Професор Л.І. Дворецький
ММА імені І.М. Сеченова
Артеріальнагіпертонія (АГ) у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень(ХОЗЛ) представляє одне з частих коморбідних станів в клініці внутрішніххвороб і є предметом конструктивної взаємодії інтерністів,кардіологів, пульмонологів. АГ виявляється у хворих на ХОЗЛ з різною частотою(Від 68% до 763%), складаючи в середньому 343%[1]. Подібна коморбідних привсій її практичної значущості має неоднозначне трактування щодопатогенетичний зв'язку між АГ іХОЗЛ. Існують дві точки зору напоєднання АГ та ХОЗЛ:
1. Співіснування двох захворювань, що розвиваються під впливом різнихфакторів ризику та патогенетично не пов'язаних між собою, тобто мова йде пропоєднанні двох незалежних захворювань.
2. Існує патогенетична зв'язок між АГ та ХОЗЛ, яка єпричиною розвитку АГ. Це дає підставу розглядати АГ у даноїкатегоріїпацієнтів, як симптоматичну, і навіть позначати її пульмогенной АГ (поаналогією з нефрогенной, ендокріннной та ін.)
На користь «пульмогенной» механізмів АГ у хворих на ХОЗЛ може свідчитирозвиток АГ через кілька років після маніфестації ХОЗЛ, а також зв'язок міжпідйомами артеріального тиску і загостренням легеневого захворювання з посиленням бронхіальноїобструкції, збільшенням гіпоксемії.
Термін ХОЗЛ включає за сучаснимиуявленням: хронічний обструктивнийбронхіт, емфізему легень, важкі форми бронхіальної астми. Труднощівизначення нозологічної належності кожного з вищевказаних захворювання,з одного боку, і наявність загальної ознаки - незворотною бронхіальноїобструкції, з іншого, роблять виправданим позначення їх одним захворюванням -ХОЗЛ.
АГ та ХОЗЛ зближують різні асоційовані фактори, які відіграють важливу роль вперебігу та прогресуванні кожного з цихдвох захворювань. До такихфакторів належать:
- Куріння;
- Надмірна вага;
- Низька фізична активність;
- Вторинний еритроцитоз;
- Вторинний гіперальдостеронізм;
- Обструктивне апное уві сні;
- Легенева гіпертонія;
- Гіпертензивний ефектдеяких медикаментів при лікуванні ХОЗЛ (глюкокортикоїди,b 2. -Агоністи).
Особливостями так званої пульмогенной АГ є[1]:
- Менші середньодобові значення систолічного артеріального тиску;
- Підвищена варіабельність артеріального тиску;
- Більш значне підвищення середнього діастолічного АТ;
- Превалювання типів non-dipper і night picker;
- Зміни показників ФЗД і газового складу крові;
- Погіршення реологічних властивостей крові (підвищення агрегації тромбоцитів іеритроцитів).
Основними патогенетичними механізмами розвитку АГ у хворих на ХОЗЛ єнаступні:
- Артеріальна гіпоксемія;
-гіперкапнія;
- Порушення гемодинаміки в малому колі;
- Підвищення активності ренін-ангіотензинової системи;
- Збільшення секреції альдостерону;
- Коливання внутригрудного тиску внаслідок бронхіальної обструкції;
- Мікроциркуляторні і гемореологічні порушення (еритроцитоз).
Розуміння ролі вищевказаних механізмів розвитку АГ у хворих на ХОЗЛважливо припобудові програми лікування АГ у даної категорії пацієнтів з урахуваннямособливостей АГ.
При прийнятті рішення про призначення гіпотензивного препарату хворим ХОЗЛ поприводу АГ гіпотензивний препарат повинен відповідати наступним вимогам:
- Відсутність негативного впливу на бронхіальну прохідність;
- Відсутність клінічно значущого гіпокаліємічну ефекту;
- Відсутність прозапального ефекту;
- Відсутність прокашлевого дії;
- Відсутність взаємодії з бронхолітичними препаратами;
- Зменшення легеневої гіпертонії;
- Зниження агрегації тромбоцитів;
- Вплив на ендотелій.
Основна проблема при виборі гіпотензивного препарату в подібних ситуаціях -це наявністьбронхіальної обструкції, лімітуючої, а то і просто служитьпротипоказанням до призначення b-блокаторів, хоча з появою кардіоселективнихb-блокаторів терапевтичні можливості корекції АГ і лікування ІХС у хворихХОЗЛ дещо розширилися. Серед кардіоселективних b-блокаторів ухворих на ХОЗЛ з наявністю АГ і супутньої стенокардії можуть застосовуватисяметопролол, бісопролол, бетаксолол. Найбільшою кардіоселективні володієбісопролол, причому показано його перевагу з точки зору впливу набронхіальну прохідність у порівнянні з атенололом у хворих на ХОЗЛ зсупутньої АГ. Кардіоселективні b-блокатори слід призначати хворим ХОЗЛ знаявністю АГ у малих дозах під контролем ЕКГ і бронхіальної прохідності, першвсього за клінічними даними. Меншим бронхоконстрікторним ефектом володіютьb-блокатори з внутрішньою симпатоміметичної активністю (ацебутолол, піндолол),проте їх гіпотензивний ефектзначно нижче інших b-блокаторів.
Інший групою препаратів, що застосовуються у хворих на ХОЗЛ з метою зниження артеріального тиску,є блокатори кальцієвих каналів - Дигідропіридинові(Ніфедипін, фелодипін, амлодипін, лацидипін тощо) і недігідропірідіновие (верапаміл,дилтіазем). Відсутність негативного впливу на бронхіальну прохідність робитьантагоністи кальцію препаратами вибору для лікування АГ ухворих на ХОЗЛ. У той жечас схильність хворих на ХОЗЛ з наявністю легеневого серця до порушеньсерцевого ритму (брадиаритмии) і провідності (атріовентрикулярна ісиноатріальна блокади) може обмежувати призначення з метою зниження артеріального тискудеяких блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл і дилтіазем).
Ні данн про негативний вплив гіпотензивних препаратів на мукоциліарнийкліренс, що має важливе значення при веденні хворих на ХОЗЛ.
Іншою вимогою до гіпотензивних препаратів у хворих на ХОЗЛ євідсутність клінічно значущого гіпокаліємічну ефекту, оскількигіпокаліємія може негативно впливати на роботу дихальної мускулатури, стомленняякої веде до прогресування дихальної недостатності при ХОЗЛ. Ризикрозвитку гіпокаліємії реально може спостерігатися при застосуванні як тіазидового,так і петльових діуретиків, що слід враховувати при виборі гіпотензивногопрепарату, особливо у хворих з наявністюдихальної недостатності. Серед діуретиків переважніше призначати індоловое похідне індапамід.
Бажано, щоб гіпотензивні препарати не взаємодіяли з різнимимедикаментами, які призначаються хворим ХОЗЛ. Це стосується перш за всебронхолітиків, зокрема, b 2. -Агоністів (фенотерол, сальбутамол таін), м-холінолітиків(Іпратропіум броміди, тіотропіум), препаратів теофіліну.Більшість гіпотензивних препаратів не взаємодіє з бронхолітиками, завинятком деяких блокаторів кальцієвих каналів групи верапамілу,підвищує концентрацію теофіліну в крові і збільшує тим самим ризиктоксичності теофіллінових препаратів. При призначенні діуретиків хворим,отримують з приводу ХОЗЛ b 2. -Агоністи короткої дії, слідмати на увазі посилення ризику розвиткугіпокаліємії. Крім того, інгаляційнезастосування b 2. -Агоністів (особливо у великих дозах) принеконтрольованому призначення може викликати тахікардію з підвищенням артеріального тиску.
Одним із небажаних ефектів гіпотензивних препаратів, зокрема,інгібіторів АПФ, є кашель, що виникає приблизно у 10% хворих, щосуттєво порушує якість життя хворих на ХОЗЛ, а в ряді випадків можепомилково розцінюватися, як загострення легеневогозахворювання. Разом з тимпризначення інгібіторів АПФ хворим ХОЗЛ виправдовується не тільки їхгіпотензивним ефектом, але і здатністю зазначених препаратів знижувати тискв легеневій артерії у даної категорії пацієнтів.
Поряд з урахуванням небажаних фармакологічних ефектів гіпотензивнихпрепаратів у хворих на ХОЗЛ слід враховувати цілий ряд негіпотензівних ефектів,які можуть виявитися корисними з точкизору впливу на деякіпатогенетичні механізми прогресування дихальної недостатності ілегеневої гіпертензії. До таких негіпотензівним ефектів, які мають позитивнийзначення при ХОЗЛ, відносяться:
- Зниження тиску в легеневій артерії;
- Вплив на ендотеліальну дисфункцію;
- Бронхолітичний ефект;
- Антиоксидантний ефект;
- Антиагрегантний ефект.
Розвиток легеневої гіпертонії у хворих на ХОЗЛ дозволяє вважати препаратами вибору для лікування АГ блокатори кальцієвих каналів,оскільки поряд з гіпотензивними властивостями ці препарати маютьбронходілатірующім ефектом і здатністю знижувати тиск в легеневій артеріїза рахунок вазодилатації судин малого кола. Бронходілатірующій ефект доведенийяк у верапамілу, так і дигідропіридинів різних поколінь короткого ітривалої дії. У меншій мірі здатністю до бронходилатації володієдилтіазем. Крім того, блокаторам кальцієвих каналів притаманна слабкаантиагрегантная активність. Великі дози препаратів цієї групи можутьпосилювати вентиляційно-перфузійні співвідношення внаслідок придушеннякомпенсаторної вазоконстрикції[2].
Інгібітори АПФ призначаються з гіпотензивною метою хворим ХОЗЛ з урахуваннямзниження тиску в легеневій артерії та відсутності у препаратів цієї групинегативного впливу на бронхіальну прохідність, легеневу вентиляцію іперфузію. При виникненні (посилення) кашлю у хворих на ХОЗЛ на тлі лікуванняінгібіторами АПФ альтернативою можуть бути антагоністи ангіотензиновихрецепторів. Тим більше, що в даний час не отримано даних пронесприятливий вплив блокаторів ангіотензинових рецепторів на функцію легенів.
Широко застосовуються для лікування АГ тіазидового і петльові діуретики, а такожіндапамід призначаються зазвичай хворим ХОЗЛ з АГ і стають засобом вибору придекомпенсованому хронічному легеневому серці. У подібних ситуаціяхперевагу слід віддавати петлевим діуретиків (фуросемід). У той же часостанні можуть викликати гіпокаліємію, що в поєднанні з гіпоксією єфактором ризику розвитку порушень ритму і вимагає призначення калійзберігаючихпрепаратів (спіренолактон).
Рекомендації з ведення хворих на ХОЗЛ у поєднанні з АГ
- Корекція факторів, загальних для ХОЗЛ і АГ (куріння, надмірна вага, низькафізична активність);
- Своєчасне купірування загострень ХОЗЛ (бронхіальна обструкція,гіпоксемія, легенева гіпертонія, еритроцитоз);
- Вибір гіпотензивного препарату з урахуванням клінічної ситуації (наявністьхронічного легеневого серця, супутньою ІХС, порушень ритму, серцевоїнедостатності, цукровий діабет, ХНН та ін);
- Стратифікація факторів ризику (ступінь АГ, ураження органів-мішеней,асоційовані клінічно значущі стани);
- Моніторинг за ефективністю та переносимістю призначеного гіпотензивногопрепарату;
- Корекція гіпотензивної терапії в разі її неефективності (дозапрепарату, заміна препарату, комбінація різних гіпотензивних препаратів);
- Комбінації гіпотензивних препаратів з доведеною ефективністю у хворихХОЗЛ (діуретики + інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів + інгібітори АПФ).
Рекомендації терапевтичної тактики у хворих на ХОЗЛ у поєднанні з АГ прирізних клінічних ситуаціях представлені на малюнку 1.
Рис. 1. Рекомендації терапевтичної тактики у хворих на ХОЗЛ впоєднанні з АГ при різних клінічних ситуаціях
Рис. 1 (продовження). Рекомендації терапевтичної тактики ухворих на ХОЗЛ у поєднанні з АГ при різних клінічних ситуаціях
Література:
1. Зодіонченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Є.В. і співавт. Клініко-функціональніособливості артеріальної гіпертонії у хворих хронічними обструктивнимихворобами легень. РМЗ, 2003 9535-538)
2.. Карпов Ю.О., Сорокін О.В. Особливості лікування артеріальної гіпертонії прихронічних обструктивних захворюваннях легенів. РМЗ 2003 19 1048-1051.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.