Медичні статті » Неврологія » Фіброміалгія | Неврологія


Г.Р. Табеева, А.М. Вейн Кафедра нервових хвороб ФППО
Московськіймедичної академії ім. І.М. Сеченова

В останні два десятиліття фіброміалгия (ФМ) зайняла міцне місце серед найбільш актуальних питань сучасної медицини. Інтерес до ФМ пов'язаний насамперед з еволюцією поглядів на її природу і відмовою більшості дослідників розглядати її як запальне захворювання м'язової тканини, у зв'язку з чим відбулося як би витіснення ФМ з вузьких рамок ревматологічних проблем і становлення її все більшеє міждисциплінарною проблемою. Одночасно дослідження останніх років позначили в ній цілий ряд психіатричних та неврологічних аспектів.
Термін "фіброміалгія" захворювання набуло лише в останні роки, хоча має більш ніж 150-річну історію, тобто з тих пір, коли для позначення м'язово-скелетних болів стали вживати терміни "фіброзит", "фіброміозіт", "тендоміопатія", "міофібріллоз", "м'язовий ревматизм", "психогенний ревматизм", а з іншогобоку, пов'язувати ці розлади з поняттями больових точок і тригерних зон.

Критерії Американської колегії ревматології (Н. Smyth, М. Yunus, 1990):

1. Наявність генералізованої симетричною болю (розповсюджується на праву і ліву, верхню і нижню половини тулуба, або аксіальної), що триває не менше ніж 3 останні місяці.
2. Хворобливість при пальпації неменше 11 з 18 (9 пар) специфічних чутливих точок. Використовують наступні точки:
- Потилична область - місце прикріплення m. suboccipitalis;
- Область шиї - передні відділи простору між поперечними відростками СV - СVII;
- Трапецієвидна м'яз - середина верхнього краю;
- Надостная м'яз в місці її прикріплення;
- Зона зчленування II ребра з грудиною по верхньому йогокраю;
- Точка, розташована на 2 см дистальніше зовнішнього надвиростка плеча;
- В сідничної області - верхній зовнішній квадрант сідниці по передньому краю м'яза;
- Великий вертел стегна;
- В області колінного суглоба - медіальна жирова подушка.

Хоча питання про нозологічної суті ФМ є дискусійним, слід визнати їївиразну не тільки клінічну, але і патофизиологическую самостійність, що і стало приводом обговорення ФМ як можливого первинного захворювання.
Підсумком багатоцентрових досліджень провідних установ з вивчення цього захворювання стало створення діагностичних критеріїв позитивної діагностики ФМ, які об'єднали в собі всі існуючі до цього критерії (див. врізку).
Використання даних критеріїв допускає "достовірний" (при наявностівсіх критеріїв) і "можливий" (при недостатній кількості чутливих точок) діагноз ФМ. Наявність іншої клінічної патології не виключає діагноз ФМ. Тому, строго кажучи, існуючі критерії діагнозу ФМ увазі синдромальную діагностику ФМ при виключенні всіх можливих інших причин подібного симптомокомплексу. Таким чином, ФМ можна вважати, з одного боку, діагнозом синдромальним, а з іншого - діагнозом виключення.
Поняття "Чутлива точка" (ЧТ), що використовується у всіх сучасних умовах, є загальноприйнятим для ФМ. ЧТ - практично єдиний специфічний ознака цього захворювання. Хоча кількість позитивних точок у хворих ФМ може бути самим різним (описано до 70 ЧТ в одного хворого), їх розташування та кількість є уніфікованою системою, що полегшує процес діагностики цього симптомокомплексу. Тому значення ЧТ для верифікації ФМ дуже велике. ЧТ крімцього мають свої характерні особливості: по-перше, щоб викликати біль, досить легкого зусилля, по-друге, при пальпації можна отримати ту біль, що виникає у хворих спонтанно (феномен "відтворюваності болю"); по-третє, ЧТ розташовані в строго певних анатомічних зонах, тобто існує специфічна карта їх локалізації, яка і приведена в сучасних умовах.
ФМ - хронічне захворювання, поточне роками і навіть десятиліттями, різкопогіршує якість життя пацієнтів і в результаті веде до вираженої дезадаптації. Це не лише медична, а й велика соціальна проблема, збиток від якої, зокрема в США, налічує десятки мільйонів доларів на рік. В результаті цього захворювання близько 30% хворих втрачають працездатність, а приблизно 5% стають дезадаптовані і в повсякденному житті.
ФМ відносять до однієї з найбільш частих форм хронічних больових синдромів. Епідеміологічнідослідження говорять про високу поширеність ФМ (2-6% в популяції) серед всіх етнічних, соціальних і вікових груп.
У силу сформованих традицій хворі ФМ найбільшою мірою представлені в ревматологічній практиці. У неврологічній практиці це також досить часта патологія. Проте спостерігається парадоксальна ситуація, яка полягає в тому, що власне діагноз ФМ, навіть синдромальний, в принципі відсутня в повсякденній практицілікарів-фахівців. Причина цього, з одного боку, швидше за все криється в різноманітті клінічних проявів ФМ. Таких хворих неврологи найчастіше оцінюють відповідно до провідними коморбідних проявами ("панічні атаки", головні болі напруги, поширений Остеохондроз, Міофасциальний синдром, Остеоартроз І т.д.). А з іншого боку, причина полягає в недооцінці значимості психічних розладів і стресу дляцих хворих і відсутності в цілому сформованих уявлень і поглядів на цей симптомокомплекс як єдине страждання. Безсумнівно, такі хворі зустрічаються і в практиці психіатрів, які, однак, не ставлять хворим діагнозу ФМ, оскільки не піддають детальному аналізу соматичний стан хворого і не досліджують чутливі точки у них.

Клінічна картина

ФМ визначається як неревматичнихнесуглобовий дифузна (найпоширеніша) симетрична біль, що носить хронічний характер і супроводжується скутістю, депресією, порушеннями сну та наявністю характерних больових точок.
Захворювання може зустрічатися в будь-якому віці, однак переважає у людей найбільш працездатного віку (25-45 років). Серед хворих відзначається значне переважання жінок (10:1).
Перебіг захворювання хронічне. Симптоми ФМ можуть піддаватися коливаннямв результаті дії провокуючих факторів. Такими факторами є фізична перевтома, тривалі познее навантаження, перебування в нерухомому стані, емоційні переживання, а також холод і вологість. Болі полегшуються при впливі тепла, масажу, після відпочинку, чергується з короткочасними періодами фізичної активності.
Основу всіх клінічних проявів ФМ становить біль, Яка присутня у 100%хворих, має характерні особливості і є облігатним ознакою ФМ. Біль - це основний привід звернення таких хворих до лікарів і саме з цієї причини вони частіше потрапляють до ревматолога. Поряд з тим, що це, як правило, генералізована біль, хворобливі відчуття можуть мати й переважну локалізацію, у зв'язку з чим хворі скаржаться на біль в шиї, голові і т.д. Характерний феномен "біль скрізь" - коли при активному розпиті хворого не вдається виявити зони,вільною від болю. Цікаво, що існує очевидна дисоціація між інтенсивністю болю (яку хворі оцінюють самі) і ступенем переживань цих відчуттів. За характером ця біль частіше буває монотонною, виснажливої і носить всі риси хронічного болю. Інтенсивність її, однак, може різко зростати, тоді цей стан позначають як "фіброзітний шторм". Описані випадки, коли пацієнти через ці болів піддавалися і хірургічним втручанням.
Особливемісце в загальній картині клінічних проявів ФМ займають депресивні порушення, Які є для неї практично облігатними. Депресія - це основна причина погіршення якості життя хворих. Досить типові в цих випадках скарги на пригнічений настрій, звуження кола інтересів і втрату почуття задоволення. Але такий клінічно очевидний варіант депресивних розладів спостерігається лише у половини хворих. В інших випадках депресіяховається під маскою самих різних вегетативних, соматичних і численних алгических проявів. У цих випадках більш доречно говорити про наявність прихованої або соматизированной депресії при ФМ. Висока спряженість хронічного болю і депресії особливо типова для ФМ в основних клінічних проявах, тип перебігу, реакції на всі види антидепресивний терапії.
Одне з найяскравіших клінічних проявів ФМ - порушений ия сну. В літературісон при ФМ отримав характерну назву "невідновні" через своєрідного комплексу типових скарг на відсутність відчуттів відпочинку після сну, коли хворі прокидаються з відчуттям втоми, а сон описується ними як поверхневий, неспокійний. Власне однією з причин підвищеного інтересу до проблеми ФМ послужили дослідження канадського дослідника H.Moldofsry, який в 1975 р. описав характерний для ФМ феномен, що отримав назву "альфа-дельта сон". Він полягаєв тому, що в структуру глибокої стадії сну, що характеризується низькочастотними високоамплітудними дельта-хвилями, включаються фрагменти високочастотних коливань альфа-хвиль. В подальшому цей феномен був підтверджений результатами більшості досліджень і став характерним для ФМ. Хоча він не є абсолютно специфічним для ФМ, так як раніше в деяких дослідженнях він був показаний у хворих з депресивними розладами, що можливо ще раз демонструє близькість їхпатофізіології з ФМ.
Характерним для ФМ є також наявність ранкової скутості, Яка спостерігається у 91% хворих. Тривалість її коливається від декількох хвилин до декількох годин. Щоб позбутися цього відчуття, хворі часто застосовують тепло, фізичні вправи. Однак наявність астенії, яка є також характерною для цих хворих, обмежує можливості фізичної активності пацієнтів і змушує їх тривалоперебувати без рухів, що ще більше посилює скутість і больові відчуття.
Крім описаних облігатних симптомів, для ФМ характерний цілий симптомокомплекс психовегетативних, психосоматичних і різноманітних алгических розладів, які зустрічаються при ФМ в кілька разів частіше, ніж у популяції. Висока спряженість з ФМ дозволяє розглядати їх як коморбідних. Найбільш часті серед них такі: "панічні атаки", гіпервентіляціонний синдром,головні болі напруги, мігрень, Ліпотіміческіе стану, синдром подразненого кишечника, кардіалгії, абдоминалгии, синдром Рейно, міофасциальний болю та ін Слід підкреслити, що в одного хворого, як правило, можна виявити цілий симптомокомплекс згаданих порушень, домінування яких у клінічній картині нерідко ускладнює виділення "власне фіброміалгіческіе феноменів ", що і відображається на трактуванні цих хворих і як наслідокцього на провідному діагнозі (головні болі напруги, хронічний міофасциальний синдром і т.д.).
Особливо обговорюється взаємовідношення ФМ з міофасциальний больовими синдромами переважно хронічного перебігу. Існує декілька поглядів на природу цих взаємин - як визнання принципових відмінностей між ними, так і розгляд одного клінічним варіантом іншого.
Наш колектив (керівник - С.Б. Короткова) досліджував 60 хворихФМ і 20 хворих з хронічними міофасциальний синдромами (МФС). Діагноз ФМ встановлювали у відповідності з основними загальноприйнятими критеріями (1990). Відмовилися від своєї звичної професійної діяльності 87% хворих ФМ, а 67% мали групу інвалідності по основному захворюванню. Ступінь дезадаптації цих хворих знаходила підтвердження і при використанні спеціальних тестів. Відповідно до результатів тесту MMPI усереднений профіль особистості хворих можна булоохарактеризувати як тривожно-депресивний з іпохондричними тенденціями, а за даними тесту Бека можна було констатувати середній ступінь депресії у цих хворих. При вивченні даних тесту стратегій подолання болю було показано, що серед комплексу емоційно-поведінкових реакцій, що виникають у відповідь на біль, у хворих ФМ переважали пасивні стратегії (катастрофізірованіе, прагнення до соціальної підтримки, безнадійність і безпорадність, обмежувальне поведінка).Поряд з цим у хворих ФМ можна було відзначити достовірно більш високі показники реактивної та особистісної тривоги за результатами тесту Спілбегера, а також більш високу представленість синдрому вегетативної дистонії. Всі зазначені порушення достовірно відрізняли хворих ФМ від контрольної групи, а відповідні показники хворих МФС були в межах норми.
Клінічно можна було виділити принципові відмінності цих двох груп хворих. При ФМ значночастіше зазначалося початок захворювання після стресової ситуації (87%) і набагато рідше захворюванню передували травма і тривалі навантаження, викликані позою (у хворих МФС спостерігалися протилежні співвідношення). Біль при ФМ у всіх хворих носила хронічний дифузний характер, була симетричною, її інтенсивність залежала від емоційного стану хворих, якості сну, метеофакторів. Біль при МФС носила частіше локальний характер і була строго пов'язана з позна перенапруженням іспіввіднесена з окремою м'язової групою. Принциповими відмінностями характеризувалися ЧТ у хворих ФМ і тригерні точки у хворих МФС. Пальпація тригерних точок відрізняється наявністю больового патерну і зони відображених болів, часто далеко розташованих від тригера (ця біль не підпорядковується принципам ні корешковой, ні сегментарної іррадіації), а також супроводжується "симптомом стрибка".
Принципово відрізняють ці групи і результати дослідження ноцицептивногофлексорного рефлексу, що дозволяє в цілому оцінити стан больових і протибольових систем. У хворих ФМ відзначається грубе зниження порогів суб'єктивної оцінки болю і порога флексорного рефлексу, що говорить про порушення взаємодії ноци-і антіноціцептівних механізмів. Ці результати узгоджуються і з результатами досліджень соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП). У хворих ФМ отримано достовірне підвищення амплітуд ранніх (H 0, N 0, H 1 ) Компонентів, що відображає посилення активності специфічних механізмів аферентації, а в умовах зниження больових порогів може свідчити про недостатність механізмів, що контролюють інтенсивність сенсорної аферентації. Такий комплекс клініко-психофізіологічних особливостей ФМ дозволяє в цілому говорити про особливу самостійності цього симптомокомплексу, при якому на клінічному і психофізіологічному рівні особливим чиномвзаємодіють психічні, вегетативні процеси і системи, які контролюють больові механізми. Це принциповим чином відрізняє ФМ в цілому і від МФС зокрема.
Подібні спроби жорсткого розмежування МФС і ФМ на практиці не завжди є виправданими, оскільки нерідко в одного і того ж хворого все ж вдається виявити ознаки ФМ при наявності і локальних больових феноменів, що носять всі риси міофасциальних болів. Це не є парадоксальним, оскільки всвітлі уявлень про ФМ як моделі хронічного болю-депресії, при якій порушено функціонування систем, контролюючих больові відчуття. З цих позицій стає зрозумілим, що у хворих зі зниженою толерантністю до болю звичні, а також навантаження, викликані позою, при інших рівних умовах можуть швидше і легше формувати різні алгические феномени, в тому числі і міофасциальний болю.

Лікування

Лікування хворих ФМ представляє важку задачу . Нефармакологічні методи лікування включають різні модифікації психотерапевтичних підходів, аутогенний тренінг, методи біологічного зворотного зв'язку.
Так як ФМ - це хронічне захворювання, що протікає десятиліттями, як правило, хворі мають тривалий досвід застосування різних аналгетичних препаратів, Які мають розчаровує результат. Тому призначення анальгетиків має бути виправданим. Серед цієї групи перевагу слід віддавати насамперед нестероїдних протизапальних засобів, які можна застосовувати тривало і які мають більшу безпекою (ібупрофен). Ці препарати добре застосовувати у вигляді кремів і мазей. У ряді випадків використовують препарати, які мають міорелаксуючою дією - Тизанідин. Однак зрозуміло, що таке лікування носить симптоматичний характер.
Серед усіх груп фармакологічних засобів найбільш виправданим є використання антидепресантів. Широко застосовують трициклічні антидепресанти (Амітриптилін, нортриптилін), серотонінповишающіе: сертралін, флуоксетин, пароксетин та інші класи антидепресантів. У меншій мірі ефективними вважаються бензодіазепіни (Алпразолам). В останні роки робляться спроби використання препаратів ботулотоксину для лікування хворих ФМ. Проте їх ефективність ще важко оцінити. Наш досвід лікування хворих ФМ дозволяє виділити деякі особливості підходів до тактики лікування та вибору найбільш ефективних фармакологічних та нефармакологічних методів. Першій групі хворих було проведено лікування протягом 6 тижнів селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну флуоксетином в дозі 20 мг /сут. Другій групі - 6-тижневий курс лікування четирехцікліческіе антидепресантом міансерін в дозі 30 мг /сут. Третьою групі хворих - 2-тижневий курс лікування нестероїдним протизапальним препаратом ібупрофеном в дозі 800 мг /сут. Четвертої групи для корекції порушень сну - 10-денний курс мелатоніну в дозі 15 мг на ніч. П'ятій групі - фототерапія (лікування яскравим білим світлом, курс з 10 процедур). Цей метод добре зарекомендував себе для лікування хворих із сезонними афективними розладами.
Оцінюючи в цілому порівняльну ефективність цих методів лікування, можна сказати, що найбільш вираженим антидепресивну і протибольовими був ефект застосування флуоксетину і фототерапії, меншою мірою - міансерін. Виборчим ефектом володіли інші методи фармакологічного лікування (ібупрофен надавав лише деякий анальгетический ефект, а мелатонін впливав позитивно на характеристики нічного сну), тому їх застосування хворі оцінювали як малоефективне. Таким чином, можна зробити висновок, що вибір методу лікування хворих ФМ повинен грунтуватися на можливостях протибольового, антидепресивної ефектів, тобто впливати на основне ядро - депресія-біль. У цьому сенсі найбільшого результату можна досягти комплексної терапією.

Література:

1. Федорова І.Є. Синдром фибромиалгии. Рос. мед. журн. 1996; 1:21-5.
2. Вегетативні розлади. Під ред. А.М.Вейна. М., 1998 с.597-603.
3. Чичасова Н.В. Первинна фіброміалгия: клінічні прояви, діагностика, лікування. Тер архів, 1994; 66 (11) :89-92.
4. Kennedy M, Felson D. A prospective long-term study of FMS. Arthritis Rheum 1996; 39:682-5.
5. Moldofsky H. Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:91-103.
6. Wolfe F, Ross K, Anderson J. The prevalence and characteristics of FM in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38:19-28.
7. Wolfe F, Smyth H, Yunus M. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of FM. Arthritis Rheum 1990; 33:160-72.
8. Yunus M, Masi AN, Calabro JJ. Primary FM. Semin Arthritis Rheum 1981; 11:151-71.



...


1 (0,00085)