І. Б. Антонова, Л. А. Ашрафян, доктор медичних наук, професор, В. А.Титова, доктор медичних наук
Російський науковий центр рентгенорадіологіі МОЗ РФ, Москва

Рисунок 1. Залозиста гіперплазія ендометрію клімактеричного періоду (трансабдомінальне сканування).

Попередній менопаузі тривалий період поступового переходу до повного згасання репродуктивної функції жінки має свої особливіхарактеристики, які проявляються в зміні окремих ланок нейрогуморального контролю функцій певних органів та систем.

На сучасному рівні розвитку медичної науки вдається реєструвати самі незначні відхилення в «нормальному» перебігу цього процесу з позиції виявлення патологічних змін, що вимагають своєчасної медичної корекції для профілактики попередників та раку ендометрію.

До сьогоднішнього дня в гінекологіїне вдається радикально змінити онкоепідеміологіческую ситуацію і розробити стратегію, яка дозволила б вирішити проблему ранньої діагностики та ефективного лікування раку ендометрію - пухлини, яка забирає щорічно більше 5 тис. життів. При цьому не можна не відзначити, що питання ранньої діагностики раку ендометрію в менопаузі вирішуються досить ефективно через розробки та впровадження оптимального алгоритму діагностичного дослідження.

Тим часом виникнення патологічнихстанів ендометрію починається задовго до настання менопаузи, чому передує не тільки широкий спектр доброякісних захворювань органів жіночої статевої системи, а й певний, успадковані по батьківській лінії генетичний фон, що в сукупності дозволяє створити діагностичний алгоритм раннього виявлення попередників і початкового раку ендометрію.

Період періменопаузи залишається ще недостатньо вивченим за сукупністю оцінки нейрогуморальнихпроцесів, що відбуваються в організмі жінки і виявляються в органах-мішенях, одним з яких є матка і власне ендометрій.

Не можна не відзначити, що різні аспекти проблеми перименопаузального періоду постійно знаходяться в зоні підвищеної уваги онкологів. Це стосується і питань з'ясування причин аномальних маткових кровотеч цього періоду, вивчення стану ендометрію за допомогою сучасних діагностичних методів - УЗД, гістероскопії, МРТ іморфологічного дослідження, а також визначення терапевтичної тактики при супутніх періменопаузе симптомах і захворюваннях, включаючи тонкі методи генного аналізу та ін

Рисунок 2. Діагностичні маршрути хворих з гіперпластичними процесами ендометрія в перименопаузі

Тому важливо формування індивідуалізованої концепції клінічного підходу до ознак патологічнихстанів цього періоду, і зокрема аномальних маткових кровотеч, домінуючими причинами розвитку яких є гіперпластичні процеси і рак ендометрія.

Діагностичне вишкрібання, традиційно виконується при аномальних маткових кровотечах, виявляється малоефективним в діагностиці початкових форм раку ендометрія, провокує розвиток внутрішнього ендометріозу , міоми матки , Посилюючи і ускладнюючи їх перебіг,що економічно обтяжливо для гінекологічних стаціонарів.

Разом з тим практично повсюдне призначення гормонотерапії при гіперпластичних процесах, що супроводжуються аномальними матковими кровотечами, в свою чергу не завжди виправдано, тому що істотно підвищує вартість лікування і може чинити негативний вплив на психосоматичний стан хворих, загострювати перебіг хронічних захворювань органів серцево-судинної системи та системи згортаннясистеми крові.

Тому сьогодні необхідно вдосконалення традиційних підходів до діагностики та лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрія в перименопаузальному періоді, що супроводжуються аномальними матковими кровотечами, в суворій відповідності з віковими характеристиками обстежуваних та обліком факторів ризику.

Наукове розгляд даної проблеми, зокрема, стало можливим завдяки залученню сучасних підходів до оцінкиреальної клінічної ситуації з використанням можливостей комп'ютерного анкетування, трансабдоминальной /трансвагінальної сонографії, кольорового доплерівського картування, гістероскопії з прицільною біопсією та морфологічного вивчення картини ендометрію в періоді перименопаузи в поєднанні з аналізом результатів остеоденсітометріі.

На основі залученого клінічного матеріалу, узагальнюючого спостереження за 392 жінками у віці 45-55 років в перименопаузальному періоді,нами вивчені ознаки, що характеризують стан ендометрію в перименопаузальному періоді в поєднанні з оцінкою показників мінеральної щільності кісткової тканини.

Розглядаючи ультразвукове дослідження основним, неінвазивним і нешкідливим, що дозволяє застосовувати метод багаторазово, досліджували обсяг і якість діагностичної інформації, що надається з його допомогою у жінок перименопаузального періоду. При проведенні цих робіт були виявлені наступні моменти, що стосуютьсяхворих з клінікою аномальних маткових кровотеч.

1. Традиційне трансабдомінальне сканування повинно бути першим діагностичним етапом при появі будь-яких симптомів протягом перименопаузального періоду і обов'язковим для пацієнток даної вікової групи (45-55 років), особливо при наявності позитивних онкоанамнестіческіх даних.

Цей метод дозволив встановити без діагностичного вискоблювання підслизовуміому (276%), внутрішній ендометріоз (92%) і в поєднанні з аспіраційної біопсією - атрофію ендометрія (362%), а також здійснювати динамічне спостереження за хворими в рамках діагностичного центру.

2. Стійке збільшення розмірів серединних маткових структур (М-ехо) більше 7 мм з ехографічними ознаками нечіткості М-ехо (поява гіперехогенних структур і втрата візуалізіруемого кордону ендометрій - міометрій) у 193%обстежених зажадало підключення уточнюючих сучасних ультразвукових технологій - трансвагінального УЗД, доплеровского кольорового картування. Це дозволило уточнити розміри і структуру ендометрію, виявити наявність поліпів ендометрію (143%), а також зон ендометрію, найбільш підозрілих з позиції проліферативних процесів, не властивих даному періоду життя жінки, - атипова гіперплазія - у 3%, рак ендометрія - у 2% обстежених.

Ефективністьтрансабдомінального УЗД в перименопаузальному періоді склала за критерієм точності 825%, чутливості - 784% і специфічності - 873%. Ці показники виявили доцільність використання приблизно у 15% хворих перименопаузального періоду можливостей трансвагінального та доплерівського УЗД, які підтвердили, що розміри М-ехо, стійко визначаються при динамічному УЗД в перименопаузі 6-8 мм із втратою чіткості контура ендометрій /міометрій свідчать про ймовірність злоякісноїтрансформації, що особливо узгоджується з динамічним зниженням індексу резистентності з 06-08 до 04-05 при доплеровском скануванні.

Рисунок 3. Клінічні підходи до індивідуального лікування гінекологічної патології перименопаузального періоду

За даними морфологічного дослідження, причинами кровотеч в перименопаузальному періоді була і атрофія ендометрію - 51%, іполіпоз ендометрію - 143%, а в частині випадків - рак ендометрія - 2%. Однак у більшості хворих мали місце гіперпластичні процеси ендометрія, серед яких потенційна небезпека, за нашими даними, пов'язана з морфологічними ознаками естрогенної стимуляції - 98 (25%) обстежених. Наявність підвищеної мінеральної щільності кісткової тканини у таких хворих (74% з числа обстежених) стало однією з причин їх включення в групу ризику по онкопатології ендометрію.

Таким чином, для періоду перименопаузи характерні такі ознаки стану ендометрію:

• за даними УЗД, при нормальному перебігу періменопаузи М-ехо має розміри в діапазоні 4-7 мм, однорідну структуру і чіткі межі «ендометрій /міометрій» в поперечної і поздовжньої площини;
• стійке збільшення розмірів М-ехо понад 7-8 мм при динамічному контролі з окреслені гетерогенністю і втратою чіткості кордону в поєднанні зморфологічної картиною прогресуючої гіперплазії ендометрію без ознак настання атрофічних змін потребує прицільної біопсії ендометрія для виключення злоякісної трансформації;
• поява при кольоровому доплеровском картуванні зон гіперваскулярізація з тенденцією до зниження індексу резистентності з 08 до 05-04 є несприятливим показником стану ендометрію і свідчить про виникнення атипової гіперплазії ендометрія (іноді початкового раку ендометрію).

Морфологічні ознаки атипической гіперплазії, що виявляються в процесі моніторингу при тривалому прийомі прогестагенов, також свідчать про персистенції патологічного процесу, особливо в кінці перименопаузального періоду.

На основі аналізу отриманих даних були розроблені індивідуальні діагностичні маршрути, що дозволили із залученням відповідних сучасних методів дослідження уточнити стан ендометрію у кожної конкретної хворої на основі принципів функціонально щадного лікування, виключивши застосування інвазивних і агресивних методик при відсутності об'єктивних медичних показань до їх використання.

Інтерпретація отриманих нами клініко-діагностичних даних дала можливість розподілити всіх обстежуваних в перименопаузі пацієнток, як звертаються вперше, так і спрямованих фахівцями інших областей, на три самостійних потоку:

1. Сприятливий анамнез і показники УЗД, морфологічного дослідження аспірату і мінеральної щільності кісткової тканини (М-ехо менше 7 мм, чіткі межі; морфологія аспірату - атрофія, гіперплазія ендометрію з децідуоподобной реакцією; нормальна або знижена мінеральна щільність кісткової тканини) обмежують обсяг діагностичних заходів щорічним трансабдомінальні УЗ-контролем;

2. У жінок до 50 років із сприятливим онкоанамнезом і показниками трансабдомінального і трасвагінального УЗД і денситометрії (остеопенія, Остеопороз , Норма) з морфологічно верифіковані залізистої, залізисто-кістозної гіперплазією ендометрія з /без мікрофокусов атипической гіперплазії ендометрію на початку перименопаузального періоду можливо консервативне ведення з УЗ-контролем в умовах кольорового доплерівського картування з гистероскопией і прицільною біопсією ендометрія;

3. УЗ-ознаки збільшення М-ехо з появою його гетерогенності, зниженням індексу резистентності менш 05 і атипической гіперваскулярізація в поєднанні з морфологічною картиною атипической гіперплазії 2-3-го ступеня та підвищенням мінеральної щільності кісткової тканини - спеціальне лікування.

Була розроблена індивідуальна терапевтична тактика для пацієнток перименопаузального періоду з різними показниками комплексного динамічного діагностичного дослідження:

1. При сприятливому онкоанамнезе, УЗ-ознаки нормального перебігу перименопаузи або атрофії ендометрію спеціальне лікування не показано;

2. УЗ-ознаки симптомной міоми матки і симптомного внутрішнього ендометріозу (неефективне гормональне лікування) не вимагають діагностичного вискоблювання, а стан ендометрію оцінюють за результатами аспіраційної біопсії (за показаннями після гістероскопії) - хірургічне лікування в гінекологічному стаціонарі;

3. УЗ-ознаки гіперплазії ендометрія у хворих молодше 50 років при сприятливому онкоанамнезе та морфологічної картини залізистої гіперплазії з фокусами атипической гіперплазії 1-го ступеня і індексом резистентності більше 05 дозволили на I етапі, після терапевтичної абляції ендометрія, обмежитися гормонотерапією прогестагенами і ультразвуковим контролем кожні три місяці в умовах діагностичного центру;

4. Ультразвукові морфологічні ознаки прогресуючої атипической гіперплазії ендометрію перименопаузального періоду вимагають хірургічного лікування в спеціалізованому стаціонарі.

Таким чином, дана стратегія дозволяє підвищити ефективність виявлення доброякісних і злоякісних захворювань ендометрію з обгрунтованим залученням сучасних діагностичних методів, а також індивідуалізувати тактику ведення жінок перименопаузального періоду з патологічними процесами ендометрію.

Стаття опублікована в журналі Лікар