Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Сучасне акушерство та кесарів розтин | Акушерство, вагітність і пологи


В.Н. Сєров

З овременное акушерство відповідає сформованим у суспільстві умовам: низька народжуваність,малодітних сім'ї, екологічне неблагополуччя не дозволяють розраховувати тільки на природне, «природне» перебіг подій. Вагітність потребує інтенсивного спостереження, підготовці до пологів і нерідко в оперативному розродженні. Якщо в XIX столітті основними акушерським інструментом були акушерські щипці, що допомагали врятувати матір, то в XX столітті основним інструментом, що дозволяє зберегти здоров'я і матері, і дитини, є операція кесаревого перетину.

Досягнення в областіанестезіології, антибактеріальної терапії, неонатології створили умови для безпечного оперативного розродження. Це не означає, що слід відмовлятися від природних пологів і переходити на оперативне розродження. Кесарів розтин має бути обгрунтоване медичними показаннями. Однак не можна не враховувати і бажання жінки. У той же час стверджувати, що операція кесаревого розтину є абсолютно безпечною, невірно. Поряд з умілим і досвідченим медичним персоналом необхідно матитверді гарантії від небезпеки кровотечі, інфекції, емболіческіх ускладнень. У той же час необхідно визнати, що всі перераховані ускладнення можуть мати місце і при пологах через родові шляхи.

Особливістю сучасного акушерства є концентрація уваги на забезпеченні здоров'я плода та новонародженого. Це не означає зниження турботи про здоров'я матері. Однак для сучасного акушерства необхідний хороший рівень розвитку спеціальності, насичення практичної мережісучасними методами діагностики і терапії в акушерстві та неонатології. Сучасне акушерство отримало визначення «перинатальне акушерство». Останнє не може функціонувати без деяких складових. Необхідно розвиток мережі перинатальних центрів і поділ акушерських стаціонарів за ступенями ризику. Не можна серйозно розвивати перинатальне акушерство без неонатологічної служби, яка забезпечує інтенсивну терапію і реанімацію новонароджених, виходжування недоношених дітей.Найважливішою ланкою в перінатальномакушерстве є пренатальна діагностика. Остання спирається на біохімічний скринінг, систематичне ультразвукове обстеження та інвазивної діагностики. Очевидно, що перерахування умов перинатального акушерства свідчить про ті зміни, які відбулися за останні роки в акушерстві.

В даний час у всіх територіях країни функціонують перинатальні центри. Отримала достатній розвиток пренатальна діагностика.У більшості регіонів країни визначаються біохімічні маркери - хоріогонін, альфафетапротеін, естріол. Спектр біохімічних маркерів розширюється - в ряді територій визначаються білки вагітності, оксипрогестерон та ін Триразове ультразвукове обстеження вагітних забезпечується у всіх великих містах країни і частково в сільській місцевості. При виявленні відхилень за даними біохімічного скринінгу та ультразвукового обстеження повсюдно забезпечені методи інвазивної діагностики такоріотіпірованіе. Останнє проводиться в генетичних консультаціях і перинатальних центрах. Материнська смертність у 2002 р. дорівнювала 335 на 100 000 живонароджених. Якщо порівняти показники материнської смертності в Європі, вони коливаються в межах 26-30 на 100000 живонароджених, а перинатальна смертність 6-8 на 1000 народжених.

В окремих високорозвинених країнах материнська смертність 4-6 на 100 000 живонароджених, перинатальна 4-5 на 1000. Пренатальна діагностикарозрахована в першу чергу на виявлення вад розвитку плоду. У разі вад розвитку, що ведуть до інвалідності з дитинства, доцільно перервати вагітність. Частково можна коригувати вади розвитку відразу після пологів. Однак перинатальне акушерство розраховане не тільки на зменшення вад розвитку, а й на ранню діагностику фетоплацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плода. Для управління вагітністю та розродження необхідно мати можливість в потрібний часзакінчити вагітність. У ряді випадків екстрагенітальні хвороби вагітної, важко протікають ускладнення, захворювання і затримка розвитку плода диктують необхідність вовремязакончіть вагітність і забезпечити вневнутріутробное розвиток новонародженого.

Сучасні технології дозволяють зберегти життя глубоконедоношенним дітям, ліквідувати прояви внутрішньоутробної інфекції та аутоімунної патології. Основним методом швидкого та дбайливого закінчення вагітності єрозродження шляхом кесаревого розтину. З приводу операції кесаревого розтину тривалий час ведуться суперечки. Деякі захоплені фахівці вважають за можливе всі реальні та уявні труднощі родового акту подолати за допомогою кесарева розтину. Інші переконані в мінімальних можливостях оперативного розродження. У нашій країні щорічно народжується 50 000 дітей, які виявляються інвалідами з дитинства. Велика частина з них постраждала внаслідок генетичних причин, близько 12-15% народилисяхворими в результаті дій несприятливих факторів під час вагітності, 2-3% новонароджених з важкою патологією постраждали при травматичних пологах внаслідок їх тривалості, наполегливих стимуляцій родової діяльності, використання травматичних родоразрешающіх операцій - екстракції плода за ніжку, накладення акушерських щипців, вакуумекстракціі. За останні 12-15 років кесарів розтин в цілому по країні проводить с я в 13-14% по відношенню до всіх родів. Ще 20 років тому частота кесаревогоперерізу не перевищувала 2%. Перинатальна смертність знизилася з 17-18% до 12-13%. Знизилася материнська смертність.

Зменшення перинатальної смертності, безсумнівно, пов'язане зі збільшенням частоти кесаревих розтинів. Показання до кесаря сеченіютрадіціонно прийнято ділити на абсолютні та відносні. До абсолютних показань належать ускладнення вагітності та пологів, при яких інший спосіб розродження представляє смертельну небезпеку для матері. Тому кесарів розтинза абсолютними показаннями можна виконувати без урахування всіх необхідних умов і протипоказань. До абсолютних показань належать абсолютно вузький таз, пухлини і рубцеві звуження, що перешкоджають народження плоду, повне передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти при непідготовлених родових шляхах, що починається розрив матки. Відносні показання до кесаревого розтину виникають при клінічних ситуаціях, коли не виключена можливість розродження через природні родові шляхи, алез високим ризиком перинатальної смертності та загрозою здоров'ю або життю матері.

Умовно відносні свідчення поділяються на дві групи: показання до операції з боку матері і показання до операції з боку плода. До першої групи відносять: наполегливу слабкість родової діяльності, не піддається лікуванню, клінічно вузький таз, загрозливий розрив матки, в тому числі неспроможність рубця на матці після попередніх операцій, важкий гестоз - Привідсутності ефекту від лікування або його ускладнення (відшарування сітківки, загроза крововиливу в мозок, гостра печінкова недостатність, еклаптіческій статус), кровотеча при неповному передлежанні плаценти і непідготовлених родових шляхах, перенесені в минулому операції з приводу сечостатевих і кишково-статевих нориць, екстрагенітальні захворювання в важкій стадії розвитку, важкі травми і ін

До другої групи відносять почалася асфіксію плоду, виражений синдром затримкирозвитку плода, тазове передлежання, поперечне положення плоду, недоношена або переношена плід, обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування вагітності, мертвонародження). Далеко не повне перерахування показань до кесаревого розтину свідчить про важливе значення цієї операції в перинатальному акушерстві. Можливість у потрібний час закінчити вагітність без значних збитків для здоров'я матері та дитини дозволяє зберегти не тільки життя, але й попередитиможливе травмування дитини. Більш широке використання розродження шляхом кесаревого розтину змінило ситуацію з родовою травмою. Родова травма частіше виникає при необхідності використовувати витяг плода при тазовому передлежанні, операцію акушерських щипців при гострій гіпоксії, важкої гіпертензії, серцевої слабкості у матері та ін В даний час слід вважати акушерські операції, крім кесарева розтину, небажаними, а для термінового розродження винятком. Раніше родовоїтравматизм становив 3-4%, що відповідало акушерським родоразрешающім операціями.

Розумне розширення показань до кесаревого розтину значно зменшило акушерський травматизм у вигляді пошкодження спинного мозку, твердих мозкових оболонок, кісткової системи у плоду. У той же час необхідно враховувати, що плід може постраждати під час вагітності від внутрішньоутробної інфекції, аутоімунної патології, важкого гестозу, наркоманії, токсикоманії, шкідливих факторів зовнішньогосередовища. Ослаблений плід при мимовільних пологах може отримати додаткові негативні впливи через тривалі пологів, слабості родової діяльності, необхідності родостимуляції, родостимуляции та ін У таких випадках новонароджений найчастіше має множинні крововиливи, які трактуються, як родова травма. Слід враховувати, що самовільні пологи самі по собі є фізіологічними, але ослаблений плід може виявитися травмованим. Саме в ситуації, що несприятливо впливає на здоров'я плоду, можна з успіхом використовувати кесарів розтин. Звичайно, тільки операція може виявитися недостатньою, але комплексне лікування та оперативне розродження дуже часто зберігають життя новонародженому.

У той же час зрозуміло, що пренатальна діагностика набуває особливого значення, тому що вона дозволяє з'ясувати резервні можливості плода. Кардіографія з тривалою записом і спеціальним аналізом, доплерографія, ультразвукове дослідження дозволяють оцінити зміни в фето-плацентарної системи, змоделювати можливі ускладнення під час пологів, обгрунтувати розродження шляхом кесаревого розтину. В останні роки сама операція кесаревого розтину зазнала значних змін. Вона проводиться в нижньому матковому сегменті, по можливості, найменш травматично. Після вилучення плода рана на матці відновлюється однорядним безперервним швом розсмоктується сінтетіческімінітямі. Дуже важливим питанням є знеболювання кесарева перетину. Найбільш частий ендотрахеальний наркоз останнім 5-6 років замінюється спінальної анастезіей. Остання в даний час є методом вибору. Особливе значення в процесі оперативного розродження має інфузійно-трансфузійна терапія. Крововтрата в процесі операції складає 600-800 мл. Однак втрати рідини під час операції і в післяопераційному періоді складаються з декількох чинників: ліквідація третього водного сектора, властивого вагітності, видалення навколоплідних вод, втрата рідини внаслідок операційного стресу. Згідно з нашими даними (В.Н. Сєров, С.А. Маркін, 1997) в цілому при кесаревому розтині втрачається 6-8 літрів рідини.

У випадку вихідної гіповолемії можливі значні порушення мікроциркуляції, особливо в межах операційного поля - кишечника, очеревини, тканинах передньої черевної стінки. Згущення крові, ліквідація гіперволемії, властивої вагітності у жінок з тромбоемболічними станами, створюють підвищений ризик тромбоемболії. В післяопераційному періоді доцільно провести відновлення втраченої рідини. Відновлення втраченої рідини, в тому числі крові, необхідно. Компоненти крові слід використовувати тільки при крововтраті більше 1000 мл.

Інфузійна терапія виправдана протягом трьох діб після операційного періоду. Особлива роль відводиться гідрооксіетілірованному крохмалю тому плазмозамещающие властивості крохмалю в порівнянні з іншими рідинами вигідно відрізняються тривалим перебуванням в кров'яному руслі, відсутністю алергічних реакцій. Гідрооксітілірованний крохмаль особливо доцільний для терапії дефіциту внутрішньосудинного об'єму, лікування порушень мікроциркуляції, профілактики тромбоемболічних порушень, терапії у вагітних, породіль і породіль з хронічною артеріальною гіпертензією (Шифман Е.М., 2002). Ми володіємо великим клінічним досвідом використання в післяопераційному періоді Волювена 87 породіль після кесарева перетину.

У першу добу після кесарева розтину породілля отримала близько 2-25 л рідини (кристалоїди 15 літра, гідрооксіетілірованний крохмаль - 1 л). На 2 і 3 добу після операції інфузійна терапія проводиться в обсязі 1-15 л, з яких половина складається з гідрооксіетілірованного крохмалю. Компоненти крові і свіжа заморожена плазма використовувалися лише при крововтраті більше 1 літра. На тлі помірної гемодилюції з використанням оксіетілкрахмала післяопераційний період протікав гладко. Ендометрит відзначений лише у 29 породіль, у той час як без гемодилюції ендометрит виявлявся у 6% жінок. Таким чином, кесарів розтин, як необхідний компонент сучасного акушерства, в останні роки значно вдосконалено. Поряд з спінальної анестезією, сучасним шовним матеріалом інфузійна терапія в післяопераційному періоді сприяє зниженню ускладнень.

Література

1. Сєров В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. -Керівництво по практичному акушкрству - М. 1977

2. Шифман Е.М. - Прееклапсія, Еклампсія, HELLP-синдром - Петрозаводськ, 2002

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00557)