К.І. Прощаєв Полоцькеміське територіальне медичне об'єднання, Білорусія

Введення

За даними сучасних клінікоепідеміологіческіх досліджень, до 35-50% пацієнтів общехіругіческіх та гінекологічних стаціонарів складають хворі з супутньою артеріальною гіпертензією[1]. У зв'язку з тим, що у таких хворих підвищений ризик розвитку періопераційних гемодинамічних ускладнень(Періопераційної інфаркт міокарда, інсульт, надлишкові гіпер і гіпотензивні реакції, складні порушення серцевого ритму і провідності тощо), вони належать до групи підвищеного ризику операционноанестезиологического[2,3,4]. Враховуючи велику кількість пацієнтів, які мають поєднання артеріальної гіпертензії та патології, що вимагає оперативних методів лікування, справжню статтю ми вирішили присвятити питань використання гіпотензивних препаратів в передопераційному періоді.

Вимоги до передопераційної гіпотензивної терапії

Медикаментозна гіпотензивна терапія займає важливе місце в структурі заходів по підготовці хворих з артеріальною гіпертензією до оперативних втручань. У хворих, які не отримували до операції гіпотензивних засобів, під час анестезії та операції достовірно частіше, ніж в осіб, які отримували лікування, розвиваються ішемія міокарда, аритмії,порушення мозкової гемодинаміки, сложнокоррігіруемие порушення загальної гемодинамики[5,6].

Гіпотензивна терапія до операції повинна відповідати наступним вимогам[7,8]:

• швидкість дії;
• відповідність типу гемодинаміки;
• наявність протективного ефекту щодо органів-мішеней;
• відсутність небажаної взаємодії з анестетиками;
• сприяння безпечної та ефективної анестезії.

• Різноманітність гіпотензивних препаратів, засобів і методів анестезії, клінічних ситуацій не дозволяє лікарям діяти строго в рамках какихто конкретних схем[9,10,11,12]. Проте існують загальні рекомендації щодо передопераційної гіпотензивної терапії, які на основі аналізу сучасної літератури ми наводимо нижче.

  Патофізіологічні основи передопераційної гіпотензивної терапії

  Сучасні уявлення про артеріальної гіпертензії засновані на тому, що це захворювання не є "патологією цифр", а торкається багатьох метаболічні, общехимической процеси. При цьому вони зачіпають весь організм, включаючи в першу чергу ендотелій судин і міокард лівого шлуночка. У зв'язку з цим просто "механічне" вплив на серцево-судинну систему, якавиражається тільки в зниженні рівнів АТ, недостатньо[13]. Важливим є навіть не стільки досягнення гіпотензивного ефекту, скільки формування стресспротектівних механізмів при операції.

  Патофизиологическими основами передопераційної гіпотензивної терапії є стабілізації перебігу артеріальної гіпертензії, наближення рівнів АТ до цільових значень, переклад гемодинаміки в нормокінетіческій тип, нормалізація (зменшення) маси міокарда лівого шлуночка.

  Основні препарати, що використовуються для лікування артеріальної гіпертензії, представлені такими групами:

• діуретики;
• b-блокатори;
• інгібітори АПФ;
• антагоністи кальцію;
• a-блокатори;
• агоністи a 2 -Рецепторів;
• агоністи імідазолінових рецепторів;
• симпатолітики;
• гангліоблокатори;
• інгібітори нейропептідаз;
• антагоністи серотоніну;
• синтетичні аналоги простагландинів.

• При оперативних втручаннях на тлі артеріальної гіпертензії стан гемодинаміки залежить від її доопераційних змін, застосовуваних анестетиків,крововтрати, рефлекторних впливів, пов'язаних із самою анестезією (наприклад, інтубація) і оперативним втручанням (виконання розрізів, тракції внутрішніх органів та інше). Однак все різноманіття цих факторів в кінцевому підсумку впливає на три об'єкти хвилинний об'єм крові (МОК), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) і обсяг циркулюючої крові (ОЦК). Одночасно ці параметри є ключовими у регуляції артеріального тиску[14].

  Підвищення артеріального тиску можебути пов'язано з наступними факторами:

• підвищення МОК за відсутності адекватного зниження ОПСС;
• підвищення ОПСС при відсутності адекватного зниження МОК;
• одночасне підвищення ОПСС і МОК;
• відсутність адекватного рівня компенсаторних можливостей збільшення ОЦК.

• МОК об'єм крові, який потрапляє з порожнини лівого шлуночкав аорту протягом 1 хвилини. Регулюється 2 групами факторів. Перша гомеометрической регуляція вплив симпатичного (активуючий) і парасимпатичного (переважна) відділів вегетативної нервової системи на хроно і інотропну функцію. Друга гетерометріческая регуляція зміна хроно і інотропної функції серця за механізмом ФранкаСтарлінга за рахунок зміни наповнюваності венозного русла. Якщо його ємність, наприклад, зменшується, то відбувається зниження обсягу депонованої в венозномупросторі крові, збільшується венозне повернення крові до серця, зростає наповнюваність лівого шлуночка, збільшується його хвилинний обсяг.

  ОПСС складається з центрального і базального тонусу. Центральний судинний тонус залежить від впливу нейрогенних факторів, що здійснюються через симпатичний і парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи. Базальний тонус визначається метаболізмом кардіоміоцитах, станом локальних аутопаракрінной систем, функціїендотеліальної вистилки.

  ОЦК визначається станом ниркової гемодинаміки, системою ренинангиотензинальдостерон, що замикається на підкоркових і стовбурових структурах мозку, а також багато в чому об'ємом крововтрати.

  МОК, ОПСС, ОЦК поряд з ударним об'ємом (УО), тиском наповнення лівого шлуночка (ДНЛЖ) формують таке поняття, як "центральна гемодинаміка". Ці компоненти відповідальні за підтримання нормального артеріального тиску. Для їх визначення використовуєтьсяметод імпедансної кардіографії, доступний широкому колу медичних установ[15,16,17].

  Для правильної клінічної інтерпретації отриманих цим методом даних необхідно їх зіставлення з середніми значеннями основних гемодинамічних параметрів, які наведені в таблиці 1.

  На основі значень СІ, ЗПСО і ДНЛЖ можливе визначення типу кровообігу. Виділяють 5 типів кровообігу - Нормокінетіческій, гіперкінетичний, гіпокінетичній, гіпокінетичній-застійний, гіпокінетичній-гіповолемічний (табл. 2).

  В цілому для досягнення безпеки і ефективної анестезії необхідно добитися нормокінетіческого типу гемодинаміки як на операції, так і інтраопераційно.

  У таблиці 3 ми наводимо групи гіпотензивних засобів, призначення якихнеобхідно для досягнення нормокінетіческого гемодинамічного синдрому.

  Питання застосування найбільш поширених гіпотензивних засобів в передопераційному періоді

  Інгібітори АПФ мають ряд позитивних для забезпечення безпеки і ефективності анестезії якостей, хоча до сих пір деякі вчені висловлюють побоюванняз приводу пролонгування гіпотензивної терапії до дня операції[18]. Рекомендується використовувати інгібітори АПФ у пацієнтів з лівошлуночковою недостатністю, діабетичну нефропатію, постінфарктним кардіосклерозом[19]. Введення інгібіторів АПФ вимагає ретельної оцінки стану калієвого фону, виключення стенозу ниркових артерій[20,21]. У пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію та отримують постійну гіпотензивну терапію інгібіторамиАПФ, перехід на прийом інших препаратів в передопераційному періоді або скасування гіпотензивної терапії навряд чи є недоцільним. Інгібітори АПФ можуть використовуватися і для підготовки раніше нелікованих гіпертоніків до планових оперативних втручань. Патогенетичне обгрунтування застосування інгібіторів АПФ пов'язане з їх впливом на основні компоненти операційного стресу. Вони дозволяють коригувати функцію РААС, гіперфункція якої призводить до ураження органовмішеней, зокрема,ремоделювання міокарда лівого шлуночка[22,23]. Блокуючи плазмовий компонент РААС, інгібітори АПФ в значній мірі забезпечують органопротекціі. При застосуванні інгібіторів АПФ відбувається не тільки блокада РААС, а й накопичення брадикініну, активація кінінкаллікреіновой системи: активуються депресивні чинники, що сприяє створенню сприятливого фону для проведення гіпотензивних заходів в периоперационном періоді. Інгібітори АПФ також сприяють нейрогуморальної корекції,покращують функцію ендотелію, що стабілізує мікроциркуляцію[24,25]. У той же час, за даними ряду авторів, часто спостерігається виражена інтраопераційна гіпотензія на фоні тривалого прийому інгібіторів АПФ, особливо в поєднанні з діуретиками, але ці дані носять в основному описовий характер[26]. Питання антиішемічного ефекту інгібіторів АПФ до кінця не вирішене, хоча прогностична значимість цих препаратів підтверджена. Безсумнівним достоїнством інгібіторів АПФє те, що вони добре контролюють АТ в ранкові години, коли підвищений ризик грізних ускладнень гіпертензії раптової смерті, ішемії міокарда[27,28]. Це важливо у зв'язку з тим, що більшість планових операцій виконується саме в ранкові години.

  Характеризуючи препарати групи b -Блокаторів , Слід зауважити, що, їх використання в передопераційному періоді, як і будь-якихінших гіпотензивних препаратів, вимагає ретельного аналізу клінічної ситуації та індивідуального підходу. Це пов'язано з тим, що гіпотензивний ефект таблетованих b -Блокаторів можна оцінити лише через 710 днів після початку терапії. Використання парентеральних форм сприяє активації парасимпатичних реакцій, вираженого негативного інотропного ефекту. Крім того, b -Блокатори також можуть спровокувати розвиток бронхообструктивнимявищ на тлі субклінічній гіперреактивності бронхів, бронхіту курця та інших станів, що ускладнить проведення ШВЛ. З іншого боку, при ретельному виключення протипоказань до їх застосування (до вже перерахованих слід додати атріовентрикулярну блокаду, обструктивне ураження периферичних судин) b -Блокатори можна використовувати в якості засобу для корекції артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді. Питання передопераційноговикористання b -Блокаторів розглянемо на прикладі метопрололу. Метопролол є представником сучасних кардіоселективних b -Блокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності. Характеризуючи можливість застосування метопрололу як засобу гіпотензивної терапії слід підкреслити, що він є досить ефективним препаратом при артеріальній гіпертензії III ступеня, при цьому не змінюєприродний циркадний ритм артеріального тиску[29]. Метопролол може застосовуватися і при монотерапії, і в поєднанні з іншими гіпотензивними, антиангінальними та антиаритмічними препаратами. Метопролол має здатність до зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, що знижує ймовірність інтраопераційного виникнення аритмій. Препарат також сприяє перерозподілу кровотоку в ішемізованих ділянки міокарда, околорубцовой зони, в цілому знижує потребу міокарда вкисні. Це сприяє профілактиці інтраопераційної ішемії міокарда, особливо у хворих на артеріальну гіпертензію дуже високого класу ризику (перенесли інфаркт міокарда, з супутньою стенокардією і т.д.). У той же час метопрололу властиві й побічні ефекти, які слід враховувати при розробці програми передопераційної гіпотензивної терапії порушення атріовентрикулярної провідності, гіпоглікемія у хворих з цукровим діабетом, можливість розвиткубронзоспазма. Саме тому препарат не показаний при AVблокаде, вираженої синусової брадикардії, синдромі слабкості синусового вузла, бронхіальній астмі, хронічних обструктивних захворюваннях легенів. Вищевказані побічні ефекти метопрололу в тій чи іншій мірі притаманні і іншим b -Блокаторів, що необхідно враховувати в передопераційному періоді. Це пов'язано з тим, що в разі проведення подальшого анестезіологічного забезпечення з використанням інгаляційнихметодів наркозу можуть спостерігатися Клінікофармакологіческіе взаємодії, які проявляються розвитком порушень AVпроводімості, брадикардії, гіпотензії. Крім того, b -Блокатори також можуть спровокувати розвиток бронхообструктивним явищ на тлі субклінічній гіперреактивності бронхів, бронхіту курця та інших станів, що ускладнить проведення ШВЛ. Таким чином, питання використання b -Блокаторів у передопераційному періоді вимагаютьіндивідуального підходу і прийняття індивідуального рішення в кожній конкретній клінічній ситуації. При підвищеному ризику розвитку зазначених ускладнень b -Блокатори перед операцією слід скасувати. З іншого боку, при ретельному виключення протипоказань до їх застосування і можливості якісного периопераційне гемодинамічного моніторингу b -Блокатори можна використовувати для корекції артеріальної гіпертензії в передопераційному періоді.

  Антагоністи кальцію краще використовувати при наявності у хворого з артеріальною гіпертензією стенокардії напруги, а також систолічної гіпертензії. Вони мають як позитивними, так і негативними властивостями. З одного боку, швидке настання гіпотензивного ефекту, його стислість (у короткодействующих дигідропіридинів до 6-7 годин), хороший попереджувальний ефект в плані розвитку рефлекторної стенокардії, з іншогосімпатоактівірующее дію у дигідропіридинових препаратів, а в групи дилтіазему і верапамілу кардіодепресивну вплив. Антагоністи кальцію, однак, мають кардіо і нефропротективное ефектом при хронічному застосуванні, побічно поліпшують бронхіальну провідність, що може мати безперечне позитивне значення під час анестезіологічного забезпечення операцій[30,31,32,33].

  При підготовці до операції та анестезії важливо враховувати, що доопераційний тривалийприйом дигідропіридинових антагоністів кальцію обумовлює наступні стресспротектівние властивості:

  1) периферична вазодилатація, що призводить до значного зниження післянавантаження, забезпечує більш вигідні умови функціонування міокарда;

  2) спазмолітичну дію на коронарні судини, особливо в області "динамічних стенозів";

  3) зниження артеріального тиску при відсутності рефлекторної тахікардії, Щообумовлює зниження потреби міокарда в кисні.

  Тіазиди показані хворим з недостатністю кровообігу, а також літнім особам з ізольованою систолічною гіпертензією. При їх застосуванні потрібно ретельно дослідити стан водносолевого обміну, біохімічного спектру сироватки. Найбільш важливим патогенетичним ланкою дії препарату є здатність зменшувати обсяг ціркуліруемой крові,зменшувати набряк судинної стінки. Гипотиазид можна застосовувати при передменструальному синдромі з легкими застійними явищами, глаукомі[34].

  Широке застосування для передопераційної гіпотензивної терапії знайшов гемитон. В останні роки гемитон все рідше використовується для постійної терапії артеріальної гіпертензії, хоча частка хворих, які приймають даний препарат, залишається значною. Інтерес же до гемитон, як допрепарату для премедикації і безпосередній передопераційної підготовки, навпаки, зростає[35,36,37]. Додавання в премедикацію гемитон в дозі 0075-015 мг перорально за 8:00 до операції або 01 мг внутрішньом'язово за 40 хв до операції в поєднанні з препаратами бензодіазепінового ряду дозволяє уникнути різких перепадів АТ протягом 24 годин після операції, які пов'язані з больовим синдромом, натуживанием при відкашлюванні мокротиння, присадка на ліжку і пр. Найбільш показановикористання гемитон, як препарату для премедикації, у хворих з артеріальною гіпертензією, які в доопераційному періоді отримували регулярну гіпотензивну терапію гемитон і у нелікованих раніше гіпертоніків.

  Особливості підготовки жінок з АГ в клімактеричному періоді до оперативного втручання

  Близько половини всіх хворих на артеріальну гіпертензію становлять жінки в постменопаузі. Зіншого боку, артеріальна гіпертензія займає одне з провідних місць в структурі захворюваності жінок в клімактеричному періоді. У клімактеричному періоді артеріальна гіпертензія зустрічається у 2575% пацієнток, у однієї третини з них спостерігається кризового перебіг гіпертензії. У цьому віці нерідко виникають ситуації, коли жінкам проводяться ті чи інші оперативні втручання, перш за все з приводу патології матки і придатків, а також хірургічнийвтручання на органах черевної порожнини (холецистектомії, апендектомії, видаленням грижі та ін.) У стресовій ситуації, якою є і операція, умови адекватної реакції з боку серцево-судинної системи у жінок в клімактеричному періоді знижені, головним чином за рахунок спостерігається в цей період життя гіпоестрогенії. Естрогени, як відомо, є в даній ситуації основним фактором, який перешкоджає критичного підвищення артеріального тиску. Відомо, що в клімактеричному періоді принаявності ряду патогенетичних факторів підвищується ризик розвитку і прогресування артеріальної гіпертензії[38]. Одним з провідних пускових механізмів підвищення АТ під час клімактеричного періоду вважається гіпофункція яєчників. Самі по собі естрогени мають прямим судинорозширювальну дію, вони впливають на резистентність периферичних судин. Крім того, естрогени роблять і опосередковане дію, пов'язану з впливом на синтез нейромедіаторів і вазоактивних пептидів. Вклімактеричному періоді спостерігається розвиток естрогенної недостатності, що веде до втрати вазопротектівное ефектів. У подальшому до естрогенної недостатності приєднується посилення активності гіпофізарноадреналовой системи і підвищення вмісту в крові адреналіну і вазопресину[39]. В даний час замісна терапія естрогенами є найбільш ефективним методом лікування розладів, пов'язаних з клімактеричним періодом.В результаті замісної гормональної терапії добовий профіль АТ у жінок з артеріальною гіпертензією наближається до нормального. Однак призначення замісної гормональної терапії вимагає індивідуального підходу. Це пов'язано з наступним. Поперше, в періоді менопаузи у частини жінок естрогенна активність зберігається або навіть збільшується. Подруге, іноді гормональна терапія може викликати несприятливі гемодинамічні зрушення: є дані про те, що в ряді випадківвикористання естрогенів у зв'язку з активацією ренінангіотензіновой системи може викликати підвищення артеріального тиску. Серед гіпотензивних препаратів для використання у жінок в клімактеричному періоді найбільш перспективними в даний час є. інгібітори АПФ. Ці препарати (каптоприл, еналаприл тощо) зменшують прессорное дію ангіотензину II і активність АПФ. Крім того, вони впливають протективное на загальний периферичний опір і активуютьсинтез вазодилатирующих простагландинів. Ефективна стабілізація гемодинаміки в клімактеричному періоді замісної гормональної терапією та /або гіпотензивними препаратами в значній мірі забезпечує стабільність гемодинаміки в умовах гострого стресу. Навпаки, відсутність корекції АТ в клімактеричному періоді підвищує ризик розвитку у таких пацієнток гемодинамічних ускладнень.

  Висновок

  Медикаментозна гіпотензивна терапія займає важливе місце в структурі заходів по підготовці хворих з артеріальною гіпертензією до оперативних втручань. У хворих, які не отримували до операції гіпотензивних засобів, під час анестезії та операції достовірно частіше, ніж в осіб, які отримували лікування, розвиваються ішемія міокарда, аритмії, порушення мозкової гемодинаміки, сложнокоррегіруемие порушення загальної гемодинамики. Гіпотензивна терапія до операції повинна відповідати наступнимвимогам: швидкість дії, відповідність типу гемодинаміки, наявність протективного ефекту щодо органовмішеней; відсутність небажаної взаємодії з анестетиками; сприяння безпечної та ефективної анестезії. Різноманітність гіпотензивних препаратів, засобів і методів анестезії, клінічних ситуацій не дозволяє змушувати лікаря діяти строго в рамках какихто конкретних схем. Однак у кожному разі завданнями передопераційної гіпотензивної терапії є: стабілізації перебігуартеріальної гіпертензії та наближення рівнів артеріального тиску до цільових значень, переклад гемодинаміки в нормокінетіческій тип, нормалізація (зменшення) маси міокарда лівого шлуночка. В екстрених ситуаціях мінімальної завданням є стабілізація рівнів АТ.

  Література:

  1. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключові питання з анестезіології: Пер. з англ. А.Л.Мельнікова, А.М.Варвінского. М.:Медицина, 1997. 132 с.

  2. Вегетативна реактивність і інтраопераційна артеріальна гіпертензія у хворих на ІХС /Б.А.Аксельрод, А.В.Мещеряков, Г.В.Бабалян та ін /Анестезіологія та реаніматологія. 2000. № 5. С. 35-38.

  3. Галлінгер Е.Ю., Мізіков В.М. Анестезіологія та фармакоекономіка //Анестезіологія та реаніматологія. 2002. № 5. С. 83-87.

  4. Goldberg M.E., Larijani G.E. Perioperative hypertension //Pharmacotherapy. 1998.Vol. 18. N 5. P.911914.

  5. Проблеми безпеки анестезії у хірургічних хворих загального профілю із супутньою гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця /В.Д.Малишев, І.М.Андрюхін, Х.Т.Омаров та ін //Анестезіологія та реаніматологія. 1997. № 4. С. 46.

  6. Goodloe S.L. Essential hypertension //Anesthesia and coexisting disease. New York, 1983. P.99-117.

  7. Канус І.І., Прощаєв К.І. Анестезіологічнапідготовка хворих з артеріальною гіпертензією до хірургічних втручань: Посібник із застосування. Мн.: МОЗ РБ, БелМАПО, 2002. 23 с.

  8. Кардіогемодинамікиу і антагоністи Са при м'якій гіпертензії у хворих на хронічний бронхіт: Пр. звіт /Самарський ДМУ; Рук. Крюков М.Н. //Сб рефератів НДР і ДКР, Сер. 8. 1998. № 5. с. 21.

  9. Карпов Ю.А. Лікування артеріальної гіпертонії : Вибір першого препарату //Російський медичнийжурнал. 2001. Т.9 № 10. С. 396-400.

  10. Ольбінская Л.І. Артеріальні гіпертензії. М.: Медицина, 1998. 305 с.

  11. Нечесова Т.А., Лівенцеви М.М., Борова Т.В. Артеріальна гіпертензія. Класифікація, виявлення, лікування: Посібник для лікарів. Мн.: РНПКЦ "Кардіологія", 2001. 13 с.

  12. Профілактика, діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертонії в Російської Федерації //Російський медичний журнал. 2000. Т.8 № 8. С.318-346.

  13. Кушаковский М.С. Гіпертонічна хвороба та вторинні артеріальні гіпертензії. М.: Медицина, 1982. 288 с.

  14. Рябов Г.А., Гологірський В.А. Загальна анестезія і кровообіг //Анестезіологія та реаніматологія. 1978. № 6. С. 6-10.

  15. Астахов А.А. Фізіологічні основи біоімпедансного моніторингу гемодинаміки в анестезіології. Челябінськ, 1996. Т. 1.

  16. Говорова Н.В. Цілодобовийнеінвазивний біоімпедансний моніторинг гемодинаміки в екстреній анестезіології та реанімації: Дис. канд. мед. наук: 14.00.37 /Уральская ДМА. Єкатеринбург, 1997. 198 с.

  17. Інструментальні методи дослідження в кардіології /За ред. Г.І.Сідоренко. Мн.: БілНДІ кардіології, 1994. 272 с.

  18. ACE inhibitor premedication attenuates sympathetic responses during surgery /M.Bottcher, JKBehrens, EAMoller et al. //BJA. 1994. Vol. 72. P.633-637.

  19. Романенков З.В., Романенков В.В., Зюзенков М.В. Еналаприл і раміприл в лікуванні артеріальної гіпертензії в амбулаторних умовах //Матеріали II Міжнародної практичної конференції "Стратегія боротьби з артеріальною гіпертензією в умовах реформування охорони здоров'я". Вітебськ: ВГМУ, 2002. С. 6870.

  20. Randomized placebocontrolled trial of effect of ramiprilon decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, nondiabetic, nephropathy /The GISEN group //Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1857-1863.

  21. The effects of the angiotensis converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy; the Collaborative Study Group /EJJewis, LGHunsicker, RDBain et al. //New England Journal of Medicine. 1993. Vol. 329. P. 1456-1462.

  22. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left rentricular ejection ractions and congestive heart failure /The SOLVD Investigators //New England Journal of Medicine. 1991. Vol. 325. P. 293-302.

  23. White C.M. Pharmacologic, Pharmacokinetic and Therapeutic Differences among ACE inhibitors //Pharmacotherapy 1998. Vol. 18 N 3. P. 588-599.

  24. Мареев В.Ю. Нове століття ера застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в кардіології //Серцева недостатність. 2001. № 4. С. 149-151.

  25. Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В. Трандолаприл (гопоти) інгібітор АПФ третього покоління //Клин. фармаколог. і тер. 1998. Т.7 № 3. С. 68-75.

  26. Оптимізація передопераційної підготовки та профілактика гемодинамічних порушень під час анестезії у хворих похилого та старечого віку з супутньою гіпертонічною хворобою /В.А.Гурьянов, А.Ю.Потемкін, Н.І.Ерошін, О.К.Потемкіна //Анестезіологія та реаніматологія. 2000. № 2. С. 7-11.

  27. Стійкість двофазного ритму артеріального тиску при 48часовимі моніторуванні /Ю.В.Котовская, А.А.Дмітріев, Ж.Д.Кобалава, В.С.Моісеев //Кардіологія. 2002. № 11. С. 28-31.

  28. Effects of an anhiotensinconvertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients /Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators //New England Journal of Medicine. 2000. Vol. 342. P. 145-153.

  29. Клінічна ефективність бетаадреноблокатори метопрололу у хворих на гіпертонічну хворобу /В.І.Подзолков, О.Ю.Ісайкіна, В.В.Самойленко, В.І.Маколкін //Російський кардіологічний журнал. 2000. № 4.

  30. Гіпертонічна хвороба в літньому віці: поширеність, клінічне значення і медикаментозна терапія //Кардіологія. 1999. № 12. С. 71-76.

  31. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Вікові аспекти гіпотензивної дії антагоністів кальцію у хворих на артеріальну гіпертонію //Кардіологія. 1999. № 11. С. 18-21.

  32. Шток В.І., Єремєєва С.В. Дія Адалата у неврологічних хворих з артеріальною гіпертензією //Журн. невроп. і психіатр. 1985. № 1. С. 56-59.

  33. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: A randomized controlled trial /DRHall, HJOdendaal, DWSteyn, M.Smith //BJOG. 2000. Vol. 107 N 6. P. 759-765.

  34. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primari cardiac arrest /D.Siscovick, T.Raghunathan, B.Psaty et al. //New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 330. P. 1852-1857.

  35. Гурьянов В.А. Клофелін як компонент загальної анестезії у хворих похилого та старечого віку з артеріальною гіпертензією: Дис. канд. мед. наук: 14.00.37. М., 1991.

  36. Використання клофеліну для профілактики періопераційної дисфункції міокарда у хворих на ІХС /А.Г.Яворовскій, А.В.Мещеряков, В.В.Грішін, Б.А.Аксельрод //Анестезіологія та реаніматологія. 2000. № 5. С. 31-34.

  37. Клінікоексперіментальное вивчення болезаспокійливого дії клофеліну /А.В.Панов, Б.Г.Бершадскій, О.Ю.Кузнецова, М.А.Сініцін //Нейропсіхофармакологія болезаспокійливих засобів. Л., 1986. С. 50-60.

  38. Бистрова М.М., Бритов А.Н. Артеріальна гіпертонія у жінок в постменопаузі //Кардіологія. 1999. № 5. С. 72-80.

  39. Клімактеричний синдром /В.П.Сметнік, Н.М.Ткаченко, Г.А.Глезер, Н.П.Москаленко //М.: Медицина, 1988. 288 с.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.