Анастасія Олександрівна Некрасова Докт.мед. наук, Інститут клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ

До гіпертонічної хвороби (ГБ), по Г.Ф. Лангу і А.Л. М'ясникову, відносять всі випадки артеріальної гіпертонії (АГ), діагноз якої був поставлений після обстеження хворих за розробленою Г.Г. Арабидзе схемою, що дозволяє виключити діагноз симптоматичної АГ. ГБ також називають есенціальною гіпертонією (ЕГ), щопідкреслює невідомість етіології захворювання.

Хворі ГБ неоднорідні по характеру перебігу захворювання, його клінічним проявам, чутливості до гіпотензивних препаратів різного механізму дії. Це пов'язано з тим, що захворювання є поліетіологічним, і шляхи розвитку АГ у хворих, що страждають ГБ, можуть бути різні. Патогенез ГБ вивчений досить добре, і лікування цієї нозологіїє патогенетичним, так як всі наявні в даний час гіпотензивні препарати діють на певні ланки, відповідальні за розвиток АГ. Застосовувані в даний час антигіпертензивні препарати можна розділити по переважному патогенетическому механізму їх дії:

- Інгібітори ренін_ангіотензінной системи (РАС) на рівні ферменту (ІАПФ) і блокатори ангіотензинових рецепторів I типу (АТ1-рецепторів) для ангіотензину II;
- Периферичні симпатолітики, які здійснюють блокаду на рівні адренергічних рецепторів, і симпатолітики центральної дії;
- Блокатори кальцієвих каналів;
- Діуретики.

Властивості та дози цих препаратів описані в різних довідниках, тому торкнемося того, що найбільш важливо враховувати при їх використанні. У всіх групах є препарати короткої дії (до 6 год),середньої тривалості (до 12 год) і діють протягом 24-48 ч. Для тривалого лікування хворих ГБ мають переваги препарати про лонгірованного дії, тоді як препарати короткого, але швидкої дії використовуються при гострих станах.

Інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ)

Відомі 4 покоління ІАПФ. Крім гіпотензивної дії всі вони володіють кардіопротектівним властивостями: зменшують гіпертрофію міокарда, покращують його систоло-діастолічну функцію і коронарний кровотік. Вони є Ангіопротектори, зменшуючи гіпертрофію м'язового шару стінки судин і підвищуючи освіту клітинами судинного ендотелію релаксуючого фактора - оксиду азоту (NO). Крім того, ІАПФ гальмують розвиток атеросклерозу судин, мають ренопротектівнимвластивостями.

Каптоприл належить до першого покоління ІАПФ. Його гіпотензивний ефект більш виражений, ніж у інших препаратів цього класу, настає швидше, але менш тривалий. Препарат порівняно з іншими ІАПФ має виражені побічні ефекти. Його доцільно застосовувати у хворих з важкою формою АГ з метою зниження артеріального тиску (АТ). Лікування можна продовжити ІАПФ наступних поколінь. Їх гіпотензивну дію розвивається поступово, протягом 3-4тижнів, так що про ефективність препаратів за першими днях судити не можна. Найбільш тривалу дію після одноразового прийому спостерігається у раміприлу, трандолаприлу (не менше 24 год), найбільш короткий (12-20 год) - у еналаприлу. Вважається, що препарати наступних 2-го, 3-го і 4-го поколінь володіють приблизно однаковим гіпотензивну дію. Однак на практиці спостерігається, що, якщо недостатньо ефективний один з ІАПФ, заміна його на інший викликає додаткове гіпотензивну дію.Це пов'язано, по_відімому, з особливостями метаболізму препарату, ступенем його селективності. Для хворих, що страждають захворюванням печінки або нирок, грає роль шлях виведення препарату або його метаболітів: з жовчю або з сечею. Так, фозиноприл і раміприл мають два шляхи метаболізму - печінку і нирки, при ураженні одного з цих органів орган із збереженою функцією бере на себе провідну роль в метаболізмі препарату. Інші препарати цього класу, наприклад еналаприл, виділяються тільки нирками,трандолапріл - переважно печінкою.

Ліпофільні ІАПФ (капотен, квінаприл, периндоприл, еналаприл) добре розчиняються в жирах, проникають через клітинні мембрани і можуть пригнічувати тканинну РАС. Внаслідок цього вони повинні бути більш активними, ніж гідрофільні інгібітори, при низькореніновою формі ГБ, так як в цьому випадку переважно активована тканинна РАС. Гідрофільний ІАПФ лізиноприл не проникає в клітини, і велика концентрація препарату зберігається вкрові, що дозволяє використовувати менші його дози. Лізиноприл рекомендується призначати хворим ГБ, що страждають ожирінням.

Останнім часом встановлено, що периндоприл сприятливо впливає на мозковий кровотік. Він перешкоджає патологічного ремоделювання мозкових судин, властивому ГБ, і навіть сприяє зворотному розвитку структурних змін судинної стінки. Для лікарів дуже важливо, що ІАПФ не володіють синдромом відміни, не впливають на функціональний стансинусового вузла, провідність, не викликають порушень метаболізму в організмі, не погіршують статеву функцію у чоловіків. Сухий кашель - найбільш частий побічний ефект ІАПФ - найрідше виникає на тлі лікування периндоприлом, фозиноприлом. Він проходить через кілька днів після відміни препарату.

Блокатори АТ 1 - рецепторів

З блокаторів АТ1-рецепторів ангіотензину II (БАР) у нашій країні відомі козаар, діован і апровель. Поки вони не мають широкого застосування із_за високої вартості і порівнянності по ефективності дії з ІАПФ.

БАР більш специфічно блокують ефекти ангіотензину II на серцево-судинну систему, не впливають на гуморальну систему (кініни), чим і пояснюється їх хороша переносимість. БАР по гіпотензивноїактивності не перевершують ІАПФ, володіють всіма перерахованими вище позитивними ефектами відносно серцево-судинної системи, властивими ІАПФ, але на відміну від останніх вплив цих препаратів на віддалений прогноз захворювання поки не встановлено. Призначати БАР при ГБ доцільно при поганій переносимості інгібіторів АПФ.

Бета-блокатори

Ці препарати широко застосовуються при лікуванні ГБ, так як крім гіпотензивного дії вони мають антиішемічний, антиаритмічну і кардіопротектівним властивостями. Однак ступінь вираженості цих ефектів у кожного препарату різна. При лікуванні ГБ переважніше застосовувати селективні. Бета1-блокатори, вони краще переносяться хворими, так як невпливають на іннервацію органів, де представлені переважно. Бета2-рецептори. Найбільшою селективністю володіє небіволол, далі за зменшенням селективності йдуть бісопролол, бетаксолол, метопролол і атенолол. Проте їх селективність може поступово зменшуватися зі збільшенням доз препаратів.. Бета-блокатори з внутрішньою симпатичної активністю (віскі, тразікор) хворим призначати недоцільно, так як вони не мають кардіопротектівним властивостями. Бета-блокатори звазодилатуючим ефектом (карведилол, лабетолол) корисно застосовувати, коли захворювання протікає з високим загальним периферичним опором і високим рівнем діастолічного АТ. Проте їх кардіопротектівним властивості ще мало вивчені.

З усіх бета-блокаторів соталол має всі електрофізіологічними властивостями антіарітміков III-IV груп. Він є неселективним. Призначення соталолу доцільно, коли ГБ протікає з важкими порушеннями ритму серця.

Ліпофільні бета-блокатори (бетаксолол, бісопролол, метопролол, лабетолол тощо), добре проходять через клітинні мембрани, мають кардіопротектівним дією більшою мірою, ніж гідрофільні (атенолол). Однак, проникаючи в ЦНС, вони можуть викликати слабкість, сонливість або безсоння і депресію.

Необхідно пам'ятати про побічні ефекти бета-блокаторів. Це метаболічні зрушення, затримка рідини ворганізмі, негативний інотропний і хронотропний ефекти стосовно серця, порушення провідності і рикошетний підйом артеріального тиску (аж до кризу) при швидкій відміні препарату.

Блокатори альфа1-адренорецепторів

Блокатори альфа1-адренорецепторів - доксазозин і празозин. Останнім часомпразозин практично не застосовується через виражених побічних ефектів. Доксазозин є активним гіпотензивним засобом пролонгованої дії (24-36 год), не надає негативної дії на вуглеводний обмін, а на ліпідний обмін впливає сприятливим чином, зокрема підвищує рівень ліпопротеїдів високої щільності. Але лікувати цим препаратом необхідно з обережністю, оскільки він володіє ефектом першої дози (різке зниження артеріального тиску, особливо в ортостазе), а також синдромом відміни.Препарат має такі побічні ефекти, як запаморочення, слабкість, ортостатична гіпотонія та ін Це засіб є резервним. Воно використовується, коли лікар не досягає бажаних результатів при призначенні інших медикаментів; також його доцільно призначати хворим ГБ, які мають аденому передміхурової залози, так як доксазозин сприяє зворотному її розвитку.

Симпатолітики центрального дії

Симпатолітики центрального дії представлені такими препаратами, як метилдопа, клонідин, моксонідин, гуанфацин. Їх гіпотензивний ефект здійснюється через стимуляцію .2 _адренорецепторов і імідазолінових рецепторів нейронів в ЦНС. Моксонідин є селективним агоністом імідазолінових рецепторів, внаслідок чого має побічнихефектів менше, ніж метилдопа і клонідин, і більш широко застосовується для довгострокового лікування ГБ. Тривалість його дії 12-24 год, він плавно знижує артеріальний тиск. Переваги моксонідину: немає синдрому відміни, має легкий натрійуретичний ефектом; підвищує вивільнення інсуліну з підшлункової залози і підсилює ліполіз. Тому препарат показаний хворим ГБ з метаболічними порушеннями в поєднанні з діабетом II типу. Моксонідин виділяється нирками, томунеобхідно дотримуватися обережності у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Клонідин, що володіє коротким дією, застосовується в основному для купірування гіпертонічних кризів, а метилдопа - при АГ вагітних, так як доведено його нешкідливість для плода.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) умовно можна розділити на кардіоселективні (верапаміл, дилтіазем) і вазоселектівние - дигідропіридинові похідні, родоначальником яких є ніфедипін. Верапаміл, дилтіазем володіють негативним хроно-, іно-та дромотропний ефектами і менш вираженою гіпотензивною активністю, ніж вазоселектівние БКК. Вони мають антиішемічний, легкий антиаритмічний ефекти, сприяють зменшенню гіпертрофії міокарда.Показані при поєднанні АГ та ішемічної хвороби серця (ІХС).

Дигідропіридинові препарати викликають дилатацію не тільки артерій, але і вен, внаслідок цього зменшують перед-і постнавантаження на серце. Вони поліпшують коронарний кровотік, не впливають на функцію синусового вузла, що дуже важливо для хворих зі слабкістю синусового вузла, не змінюють провідність в міокарді. Ці препаратипокращують кровотік в життєво важливих органах, перешкоджають розвитку атеросклеротичних змін в судинах, покращують функціональний стан ендотелію. До позитивних властивостей цих препаратів відносять дилатацію бронхів, що робить їх застосування корисним у хворих ГХ у поєднанні з обструктивними хронічними захворюваннями легенів. Рефлекторно, у відповідь на вазодилатацію, може виникати тахікардія, особливо характерна для короткодействующих препаратів, однак її легкоможна нейтралізувати приєднанням бета-блокаторів. Найбільш частим побічним ефектом цих препаратів є пастозність ніг.

Лацидипін найменше володіє цим ефектом і не викликає тахікардії. У хворих з варикозно розширеними венами ніг застосування цієї групи препаратів проблематично через вихідної схильності до набряків ніг. БКК частіше застосовуються при ГБ, що протікає з високим рівнем діастолічного АТ, присупутньої брадикардії або ІХС. Для тривалого лікування ГБ слід застосовувати препарати пролонгованої дії. Засоби короткої дії, наприклад ніфедипін, застосовують тільки для купірування гіпертонічного кризу.

Діуретики

Діуретики - препаратинайбільш старі (по тривалості застосування), але добре себе зарекомендували в якості антигіпертензивних. Для постійної терапії АГ застосовуються тіазидового діуретики - гідрохлортіазид, Клопамід, хлорталідон з тривалістю дії від 5 до 12 год і тіазидоподібний діуретик індапамід, що діє протягом доби.

Діуретики, виділяючи натрій і воду з організму, знімають гіперволемію, знижуютьзапаси натрію, які відкладаються в інтерстиції і судинної стінки. Накопичення натрію в стінці судин призводить до того, що вона стає жорсткою, набряклою, звужується просвіт судини. При виділенні натрію із судинної стінки знижується її реактивність до пресорними гуморальним субстанцій. Щоб отримати перераховані ефекти, слід застосовувати діуретик безперервно, перебудовуючи натрійуретичний режим нирки на інший рівень. Безперервна терапія діуретиками ефективна у хворих згіперволемією. При ГБ, що протікає з малими обсягами крові, така терапія призведе до розвитку побічних ефектів, пов'язаних зі зменшенням припливу крові до серця, що проявляється тахікардією, ортостатичної гіпотонією і розвитком рефлекторної симпатикотонії. Для зменшення підвищених обсягів крові і підвищення чутливості до інших гіпотензивних засобів додаються діуретики, лікування якими доцільно проводити уривчасто у вигляді повторних одноразових прийомів зінтервалами в кілька днів. При такому режимі втрати калію та магнію звичайно не відбувається, але у літніх хворих для профілактики електролітних порушень діуретик краще комбінувати з калійзберігаючим препаратом: амілоридом або триамтереном.

В даний час широко рекламується прийом тіазидового діуретиків як дешевого гіпотензивного кошти, але призначати їх рекомендується вмалих дозах - до 50 мг /сут. Вважається, що вони викликають зменшення гіпертрофії міокарда, знижують ризик розвитку інсульту. Однак систематичний прийом тіазидів в цих дозах може супроводжуватися метаболічними зрушеннями, особливо у літніх людей, і негативно діяти на нирки, знижуючи нирковий кровообіг.

Тіазидового діуретики мають негативним впливом на метаболізм: знижують рівень калію, магнію, затримують сечовину, викликають дисліпідемію,гіперглікемію за рахунок зниження чутливості тканин до інсуліну. Хворим ГБ властиві метаболічні зрушення в організмі, посилювати їх тіазидового діуретиками неприпустимо.

Великим досягненням є створення індапаміду пролонгованої дії (аріфон_ретард), який, на відміну від тіазидового діуретиків, не має метаболічними ефектами, крім схильності до зниження калію. Препарат володіє вазодилатуючим дією на периферичні судини. Цей препарат задовольняє всім вимогам для тривалої терапії ГБ.

Метою лікування хворих ГБ є стійке зниження артеріального тиску (по можливості до нормального рівня), поліпшення стану органов_мішеней, самопочуття хворого за допомогою мінімально необхідних препаратів. Ця мета може бути досягнута при індивідуальному підборі препаратів, а не при призначенні їх за ступеневою схемою.

Гіпотензивний ефект при монотерапії всіма перерахованими препаратами з різним механізмом дії коливається в межах 60-65%. Необхідно визначити, до якого препарату хворий чутливий, і в схемі лікування зробити цей препарат основним. Орієнтири вибору основного препарату можуть бути наступні:

- На початковій стадії ГБ, зазвичай протікає з активацією нейро-гуморальних систем, спостерігається чутливість до бета-блокаторів, ІАПФ;
- При ГБ, що протікає з гіперкінетичним синдромом (підвищений переважно систолічний АТ, тахікардія, ортостатичне зниження АТ, інші ознаки гіперсимпатикотонії), - чутливість до бета-блокаторів;
- При ГБ опору, що протікає з високим діастолічним АТ і загальним периферичним опором, низьким серцевим індексом, - чутливість до БКК;
- Чутливість до діуретиків спостерігається при ГБ з підвищеними обсягами крові, що зустрічається частіше у повних людей, у яких є клінічні ознаки затримки рідини і при одноразовому прийомі діуретика спостерігається рясний діурез; приплив крові до лівих відділів серця (кінцевий діастолічний об'єм) і серцевий індекс у таких хворих збільшені;
- При ГБ, що протікає з метаболічним синдромом, - чутливість до моксонідин, ІАПФ та іншим гіпотензивних препаратів, не погіршує метаболізм.

Монотерапія гіпотензивними препаратами може проводитися ефективно тільки на ранніх стадіях захворювання, якщо вдало призначений препарат, до якого хворий чутливий, і при лікуванні їм не виникає побічних ефектів, що знижують гіпотензивний ефект. Так, периферичні вазодилататори, особливо перших поколінь, рефлекторно викликають активацію синдрому апное уві сні, вазодилататори і бета-блокатори - схильність до затримки рідини, діуретики викликають втрату електролітів, важливих для організму, ІАПФ - навпаки, затримку калію. Звідси склалася практика застосування комбінованих препаратів з поєднаннями бета-блокаторів і тіазидового діуретиків, ІАПФ і тіазидового діуретиків, тіазидового і калійзберігаючих діуретиків. Класичним поєднанням також є використання бета-блокатора з препаратами дигідропіридинового ряду. Не завжди корисно користуватися комбінованими препаратами, тому що втрачається індивідуальний підхід до підбору терапії. При прийомі комбінованих препаратів фіксована доза того чи іншого препарату для хворого може бути надмірною або недостатньою.

Вибравши гіпотензивний препарат, до якого хворий може бути чутливий, потрібно починати лікування з невеликих доз, поступово збільшуючи їх до ефективної. Якщо гіпотензивний ефект на середніх дозах незадовільний, то краще змінити препарат або приєднати інший, який може посилювати дію першого. Продовження збільшення дози малоефективного препарату дає незначне збільшення гіпотензивного ефекту, а побічні ефекти від препарату збільшуються пропорційно призначається дозі. Повільний темп підбору терапії неприйнятний, якщо хворий має високу АГ. Тоді відразу призначають комбіновану терапію з препаратів, що дозволяють швидко отримати гіпотензивний ефект, а при досягненні бажаного рівня артеріального тиску переходять на підтримуючу терапію. Одночасно з гіпотензивною терапією дуже важливо призначати препарати для лікування клінічного синдрому, який відображає поразка органовмішеней при ГБ (ІХС, церебральні розлади та ін.)