Гусаров С.І., Бармотін Г.В., Гусаров І.С., Бучин І.М., Кулига В.М., Хрульов В.В.
Національниймедико-хірургічний центр ім. Н.І. Пирогова, поліклінічне відділення. Центральний військовий клінічний госпіталь.

Лікування хворих похилого та старечого віку представляє складну проблему для лікарів терапевтичного профілю. Поєднаний характер патології, часто зустрічається у цієї категорії пацієнтів, призводить до призначення великої кількості лікарських препаратів, особливо після відвідування лікарів різного профілю. Такий підхід в лікуванні літніхпацієнтів змінює перебіг хронічних захворювань, збільшує випадки важких лікарських ускладнень. За результатами досліджень, проведених в різних країнах, до 15% пацієнтів звертаються до лікаря зі скаргами на погіршення здоров'я у зв'язку із застосуванням лікарських засобів. Такі стани часто оцінюються лікарями, як розвиток резистентності на проведену терапію, і проводять ще до більшої лікарської навантаженні. Свідченням важливості проблеми «лікарської навантаження» з'явивсявідбувся в Москві Х Національний конгрес «Людина і ліки», в рамках якого піднімалися ці питання при лікуванні хворих з поєднаною патологією.

Актуальними є використання в програмах лікування хворих похилого та старечого віку препаратів, що впливають одразу на кілька загальних для поєднаної патології патогенетичних механізмів. В якості такого препарату ми застосовували Ділатренд, виробництво «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд ». Цей препарат єбагатофункціональним блокатором адренорецепторів, що володіє а1-, в1-, в2-адреноблокуючими властивостями. Крім того, він є потужним антиоксидантом, виявляє антипроліферативну дію відносно гладком'язових клітин стінок судин. Селективно блокуючи альфа-рецептори, карведилол знижує загальний периферичний опір. Карведилол не робить несприятливого впливу на ліпідний профіль хворих.

Під нашим спостереженням знаходилося 170 хворих у віці від 60 до79 характер патології яких обумовлений як віковими особливостями, так і перенесеним у минулому впливом різних доз іонізуючого випромінювання (ліквідатори наслідків аварії на атомних реакторах). Функціональний стан хворих оцінювали стандартними методами досліджень, прийнятих для конкретних нозологічних форм. Всі пацієнти страждали поширеним атеросклерозом судин, проявлявшимся стенокардією напруги 111 ФК, судинно-мозковою дисциркуляции 11-111 ст., Нарущеніякровопостачання нижніх кінцівок з болем або вагою в литкових м'язах, зябкостью стоп. З супутніх станів часто відзначалася патологія з боку печінки, легенів. 68% хворих мали в анамнезі вказівки на перенесений інфаркт міокарда або порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом. Всі пацієнти втратили працездатність щодо захворювання і мали другу групу інвалідності. Хворі перебували під спостереженням кардіолога, невропатолога, хірурга, терапевта і в різні періодиспостереження отримували від 5 до 12! лікарських препаратів.

Основні труднощі при лікуванні пацієнтів полягала у зменшенні кількості прийнятих лікарських препаратів, виборі ефективних схем лікування. Найбільш часто пацієнтам призначали бета-блокатори, нітропрепарати, ІАПФ, діуретики, нестероїдні протизапальні засоби, периферичні вазодилятатори, бронхолитики, ферменти, антисекреторні засоби. З препаратів, що визначають прогноз основних захворювань, частіше скасовували бета-блокатори. Скасуваннябета-блокаторів відбувалася через посилення загальної слабкості, розладів сну з «жахливими» сновидіннями, погіршення мозкового кровообігу, мерзлякуватості кінцівок, зниження скорочувальної функції міокарда.

Останнім часом з'явилося багато публікацій про застосування карведіола у хворих хронічною серцевою недостатністю 11-111 ФК (NYHA) з низькою фракцією викиду лівого шлуночка (нижче -40%). Особливістю нашого спостереження є використання карведилолу у пацієнтам зстенокардією напруги 111 ФК, у яких на фоні різних варіантів терапії не вдавалося добитися стабільного антиангінального ефекту. Таких пацієнтів у спостережуваної групі було 67 з них 48 чоловіків і 19 жінок. Середній вік склав 72 + 7 років. Інфаркт міокарда перенесли 52 пацієнта (42 чоловіків і 10 жінок).

У всіх хворих основної групи Холтерівське моніторування ЕКГ виявило епізоди ішемії міокарда при помірному частішанні серцевого ритму, у тому числі періодибезбольової ішемії. Порушення серцевого ритму по типу суправентрикулярних, рідше-шлуночкових екстрасистол, відзначено у 60 хворих. Епізоди надшлуночкових тахікардій з ЧСС 138-120 за хв зареєстровані у 7 пацієнтів основної групи. При ЕХО КГ дослідженні ФВ на рівні 45-49%. Хворим з основної групи Карведилол призначали з дози 3 125 мг 2 рази на добу з поступовим збільшенням до максимально переносної дози, яка в нашому спостереженні склала 50 мг на добу. Інші пацієнти, які склали контрольну групу з 103 осіб, не відрізнялися від основної групи за характером скарг, електрокардіографічних, морфофункціональних показників серцево-судинної системи. Ці хворі задовільно переносили призначення «звичайних» бета-блокаторів (атенолол, метопролол). Період спостереження склав 48 тижнів.

У всіх хворих основної групи спостерігали більш виражене, ніж у контрольній групі, поліпшення самопочуття у вигляді зменшення вираженості загальної слабості, задишки, урежения нападів стенокардії. Ці пацієнти стали рідше скаржитися на болі, мерзлякуватість нижніх кінцівок. Не відмічено прогресування мозкової дисциркуляции. Поліпшення загального самопочуття пацієнтів поєднувалося з поліпшенням гемодинамічних показників в в екстра та інтракраніальних судинах, судинах нижніх кінцівок. Такі результати дозволили зменшити загальну кількість лікарських препаратів, що приймаються пацієнтами основної групи.

За період спостереження в основній групі госпіталізовано 5 хворих (7%), з яких тільки у 1 пацієнта зазначалося прогресування основного захворювання. У контрольній групі повторна госпіталізація знадобилася у 58% пацієнтів. З них 16% - з загостренням коронарного синдрому та порушенням серцевого ритму, 49% - з декомпенсацією дисциркуляторної енцефалопатії, 8% - з цукровим діабетом 2 типу, 5% - з виразковою хворобою шлунка і 12 палої кишки, 5% - з загостренням ХОЗЛ, 17% - з декомпенсацією хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок.

Випадок 1. Хворий Ш., 69 років, учасник ліквідації аварії на ЧАЕС, з 1997 року страждає артеріальною гіпертензією з робітниками величинами АТ 150-160 на 90-100 мм рт ст, хронічним обструктивним бронхітом, токсичною (радіаційним?) Хронічним гепатитом. У 1995 році - інфаркт міокарда задньої стінки ЛШ. У 1997 році два рази госпитализировался з минущими порушеннями мозкового кровообігу в вертебро-базилярному басейні. У 2000 році виявлено облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок з розвитком ХАН 1 ст. Постійно брав атенолол, предуктал, кардікет, еналаприл, діуретики, антіагрегенти, судинні та ноотропні препарати, періодично-статини, гепатопротектори, лактулозу, бронходілятатори, НПЗП, омепразол, фестал. З 2001 року посилилися скарги на загальну слабкість, задишку, почастішали напади стенокардії. Серія ЕКГ 2000-2001 року без істотної динаміки, ЕХО-КГ-порушення локальної скоротливості міокарда ЛШ, ознаки гіпертрофії ЛШ, ФВ 48%. При запису добового моніторування ЕКГ за Холтером зареєстровано 2 нічних епізоду наджелудочковой тахікардії з ЧСС 115 в хв з депресією сегмента ST. Проводилась корекція лікування: призначили Конкор, лізиноприл, моно мак. У результаті зменшилася частота ангінозних нападів. Проте, продовжували турбувати тяжкість в литкових м'язах, мерзлякуватість стоп, посилився кашель. Так як пацієнт, на думку кардіологів, не міг обходитися без бета-блокаторів, а частина скарг можна було пов'язати з побічною дією цих препаратів, було вирішено призначити багато функціональний бета-блокатор карведилол у дозі 625 мг 2 рази на добу. Поліпшення суб'єктивного стану відзначено на 3 тижні терапії. Збереження не великий мерзлякуватості нижніх кінцівок, легкої пастозність гомілок (на тлі прийому діуретиків) вдало компенсували призначенням препарату детралекс. Період спостереження один рік. Доза прийнятого препарату 375 мг /с. При помірному фізичному навантаженні напади стенокардії 1-2 рази в тиждень. АТ на рівні 130-140 на 85-90 мм рт ст. Повторення епізодів надшлуночкової тахікардії не виявлено. ФВ збільшилася на 3%. Не спостерігалося загострень ХОЗЛ, хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок, мозковий дисциркуляции.

Отримані результати дозволяють вважати перспективним застосування карведилолу у пацієнтів з ішемічною хворобою серця з високим функціональним класом стенокардії. Такий підхід, на нашу думку, виправданий при лікуванні хворих похилого та старечого віку з наявністю поєднаної патології, при якій використання «звичайних» бета-блокаторів може привести до загострення супутніх захворювань, а також при поганій переносимості останніх.