювання. При оцінці ризику виникнення міоми матки простежується генетична схильність до розвитку даного захворювання.

Морфологічному вивчення міоми матки присвячена велика кількість досліджень. Згідно класичним роботам по морфології жіночої репродуктивної системи, проведеним ще в 30-і роки К.П. Улезко-Строгановой, освіта зачатків міоматозних вузлів відбувається на. ембріональному етапі, Що підтверджується останніми дослідженнями. За даними S. Fujii (1992) розвиток систем гладком'язових клітин мезодермального походження (Мюллером протока) протягом внутрішньоутробного періоду відбувається до. 30 тижнів, В той час як диференціювання гладком'язових клітин ендодермального походження (шлунково-кишкового тракту) закінчується в 12 тижнів. Недиференційовані клітини, які потім проліферують і диференціюються в гладком'язові клітини матки, протягом тривалого періоду внутрішньоутробного розвитку можуть піддаватися впливу численних факторів з організму матері (тропних гормонів, статевих стероїдів, факторів росту) і навколишнього середовища. Малодиференційовані клітини, які зазнали впливу зовнішніх факторів протягом внутрішньоутробного розвитку, стають попередниками міом. Клітини-попередники зберігаються в міометрії і починають зростати після менархе. Їх зростаннятриває протягом багатьох років на тлі вираженої активності яєчників під дією як естрогенів, так і прогестерону. У той же час в результаті деяких досліджень встановлено, що освіта зачатка міоматозного сайту може відбуватися з трансформованих гладком'язових клітин міометрія і м'язової оболонки судин матки. На думку M.S. Rein et al. (1995), неопластична трансформація міометрія в міому відбувається під впливом соматичних мутацій нормального міометрія , Статевих стероїдів і місцевих чинників зростання. Незважаючи на те, що міоматозні клітини виявляють морфологічне схожість з клітинами міометрія, сучасні дослідження виявили відмінності в структурі метаболізму цих тканин.

Розвиток міом походить із зон зростання, розташованих зазвичай навколо тонкостінного судини . Початкові клітини міоми диференціюються в міофібробласти, які потім трансформуються в міобласти іфібробласти.

У морфогенезі міоми матки виділяють три послідовні стадії відповідно особливостям її структурних компонентів і характеристикам тканинного обміну: 1.Образование активної зони зростання (зачатка) в міометрії з активованим клітинним метаболізмом; 2.рост пухлини без ознак диференціювання; 3.рост пухлини з диференціюванням і дозріванням.

Можливо, що певну роль в розвитку захворювання грає порушення нервово-м'язової регуляції міоматозних вузлів. Г.А. Савицький і співавт. (1986), провівши дослідження вузлів міом матки методом виявлення холінестераз, контактно-мікроскопічним і флюоресцентним методами, встановили, що в міоматозних вузлах не виявляються холін-і адренергічні нервові структури. Це дало авторам підставу стверджувати, що. вузол міоми матки є абсолютно денервірованних освітою.

В даний час виділяють прості і проліферуючі міоми матки, Останні зустрічаються у кожної четвертої хворої з міомою матки. Міогенні елементи в проліферуючих міомах НЕ атипових, але більш численні в порівнянні з міомами без ознак проліферації. Відзначено, що в простих міомах мітози відсутні, а в проліферуючих міомах мітотична активністьпідвищена. У зв'язку з цим І.А. Яковлева і Б.Г. Кукуте (1976; 1979) відзначають, що проліферуючі міоми в два рази частіше зустрічаються у хворих із швидко пухлинами, ніж при помірному або повільному темпі росту пухлини. Автори вважають, що виділення двох форм міоми матки за особливостями гістогенезу має важливе практичне значення, особливо при виборі лікарської тактики.

Г.А. Савицький співавт. (1987) вважають, що збільшення маси міоми матки за рахунокмітотичного поділу - процес, що зустрічається досить рідко, оскільки навіть в самих "підозрілих" проліферуючих міомах мітотичний індекс не перевищує 3%.

З метою об'єктивної оцінки темпів зростання міоми, обумовлених процесом проліферації гладком'язових клітин, Г.А. Савицький і співавт. (1994) провели аналіз синтезу ДНК методами авторадіографії і цитофотометрії методу. Проведені дослідження дозволили зробити наступний висновок: гіпертрофія міоцитів міоми є одним з основних процесів, впливають на швидкість збільшення маси пухлини.

Незважаючи на те, що міоматозні клітини виявляють схожість з клітинами міометрія, сучасні дослідження виявили відмінності в структурі і метаболізмі цих тканин. На основі дослідження ультраструктури міоми матки Г.І. Брехманом, А.А. Мироновим (1986) була запропонована наступна трактування процесів, Що відбуваються в міоматозної матці: Спочатку розлади мікроциркуляції і наростання тканинної гіпоксії обумовлюють компенсаторні зміни в гладком'язових клітинах (збільшення гладкою цитоплазматической мережі, зростання числа мітохондрій, їх набухання і ін), потім настає декомпенсація (ішемічні зони в мітохондріях, ліпідну переродження , злипанняміофібрил, вакуолізація ядра, дифузний набряк); в подальшому розвивається набряк і починається руйнування клітин. Дистрофічні зміни в пухлині розглядаються авторами не як ускладнення в процесі розвитку останньої, а як ланки єдиного процесу. Крім цього є дані, що дистрофічні зміни в тканині пухлини наростають через денервації міоматозних вузлів, в яких не виявляються холін-і адренергічні нервові структури. Недавнідослідження молекулярної біології гладком'язових клітин пухлин матки з використанням технології аналізу ДНК підтвердили їх моноклональними.

Патогенез міоми матки залишається спірним і викликає багато запитань. Існуючі теорії розвитку захворювання спираються на результати лабораторних досліджень і пояснюють в тій чи іншій мірі деякі ланкипатогенезу даної патології.

Л. Н. Василевська (1980). виділяє три патогенетичних варіанти розвитку міоми матки: З залученням в патологічний процес гіпоталамо-гіпофізарної системи, З вираженими порушеннями функції яєчників і переважними змінами функції матки. У хворих відзначається гіперсекреція ФСГ на 5-7-й день менструального циклу іЛГ на 14-й день з одночасним зниженням екскреції ЛТГ на 21-22-й день циклу, естрогенів і прегнандіолу - протягом усього менструального циклу. Участь в патологічному процесі гіпоталамо-гіпофізарної системи підтверджується частим поєднанням міоми матки з дисгормональними захворюваннями молочних залоз і порушенням функції щитовидної залози. Певну роль відіграють зміни функції печінки, залізодефіцитна анеміяі ін фактори.

У розвитку міоми матки виключнезначення надається генетичним факторам (передбачається аутосомно-рецесивний тип спадкування).

Відмінності в характері мутацій доброякісних міом і лейоміосарком дозволяють припустити, що розвиток вузла спочатку йде по. одному з двох гістологічних шляхів, І цей принцип можна застосувати для ранньої діагностики та прогнозування росту пухлини.

Одне з центральних місць у проблемі патогенезу міоми матки займає питання про особливості гормонального статусу та функціональний стан репродуктивної системи з розвитком захворювання. Проведені дослідження показали, що. у 2/3. хворих гормональні параметри менструального циклу НЕ відрізняються від. відповідних нормативних показників. У хворих з недостатністю лютеїнової фази (НФЛ) і з ановуляторними циклами відзначаються зміни у змісті в крові ФСГ і ЛГ, що залежать більшою мірою від функціонального стану репродуктивної системи, ніж від наявності пухлини матки.

R. Maheux et al. (1988), M.N. Neuman et al. (1991), Y. Watanabe et al. (1992) повідомляють, що призначення агоністів гонадоліберину (декапептид, що утворюється в ядрах медіального гіпоталамуса) призводить до істотного зниження рівнів естрогенів і прогестерону та зменшення розмірів міоми матки. Прийнято вважати, що цей ефект обумовлений впливом агоністів гонадоліберину на. клітини-гонадотрофов аденогіпофіза, секретирующие ФСГ і. ЛГ. Однак в останні роки отримані дані, значною мірою доповнюють цю точку зору. У своїх дослідженнях M. Marinaccio et al. (1994), виявили в тканини міоматозних вузлів і нормального міометрія специфічні точки зв'язування гонадоліберину, Що вказує, на думку авторів, наможливість прямої дії гонадоліберину і його агоністів на тканину міоми і міометрія.

Передбачається, що. соматотропін (Гормон росту) також може грати роль ініціатора розвитку міоми матки. Це підтверджується тим, що у жінок з акромегалією частіше виникають міоми матки. Наявність мРНК-рецептора соматотропіну в тканини міометрія і міоми підтверджує можливість дії соматотропіну безпосередньо на міометрій, а не через синтез у печінціинсулиноподобного фактора росту 1.

В останні роки з'являється все більше досліджень, присвячених. пролактину. Досліджуючи особливості виділення пролактину при міомі матки, Е.М. Вихляева і співавт. (1997), Г.А. Паллади (1986) встановили, що у хворих молодше 40 років вміст пролактину в плазмі знаходиться в межах довірчого інтервалу норми здорових жінок, а у хворих старше 40. років - узначною мірою перевищує її. Встановлено, що. клітини міоми матки також секретують пролактин. Однак роль цього гормону в патогенезі міоми матки і його вплив на ріст пухлини ще уточнюються. За даними E.A. Stewart et al. (1996) блокатор прогестерони рецепторів RU 486. пригнічує синтез пролактину в міоматозних вузлах і внормальному міометрії. Автори вважають, що оскільки RU 486 викликає гальмування зростання міоматозних вузлів у певної групи хворих, пролактин, поряд з прогестероном, може бути одним з чинників зростання міоматозних вузлів.

Традиційне думка про провідну роль естрогенів в патогенезі міоми підтверджується даними сучасних досліджень. Зміст рецепторів естрадіолу іпрогестерону в тканині міоми вище, ніж в незміненому міометрії і схильне циклічним змінам. Після тривалого лікування (3 - 4 міс.) Агоністами гонадоліберину (гіпоталамічний рилізинг-фактор) відзначається зменшення обсягів міоматозних вузлів і значне зниження вмісту рецепторів естрогенів в міометрії і тканинах міоми, що підтверджує гіпотезу про роль естрогенів в патогенезі міоми. Зміст естрогенів при міомі матки вивчалося багатьма дослідниками,проте висновки, до яких вони прийшли, виявилися суперечливими. На думку ряду дослідників значення має не стільки кількість виділених естрогенів, скільки порушення їх екскреції і метаболічного перетворення, а також порушення якісного співвідношення між фракціями естрогенів. Проведені Г.А. Паллади і співавт. (1986) дослідження показали, що екскреція естрогенів вдобової сечі у хворих міомою матки залежить від величини пухлини і характеру менструального циклу. При цьому автори зазначають, що переважаючою фракцією естрогенів є естріол, Ця особливість значно виражена у хворих з тенденцією до. зростанню пухлини. Автори вважають, що переважання естріолу (E 3) у сумі естрогенівпризводить до більш виражених змін міометрія, про що свідчить поява швидкозростаючих міом без порушення менструального циклу. При підвищеному вмісті естрадіолу ( E 2) пошкоджується ендометрій і клінічна картина характеризується невеликими розмірами пухлини і кровотечами.

У той же час за останні роки накопичені дані, що. прогестерон поряд з естрогенами стимулює зростання міоми матки. Обидва цих гормону беруть участь в патогенезі міом, використовуючи протилежні шляху. Протягом фолікулярної фази естрогени посилюють експресію генів, які в нормі активні в міометрії при розвитку вагітності. За даними Г.А. Савицького та співавт. (1994) збільшення маси міометрія може відбуватися як за рахунок гіперплазії гладком'язових клітин, яка ініціюється естрогенами, так і за рахунокгіпертрофії цих клітин. Однак процес гіпертрофії ГМК, аналогічний процесу їх гіпертрофії під час вагітності, може виникати тільки при одночасному впливі порівняно високих концентрацій естрадіолу і прогестерону. Протягом лютеїнової фази прогестерон підвищує мітотичну активність міоми, особливо у молодих жінок. Крім того, на думку J. Аndersen (1996), прогестерон можевпливати шляхом індукування продукції факторів росту і їх рецепторів. За даними S. Lamminen et al. (1992). міоми найбільш активно проліферують в секреторну фазу менструального циклу. При цьому індекс мітотичної активності в клітинах пременопаузальний міом значно вище, ніжв постменопаузі. Японські вчені S. Casterday, D. Grimes, J. Ridds (1983), вивчивши вплив естрадіолу і прогестерону на тканину міоми зробили висновок, що. прогестерон бере участь в процесі диференціювання гладеньком'язової клітини міоми.

Тканина міоми містить значно більше рецепторів до естрадіолу і прогестерону,ніж нормальна тканина матки. Це вказує на етіопатогенетичної роль прогестерону в розвитку міоми матки і підтверджується високим мітотичним індексом в клітинах тканини міоми в лютеїнову фазу. За даними O. Sadan et al. (1988) утримання естрогенних рецепторів в міомі і нормальному міометрії не має суттєвих відмінностей, але зміст прогестерону рецепторів в міомі вище, ніж в звичайному міометрії. На підставі проведених досліджень виявлено, що всі тканини матки у жінок, які страждаютьміомою матки, реагують на. коливання рівня статевих гормонів зміною концентрації своїх рецепторів; естрадіол індукує утворення спочатку своїх рецепторів, а підйом рівня прогестерону в крові призводить до зниження і естрогену і прогестерону рецепторів. Відзначено, що величина індукції рецепторів вміометрії значно менше, ніж в ендометрії. Автори вважають, що це пов'язано з тим, що ендометрій набагато сильніше, ніж міометрій, реагує на гормональні впливу зміною своєї маси. За особливостями концентрації рецепторів естрадіолу і прогестерону та їх реакції на зміну гормональної стимуляції протягом циклу міома значно ближче до ендометрію, ніж до міометрію. Це, можливо, обумовлює її більшу, ніж у міометрія, потенцію росту при однаковому рівні гормонеміі.

Присутність епідермального фактора росту (EFG), инсулиноподобного фактора зростання -1 (IFG-1) і. фактора зростання тромбоцитів (PDGF AB) виявляється в тканинах міоми разом з їх рецепторами. Підвищений вміст факторів росту і їх рецепторів в міоматозної матці, що регулюють процеси васкуляризації,призводить до виникнення патологічних кровотеч. Імовірно основну роль в цьому процесі відіграють фактор росту фібробластів, судинний ендотеліальний фактор росту, трансформуючий бета-фактор росту, паратиреоїдного гормоноподібних протеїн і пролактин. Існуючі схеми лікування жінок з кровотечами, пов'язаними з міомою, грунтуються головним чином на застосуванні стероїдних гормонів. На думку М. Piva, О. Flieger, V. Rider (1996). фактори росту проявляють найвищупроліферативну активність у присутності прогестерону. Поглиблене розуміння патогенезу даного патологічного процесу, дозволяє підвищити ефективність лікування, спрямованого на корекцію змісту факторів росту в тканині пухлини. Патологічним стимулом, здатним порушити баланс факторів росту, може бути вогнище ендометріозу в міометрії, навколо якого, особливо при осередкової і вузловий формі, завжди виявляється гіперплазія м'язовоїтканини і досить часто розвивається міома матки.

На думку А.Л. Тихомирова (1998) результати морфологічних і імуногістохімічних досліджень тканин матки свідчать, що. формування "зон зростання" міоми відбувається навколо запальних інфільтратів і ендометріоїдних експлантатов в міометрії.

Численні дослідження вказують на зміни імунного статусу жінок з міомою матки. Вони стосуються диференціювання імунокомпетентних клітин, синтезу інтерлейкінів, інтерферонів, активності системи комплементу та ін Активність гуморального і клітинного імунітету знижена при швидкому зростанні міоми, супутніх хронічних інфекційних захворюваннях придатків матки, гіперпластичних процесах в ендометрії, анемії та іншої екстрагенітальноїпатології. За даними H.Y. Huang et al. (1990) спостерігається достовірна негативна кореляційна зв'язок між рівнем естрадіолу в сироватці крові та активністю Т-кілерів. На підставі цього, автор припускає, що зниження активності клітинного імунітету може грати певну роль в патогенезі міоми матки.

Приводиться в публікаціях частота поєднання міоми матки і гіперпластичних змін ендометрія коливається від 301% до 58%. За даними Е.М. Вихляева, Г.А. Паллади (1982) міома матки поєднується з залозистої гіперплазією ендометрію у 25% хворих, з атипической гіперплазією - у 107%, раком ендометрію - у 7% хворих. Однак, на думку Б.І. Железнова (1980), Д.В. Якубович і Н.І. Кондрікова (1980), гіперплазія ендометрію, що відноситься до числа найбільш поширених патологічних процесів матки, не може не поєднуватися з міомою матки в тому чи іншому відсотку спостережень. ВВідповідно до представлених даних виникає питання про те, чи слід вважати сочетанную патологію ендо-та міометрія випадковим збігом різних процесів, або розглядати їх єдиним станом репродуктивної системи, що виявляється гіперпластичними змінами гормонально-залежних органів. Відповідно до думки вчених, що вивчають гіперпластичні процеси гормонально-залежних органіврепродуктивної системи, однотипність преморбідного фону у пацієнток з різними поєднаннями доброякісних захворювань ендо-і міометрія припускає подібність патогенетичних механізмів їх розвитку. На думку Е.В. Уварової (1989) цим, ймовірно, можна пояснити нерідке послідовне виявлення зазначених патологічних станів протягом життя жінки. Наведені в дослідженнях Є.В. Уварової (1989) докази системності поразки при поєднаних гіперпластичних захворюванняхендо-і міометрія можуть бути доповнені даними літератури, що свідчать про виражених змінах гуморального і клітинного ланок імунітету у подібних хворих. Оцінюючи стан ендометрію у хворих міомою матки, слід розглядати комплекс чинників, здатних призводити до патологічних змін. Останні почасти пов'язані з формою і ростом пухлини, а в основному обумовлені віковими та індивідуальними (преморбідні) особливостями організму, включаючи ендокринний статус. Частота виникнення гіперпластичних процесів в слизовій матки залежить від тривалості існування пухлини.

Фундаментальні дослідження групи вчених під керівництвом Г.А. Савицького, підсумком яких стало видання монографії "Міома матки. Патогенетичні та терапевтичні аспекти "(1994), показали, що. вирішальним фактором, що індукують розвиток гіперпластичних процесів ендометрія і міоми матки, є локальнагіперестрадіолемія, незбалансована локальної гіперпрогестеронеміей. На думку авторів, міома матки в умови природною ановуляції є фактором ризику прискореного розвитку гіперпластичних процесів ендометрію. Разом з тим, дані ряду досліджень, виконаних в онкогінекологічних клініках, свідчать, що в клімактеричному і постменопаузальному періодах життя жінки наявність міоми матки розцінюється як фактор високого ризикумалігнізації ендометрію.

Таким чином, Сучасні дослідження істотно розширюють наші уявлення про фактори ризику і механізми розвитку міоми матки. Комплексний підхід у вивченні міоми матки дозволяє отримати нові дані про поширеність і причини даного захворювання.

Лікування :

Лікування міоми - консервативне іоперативне. На думку C. R. Garsia et al. (1997), більшості пацієнток хірургічне лікування не показано і «все, що потрібно - це спостереження до настання менопаузи». Тоді зростання пухлини припиняється і нерідко спостерігається її зворотний розвиток. Г. А. Савицький (2000). вважає, що «у багатьох країнах міома матки стала основою комерціалізації гінекологічних установ саме внаслідок надзвичайної лібералізації показань для видалення дітородногооргану ».

Тому дуже важливо чітко визначити показання до оперативного лікування, яке може бути як консервативним (міомектомія), так і радикальним (гістеректомія, син. екстирпація матки). Згідно з рекомендаціями Американського суспільства акушерів-гінекологів, показання до консервативної міомектомії є у пацієнток, які мають безплідність або повторне невиношуваннявагітності. Такі міоми мають бути досить великими або мати характерну локалізацію, що потенційно може призвести до описаних проблем. Також мають бути відсутні більш ймовірні причини безпліддя та невиношування. Перед виконанням цієї операції необхідно виключити інші причини безплідності і невиношування (проводиться дослідження порожнини матки та маткових труб, наприклад, гістеросальпінгографія). Також слід пояснити пацієнтці (і оформити це документально!), Що ввипадку поширеності патологічного процесу і неможливості видалення вузлів може виникнути необхідність у гістеректомії. У практичній діяльності міомектомії віддають перевагу, якщо пацієнтка хоче зберегти репродуктивну функцію або «просто мати матку». Більшість авторів вважають міомектомія більш щадною операцією, оскільки вона передбачає збереження матки. Однак іноді при хаотичному розташуванні множинних вузлів доцільність збереженняоргану вельми сумнівна. Крім того, деякі автори вважають, що міомектомія порівняно з гістеректомією супроводжується більшою крововтратою і під час неї частіше виникає необхідність в гемотрансфузії (що, природно, збільшує загальний ризик втручання). Після операції пацієнтки більше страждають від болю, довше одужують і вимагають більш тривалої госпіталізації. Хоча ці оцінки в певній мірі діскутабельним. До 25% жінок, які перенесли консервативнуоперацію, особливо при множинних вузлах, надалі потребують гістеректомії у зв'язку з повторним ростом пухлини. Навіть при найкращих умовах міомектомія супроводжується ризиком розвитку рубцевих змін матки і інших органів малого таза, що може викликати безпліддя. При вагітності, яка настає згодом, підвищений ризик розриву матки. У цих пацієнток розродження доцільно здійснювати шляхом кесаревого розтину, а інтервал від операції до настання вагітностіповинен бути не менше 6 місяців

Критерії до гістеректомії при міомі матки (відповідно до рекомендацій Американського товариства акушерів - гінекологів) визначають, що ця операція показана при наявності, по крайней мере, одного з таких умов:

  • безсимптомні міоми великих розмірів, які пальпуються через живіт і викликають дискомфорт у пацієнтки;
  • виражені маткові кровотечі:
    1. профузное кровотеча, або виділення згустків крові, або повторні затяжні менструації тривалістю більше 8 днів;
    2. анемія, обумовлена гострою крововтратою;
  • дискомфорт в області малого тазу, викликаний міоматозним вузлами:
    1. гостра виражена біль;
    2. супроводжується постійним відчуттям тискувнизу живота або в попереку;
    3. супроводжується тиском на сечовий міхур з частими позивами на сечовипускання, не пов'язаними c інфекцією сечових шляхів.

Дана операція протипоказана, якщо жінка прагне зберегти репродуктивну функцію (в таких випадках доцільна міомектомія), і не рекомендується при безсимптомних міомах розмірами менше 12 тижнів вагітності.

Резюмуючи викладене, слід погодитися з думкою більшості авторів, що при наявності безумовних показань до оперативному лікуванню міоми його слід здійснювати, Не витрачаючи час і кошти на консервативне лікування, яке або зовсім не допоможе, або дасть тимчасове поліпшення. Якщо ж у цій ситуації хвора відмовляється від операції, медикаментозна терапія стає вимушеноїальтернативою операції. Коли відсутні показання до оперативного лікування, провідне значення набуває консервативна терапія, метою якої є гальмування росту пухлини.

Згідно з рекомендаціями К. М. Малевича і П. С. Русакевича (1994), завданнями лікування є: 1.восстановленіе порушених співвідношень в гіпоталамо-гіпофізарної системи, 2.устраненіе (зменшення) супутнього запального процесу (Обов'язково у всіх пацієнтокнеобхідно брати мазок на виявлення хламідій, мікоплазм , Уреаплазм та ін у зв'язку з певною роллю генітальної інфекції в патогенезі міоми матки), 3.нормалізація функції яєчників, 4.Улучшеніе стану міометрія. Консервативне лікування прийнятно і досить ефективно в будь-якому віці до настання менопаузи, але особливо в репродуктивному періоді. Воно повинно бути комплексним і спрямованим на різні ланки патологічного процесу з урахуванням виявленихпорушень. На всіх етапах спостереження та лікування хворих з міомою матки слід дотримуватися максимальної онкологічної настороженості.

Показання до консервативному лікуванню міоми матки

  1. Клінічно малосимптомно і безсимптомний перебіг захворювання.
  2. Розлади менструального циклу типу менометрорагій, не призводять до анемізаціїжінки.
  3. Міома матки в поєднанні з важкою екстрагенітальною патологією, що є протипоказанням до хірургічного лікування.
  4. Поєднання міоми матки з хронічним запальним процесом внутрішніх геніталій, клітковини малого таза за умови відсутності гнійно-запальних утворень, частих загострень і прогресуючого перебігу запалення.
  5. Поєднання міоми матки з аденоміозом, ектоцервікальним ендометріозом шийкиматки.
  6. Особливості локалізації пухлини і клінічного течії:


а) інтерстиціальні, міжм'язові і субсерозні міоматозні вузли на широкій основі незалежно від їх величини;


б) множинна вузлувата міома матки, за величиною не перевищує 12-13 тиж. вагітності;


в) інтерстиціальні міоматозні вузли, пролаббірующіе в порожнину матки, або субмукозні- На широкій основі, що не приводять до анемізації хворої;


г) одиночні субсерозні вузли на ніжці без перекрута і порушення харчування в молодому віці, при небажанні піддатися операції.

  1. Консервативне лікування як попередній етап підготовки до майбутньої консервативної міомектомії або як етап відновного лікування після видалення міоми матки.

Для консервативноголікування застосовуються медикаментозні препарати різних фармакологічних груп:

  • антианемічні препарати (препарати заліза);
  • седативні препарати (рослинні транквілізатори валеріана, новопассит, персен, малі нейролептики феназепам, френолон, комбіновані препарати белласпон, беллатамінал);
  • адаптогени і імунокоректори (екстракт елеутерококу, ехінацеї, метилурацил, продігіозан, декаристощо);
  • інгібітори простагландинсинтетази (НПЗЗ) - наприклад, індометацин по 25 мг 2 рази на день після їжі у 2 фазу менструального циклу курсами по 2 місяці з інтервалами 6 місяців);
  • вітаміни (А, С, Е, комбіновані полівітамінні препарати з мікроелементами, особливо з міддю, цинком, йодом;
  • препарати йоду (всередину і у вигляді електрофорезу 1-2% розчину калію йодиду);
  • антибактеріальна терапія засуворими показаннями - в період загострення запального процесу;
  • дієта, фітотерапія, немедикаментозні методи лікування (апаратна фізіотерапія, бальнеотерапія, ЛФК та ін.)

Одним з основних патогенетичних методів консервативного лікування міоми матки є гормональна терапія.

Деякий час тому пропонувалося застосування різнихсполучень андрогенів (тестостерону пропіонат, метилтестостерон), гестагенів (прогестерон, прегнін) і тономоторное (пітуїтрин, гіфотоцін, маммофізін) препаратів. Останнім часом використання андрогенів значно обмежена в силу частого виникнення виражених побічних дій (вірільний синдром, Аменорея , Огрубіння голосу і ін.)

Значно ефективніше застосування комбінованих естроген - гестагенних препаратів (КОК) по контрацептивної схемою короткочасними (по 3-4) місяця курсами або «чистих гестагенів» (норколут , Примолют-нір, оргаметрил, дуфастон, утрожестан та ін.) Відзначається зменшення менструальної крововтрати, поліпшення загального стану, гальмування зростання і зменшення розмірів пухлини, нормалізація водно-сольового обміну. При збереженому менструальному циклі гестагени призначаються в дозі 5-10 мг /добу з 16-гопо. 25-й день циклу протягом 4-6 міс., в пременопаузі - в тій самій дозі в безперервному режимі протягом 3 міс. Вираженим гестагенових ефектом володіє ОПК (17-оксипрогестерона капронат 125% масляний розчин), який призначають по 1-2 мл внутрішньом'язово на 16-21-й або на 14-17-21-й дні менструального циклу протягом 4-6 міс. В пременопаузальном періоді ОПК застосовується з метою припинення менструальної функції і призначається по 125 мг (1 мл 125% розчину) на 5-14-17-21 дні менструального циклу. Медроксипрогестерону ацетат (МПА), що випускається у вигляді препаратів провера і депо-провера (депонована форма), пригнічує секрецію гонадотропінів, блокує естрогенні рецептори матки, викликає стан вираженої гіпоестрогенії, що призводить до атрофічних і псевдодецідуальним змін в ендометрії. МПА призначають в циклічному або безперервному режимі протягом 3-9 міс.

При поєднанні міоми матки з ендометріозом переважніше призначення даназола, Що володіє вираженим антігонадотропним ефектом без естрогенних і гестагенних властивостей. Механізм його дії пов'язаний з гальмуванням секреції ФСГ і ЛГ з гіпофіза за типом негативного зворотного зв'язку. Ефективні лікувальні дози -200-800 мг /сут.; Тривалість прийому зазвичай 6 міс., Іноді до 9-12 міс.

Подібне з даназолом по клінічного ефекту дію надає гестринон - Похідне 19 норстероидов. Призначається в дозі 25-5 мг два рази на тиждень. Морфологічний ефект проявляється вираженими інволютивними змінами залозистого епітелію.

Препарат RU-486. (Міфепристон - Антагоніст прогестерону) також може зменшити розміри міоматозних вузлів шляхом зниження концентрації прогестерону. Зокрема, в одному з досліджень при добовій дозі міфепристону 25 мг обсяг міом зменшувався на 50%.

Останнім часом багато уваги приділяється вивченню аналогів гонадоліберину, Що викликають стан «оборотного гіпогонадизму». Безперервне введення аналогів ГнРГ, синтезованих штучним шляхом, викликає глибоку блокаду секреції гонадотропінів. Найбільш вивченими є препарати трипторелін (Декапептил) і. гозерелін (Золадекс), які вводяться парентерально один раз в 28 днів протягом 3-12 міс. Лікування агоністами ГнРГ призводить до суттєвого зменшення обсягу матки (в середньому на 53%) з зникненням патологічної симптоматики. Однак це лікування є досить дорогим і має тимчасовий ефект, у зв'язку з чим рекомендується в якості передопераційної підготовки і при протипоказаннях до хірургічного лікування. Слід враховувати і наявність досить виражених побічних ефектів, які нагадують симптоми перименопаузи: припливи жару, головний біль, сухість піхви, діаспорян (хворобливість при статевому акті), стомлюваність, безсоння. Також має значення той факт, що позбавлення організму жінки впливу естрогенів на 3-6 міс., В більшості випадків викликає резорбцію кісткової тканини.

Таким чином, очевидною є необхідність суто індивідуального підходу до вибору методу лікування кожної хворої. Абсолютно неприпустимо протиставлення консервативного і хірургічного методів.

Література:

1. А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олійник, Д.М. Лубнін (Кафедра акушерства і гінекології
ФПДО МГМСУ, Москва) "Сучасний алгоритм комплексного консервативного лікування хворих міомою матки".

2. Я.З. Зайдіева, Ю.І. Ліпатенкова (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.І. Кулаков), Москва, "Вплив замісної гормонотерапії на міому матки у жінок в клімактерії".

3. М. В. Майоров (Жіноча консультація Харківської міської клінічної багатопрофільної лікарні № 8) "Міома матки:
хірургічний екстремізм або медикаментозний консерватизм?"

4. М. М. Умаханова, С.Ш. Гасанова (Кафедра акушерства і гінекології стоматологічного факультету МГМСУ) "СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО МОРФО-І ПАТОГЕНЕЗІ міома матки".





1 (0,0059)