Ольга Валеріївна Віхірева
Наук.співробітник лаб. мед. соціології ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ

* Використано матеріали A. McNeill і A. Hendrie та групи експертів регіонального Європейського відділення ВООЗ (Копенгаген, 2001).

Незважаючи на високу поширеність куріння в нашій країні, російські лікарі часто вважають за краще ігнорувати цей фактор ризику у своїх пацієнтів. Ми призначаємоантигіпертензивні препарати гіпертонікам, холестеринзнижувальної кошти - особам з підвищеним рівнем холестерину в плазмі. Це по праву вважається обов'язковою частиною клінічної практики. Однак лише деякі лікарі готові пояснити палить пацієнту, що нікотинова залежність - це та ж хвороба, що вимагає тривалого, в тому числі медикаментозного лікування.

Ще менше лікарів можуть дати кваліфіковані конкретні рекомендації людям, зацікавленим у відмові відкуріння.

Сучасна медицина заснована на принципах доведеності. Відповідно до цих принципів необхідно брати до уваги той факт, що сучасні медикаментозні засоби збільшують шанси успішного відмови від куріння в два рази. В даний час до препаратів першого ряду для лікування тютюнової залежності відносяться різні никотинсодержащих лікарські форми і бупропіону гідрохлорид. Оскільки останній в нашій країні не зареєстрований, доцільно, нанаш погляд, зупинитися на деяких характеристиках саме нікотінзаместітельной терапії (НЗТ).

На жаль, щодо НЗТ в Росії існує безліч забобонів, досить поширених і в лікарській середовищі.

Забобон 1. "Крапля нікотину вбиває коня А у ваших препаратах нікотин присутній в чистому вигляді!"

Безпека НЗТ

Нікотин викликає залежність від сигарет, однак безпосередній шкоду здоров'ю завдає не він, а тютюновий дим, що містить тисячі небезпечних домішок. Нікотин сам по собі не є значущим фактором ризику серцево-судинних захворювань або раку, тому всі форми НЗТ набагато безпечніше сигарет[1].

Хоча результати ряду досліджень на мишах in vitro і in vivo показали, що деякі метаболіти нікотину можуть трансформуватися в нітрозаміни[2]іщо нікотин у цих лабораторних тварин може стимулювати ангіогенез, сприяючи пухлинному росту і атеросклерозу[3], Докази аналогічного негативного ефекту у людей відсутні. Багаторічний досвід застосування НЗТ в США[4]і Великобританії[5]наочно демонструє її безпеку.

Частота клінічно значущих побічних ефектів НЗТ досить низька, і протипоказань для її застосування вкрай мало. Найбільш частими небажанимиефектами НЗТ є місцеві прояви - подразнення шкіри, слизової порожнини рота, носа, глотки, кашель, риніт , Сльозотеча, а також гикавка, диспепсія, біль в щелепної області[6]. Як правило, ці симптоми слабо виражені і короткочасні. У великих дозах нікотин здатний викликати токсичні реакції, проте це буває вкрай рідко, оскільки толерантність до нього розвивається дуже швидко. Більшість форм НЗТ розроблені з урахуванням мінімізації ризику гостроїпередозування.

Забобон 2. "Виходить, курець замість сигарет« підсаджується »на ці препарати?!"

Ризик розвитку залежності

Ризик розвитку залежності від препаратів НЗТ в порівнянні з таким для сигарет невеликий. У процесі виникнення залежності провідну роль відіграють доза і швидкість надходження речовини в організм[7].

З усіх форм НЗТ нікотин надходить у відносно малій дозі і досить повільно, тому і ризик розвитку залежності надзвичайно малий. Так, при використанні пластиру вміст нікотину в крові плавно досягає максимуму через 4-9 ч.

Пікові концентрації нікотину при використанні жувальної гумки, інгалятора, пастилки або таблетки досягаються через 30 хв, назального спрею - через 10 хв[8]. Для порівняння - при кожному затягуванні сигаретою болюс нікотинудосягає головного мозку через 10 з..

Частка осіб, які беруть їх в аптеці після закінчення рекомендованого терміну, відносно невелика. Тільки 3% кидають палити за допомогою нікотинового пластиру продовжують ним користуватися більше 15 тижнів[7]. Серед тих, кому вдається утриматися від куріння протягом року від початку застосування назального спрею, до 43% епізодично користуються препаратом через 12 міс[9]. Встановлено, що залежність від НЗТрозвивається, як правило, у злісних курців, які в іншому випадку залишалися б залежними від сигарет, що завдає здоров'ю набагато більший збиток[10].

Забобон 3. "Некурящі стануть купувати ці препарати замість сигарет".

Ризик зловживання

Встановлено, що ризик подібного зловживання НЗТ вкрай малий. Немає даних про те, що некурящіставали залежними від цих препаратів. Люди, які не звикли до нікотину, зазвичай сприймають його як "помірковано неприємне" речовина[11]. Так, порівняльне 4_недельное дослідження показало, що на тлі прийому будь-якої з чотирьох форм НЗТ ступінь суб'єктивної задоволеності і задоволення невелика. Отже, і ризик зловживання ними мінімальний[7].

У США не було отримано доказів використання препаратів НЗТ "не за призначенням" навіть післятого, як вони стали безрецептурними[4]. Список забобонів можна продовжувати досить довго, проте у зв'язку з обмеженим обсягом даної статті дозвольте зупинитися на одному з найнебезпечніших помилок. Чомусь багато російських курці, які страждають тими чи іншими серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), переконані, що кидати палити їм "не можна ні в якому разі". Причому багато про "шкоду" відмови від сигарет почули від своїх лікуючих лікарів. Коментарі, як кажуть, зайві. Дійсно, в інформаційних листках-вкладишах можна прочитати про необхідність консультації лікаря перед початком прийому будь-яких форм НЗТ людьми з хворим серцем. Ці рекомендації створювалися понад 20 років тому, коли НЗТ вперше з'явилася на фармацевтичному ринку, і дані про безпеку никотинсодержащих препаратів при захворюваннях сердечно_сосудістой системи були відсутні.

Сучасні погляди на проблему застосування НЗТ

Які ж сучасні погляди на проблему застосування НЗТ при серцево-судинної патології? Світовий досвід показує, що припинення куріння - одна з основних заходів первинної та вторинної профілактики ССЗ - зменшує показники захворюваності та смертності навіть серед тих, хто не кинув палити до моменту розвитку кардіальної патології[12]. Крім того, воно дозволяє істотно скоротити витрати охорони здоров'я, зокрема, на лікування ІХС[13, 14].

На жаль, навіть у країнах Європи, де ситуація з курінням менш критична, ніж в Росії, кожен п'ятий пацієнт, госпіталізіруемих з приводу ІХС (аорто_коронарное шунтування, ангіопластика, гострий інфаркт міокарда) продовжує палити[15], Не будучи в змозі подолати нікотинову залежність самостійно без психологічної та медикаментозної підтримки. Безпека НЗТ у осіб зі стабільним перебігом ССЗ доведена безліччю досліджень[16].

Саме людям із захворюваннями серця відмова від сигарет принесе особливу користь: високий ризик серцево-судинних ускладнень у разі продовження куріння швидко знижується після відмови від шкідливої звички[20].

У рекомендаціях Медичної асоціації Онтаріо пишеться: "Для пацієнтів із захворюваннями серця набагато більш небезпечно продовжувати палити, ніж використовувати їх в аптеці. <> Людям із серцево-судинною патологією, не здатним кинути курити самостійно, в першу чергу слід рекомендувати НЗТ "[20]. Тієї ж позиції дотримуються автори посібника з НЗТ у пацієнтів з ССЗ, нещодавно опублікованого в Великобританії[21].

Згідно з останніми рекомендаціями ВООЗ, НЗТ рекомендується пацієнтам із стабільним перебігом ССЗ, раніше безуспішно намагалися самостійно відмовитися від куріння. При цьому питання про призначення НЗТ вирішується спільно з лікуючим лікарем, якщо хворий протягом попередніх 4 тижнів. переніс серйозне серцево-судинне подія (інсульт, інфаркт міокарда, епізод нестабільної стенокардії, порушення серцевого ритму, операцію шунтування або ангіопластики) або страждає неконтрольованою гіпертонією.

Хворим зі стабільним перебігом ССЗ НЗТ не протипоказана. Це положення якомога скоріше має бути відображено як у клінічних рекомендаціях, так і в інформаційних листках-вкладишах для пацієнтів. Скоро будуть отримані результати нових досліджень безпеки НЗТ при нестабільному, важкому або гострому перебігу ССЗ. У Росії препарати НЗТ з'явилися у вільному продажу більше 5 років тому. Однак перше вітчизняне дослідження ефективності та безпеки НЗТ, що відповідає сучасним вимогам доказової медицини, проводиться тільки тепер, на базі спеціалізованого кабінету з профілактики та лікування тютюнової залежності Державного Науково-дослідного центру профілактичної медицини МОЗ РФ.

Остаточні результати будуть отримані в наступному році, оскільки говорити про довгострокову ефективності будь-якого методу допомоги при відмові від куріння можна лише через 12 міс від початку терапії. Згідно з попередніми даними (3 міс), близько 30% учасників дослідження повністю відмовляються від куріння, ще 30% зменшують інтенсивність куріння в порівнянні з вихідним рівнем як мінімум вдвічі. При цьому виражених побічних ефектів не спостерігається.

Навіть ті, хто продовжує палити, відзначають, що препарати НЗТ допомагають їм упевнено почувати себе в тих ситуаціях, коли паління з тих чи інших причин неможливо (авіаперельоти, наради з некурящими діловими партнерами і т.д.).

Ймовірно, за першим клінічним випробуванням підуть і інші. Це не тільки дозволить перевести боротьбу з курінням в нашій країні на якісно новий рівень, а й, перш за все, послужить зміцненню здоров'я сотень тисяч росіян.