Раннє виявлення підвищеного рівня холестерину в крові у асімптоматічних осіб дозволяє ідентифікувати фактор ризику захворювання ПКА, який піддається корекції. Великий обсяг доказів, зібраних заостанні десятиліття, і включають епідеміологічні, патологоанатомічні, генетичні та метаболічні дослідження, а також дані експериментів на тваринах, свідчать на користь «ліпідної теорії», що вказує на зв'язок між рівнем холестерину в сироватці крові і розвитком коронарного атеросклерозу. Для клініцистів найважливішим є питання, чи дає зниження рівня холестерину зниження випадків захворювання ПКА у асімптоматічних пацієнтів. Ранні спроби відповісти на це питання включаликонтрольовані клінічні дослідження, в яких асімптоматічних чоловікам середнього віку, для яких були характерні деякі фактори ризику, давали їжу з зменшеною кількістю жирів або з модифікованими жирами. Подібна дієта дозволяла знизити рівень холестерину в сироватці на 10-15%, і в більшості досліджень вдалося показати відповідне зниження випадків серцевих захворювань (зокрема, інфаркту міокарда). Однак ці початкові дослідження страждали цілим рядомобмежень, наприклад, невеликим об'ємом проби, помилками у виборі груп хворих і контрольних суб'єктів, різнобоєм в цілому ряді змінних, недостатністю статистичного аналізу, неможливістю використовувати один масштаб для всіх матеріалів.
У більшості з цих досліджень не було відзначено значної різниці по ПКА або загальної смертності між лікуванням і контрольними групами з рівнями холлестеріна в крові, Можливо зарахунок невеликого обсягу проби.
Здатність спеціальних препаратів, знижують рівень холестерину, Дати зниження випадків ПКА у асімптоматічних осіб була показана в трьох добре рандомізованих дослідженнях, об'єктом яких були Асімптоматічние чоловіки середнього віку з високим рівнем холестерину в крові. У дослідженні, яке було виконано під егідою ВСЗ і включало більше 15 000 чоловік,людям давали клофіб-рат, що дало 20%-ное загальне зниження ІМ і 25% - зниження нелетальних інфарктів міокарда в порівнянні з контрольними особами, які отримували плацебо у вигляді капсул з оливку вим маслом. Частота інфарктів, що закінчуються смертю, була в обох групах однаковою. Дослідження з первинної профілактики уражень коронарних артерій на основі перевірки ліпідів - робота, в якій було задіяно безліч ліпідних центрів, які використовували холестирамін, включало 3806 осіб. В цьомуобширному дослідженні порушення роботи серця відзначалися у 7% осіб, які отримували холестирамін і у 86% осіб, які отримували плацебо. 19%-ве зниження захворюваності є статистично значимим показником. Нелетальні ІМ і смертність при ПКА знижувалися відповідно на 19 і 24% в групі, що приймала холестирамін. Вдалося домогтися також зниження випадків стенокардії, операцій з шунтування коронарних артерій, покращилися показники ЕКГ під навантаженням. У Гельсінському дослідженні по серцю,включив 4081 асимптоматічном людини, було отримано статистичне зниження випадків серцевих захворювань (нелетальні ІМ і зупинка серця) при дачі гемфіброціла у 34% чоловіків.
У сукупності ці дослідження переконливо показують, що зниження рівня холестерину дозволяє зменшити число нелетальних інфарктів і летальних уражень серця. У той же час рандомізовані дослідження дуже переконливо свідчать,що такий ефект дають в набагато більшому ступені ліки, ніж змінене харчування (в це дослідження була обрана група осіб, в основному, білі чоловіки у віці 35-59 років, у яких рівні холестерину були вищими 255-265 мг /дл (660 -685 ммоль /л). В даний час намагаються з'ясувати, наскільки отриманий результат можна співвіднести з іншими групами населення (зокрема, жінками, молодими чоловіками, старшими людьми, особами з меншим рівнем холестерину), якою мірою подібні результатиможна отримати на основі зміни харчування. Можна припустити, що жінки, молоді чоловіки і літні люди в якійсь мірі виграють, якщо знизити рівень холестерину в крові, питання тільки в тому, наскільки великий виграш скринінгу, оскільки підвищений рівень холестерину є в таких групах або ослабленим фактором ризику, або пов'язаний з деякими патологічними відхиленнями. Особи, рівень холестерину у яких лежить на кордоні допустимого (200-240 мг /дл, т. е. 515-620 ммоль /л), уяких не виявляють у крові тих рівнів, які відзначалися у вищезгаданих дослідженнях, не дуже-то виграють від зниження холестерину. Фрамінгемское групове дослідження на 350 тисячах чоловіків, яке проводилося протягом 30 років, показало, що небезпека ураження коронарних судин постійно зростає, починаючи з рівня холестерину 180 мг /дл (465 ммоль /л).
Ризик різко зростає, коли рівень холестерину піднімаєтьсявище 220-240 мг /дл (570-620 ммоль /л) і збільшується в чотири рази при перевищенні рівня 260 мг /дл (670 ммоль /л), а це - 90% всіх чоловіків середнього віку. Це означає, що зниження холестерину для осіб з гранично допустимими значеннями холестерину не так важливо, як для осіб з різко збільшеним рівнем, зниження на 50 мг /дл (1630 ммоль /л) знижує абсолютний ризик на 50% в осіб з рівнем холестерину 300 мг /дл (775 ммоль /л) і лише на 25% у людей, у яких рівень холестерину 250 мг /дл (645ммоль /л) і тільки на 75% у людей, рівень холестерину у яких становить 200 мг /дл (515 ммоль /л). Важливими детермінантами, що визначають ті переваги, які може дати зниження холестерину в крові, можуть стати, крім рівня холестерину, і інші фактори серцевого ризику. Особи, у яких ризик ПКА збільшується в результаті інфаркту міокарда або стенокардії, мабуть, більшою мірою виграють від зниження холестерину, ніж ті, у яких такого ризику немає. У такі фактори ризикувходять підлогу (чоловіки), раннє ПКА в сімейному анамнезі, куріння, гіпертонія, низький вміст ліпопротеїнового холестерину високої щільності (ЛВП) (менше 35 мг /дл (090 ммоль /л), цукровий діабет, ураження судин мозку або периферичних судин, велика огрядність. Ще одне питання - яку користь може принести зміна харчування. Дані експериментів на тваринах, епідеміологічні та метаболічні дані говорять про користь зниження в їжі жирів, особливо насичених жирів. Дослідження, в якихзміна раціону було єдиною профілактичним заходом, показали підбадьорливі, але не однозначні докази помітного зниження частоти ПКА.
Брак однозначних доказів пов'язана частково з обмеженнями, Накладеними умовами роботи. З даних, отриманих в ході вивчення дії препаратів, можна зробити висновок, що обмеження в харчуванні, якщо вони допомагають знизити рівень холестерину, можуть знизити також частотуПКА. Метааналіз та інші дані, зібрані за результатами дієтичних досліджень, показують, що співвідношення між дозою і реакцією, тобто між зниженням холестерину за рахунок дієти і ризиком ПКА, близько до тих значень, які вдається отримати за рахунок використання лікарських препаратів.
Можливість значно знизити вміст жирів в їжі поки що вивчається. Харчування з низькимвмістом жирів, яке в експериментальних дослідженнях дозволило помітно знизити рівень холестерину в сироватці, не може стати нормою для широких верств населення. Звідси більш стримане зниження холестерину, яке дасть нормальне зниження кількості жирів в їжі, дозволить лише в незначній мірі знизити ймовірність ПКА. У той же час у порівнянні з фармакологічними підходами для зниження холестерину дієтичні заходи представляються більш безпечними, менш дорогими ідозволяють уникнути необхідності приймати ліки. Резюмуючи, можна сказати, що зниження рівня холестерину не дає помітних переваг у жінок, молодих і літніх людей, в осіб з досить високими значеннями холестерину, в осіб, харчування які не дає помітного зниження холестерину. Зниження рівня холестерину в групах населення з малим ризиком може дати лише незначне поліпшення у загальній статистиці середньої тривалості життя населення. З іншого боку, саме ці групинаселення складають його більшість. Висловлювалася думка, що з точки зору перспективи поліпшення здоров'я населення навіть самі невеликі поліпшення, помножені на значне число індивідуальних випадків, можуть дати помітну цифру. Навіть невелике зниження випадків ПКА на 5% дасть зменшення інфарктів міокарда по всій країні на 75 тисяч.
Одночасно необхідно пам'ятати про те потенційний ризик, який пов'язаний зі зниженням холестерину. Тривале використання препаратів, що знижують холестерин, таких, як нікотинова кислота, клофібрат, холестирамін, супроводжується цілим рядом неприємно і потенційно небезпечних побічних дій. Нові класи таких ліків, як, наприклад, ловастатин, також не позбавлені побічних ефектів, крім того, час, протягом якого їх застосовують, не дозволяє робити довгострокових висновків про їхню безпеку. У кожному з трьох великих клінічних досліджень, в яких застосовувалипрепарати, що знижують ліпіди, відзначалося збільшення випадків смертності не через ПКА. У двох з трьох цих дослідженнях відзначено збільшення насильницьких смертей (дорожні пригоди, жертви злочинів, самогубства), проте вони були статистично незначними і мабуть випадковими, хоча ці дані і насторожили інших дослідників. Нарешті, в третій роботі повідомляється про статистично значущому 44%-ном збільшенні загальної смертності у чоловіків, що приймали клофібрат. Оскільки цейпрепарат викликає також утворення жовчних каменів, його більше не рекомендують як засіб зниження холестерину для запобігання ПКА. В цілому ряді робіт було показано зв'язок між зниженим рівнем холестерину в сироватці і появою ракових захворювань і шлунково-кишкових хвороб. Дані по тривалим спостереженнями, виконаним на великому масиві, показують, що виявлений рак являє собою скоріше ефект впливу предклініческіх раку на рівень холестерину в крові, ніж ефект дії низького холестерину на розвиток захворювання. У трьох дослідженнях, про які говорилося вище, також не відзначали збільшення випадків захворювання раком.
В останні роки значну увагу приділяється скринінгу холестерину у дітей. Виявлення підвищеного рівня холестерину в дитячі роки може мати в подальшому значення, оскільки дозволяє ідентифікувати тих дітей, які, будучи дорослими, більш схильні до ПКА і тому повинні більш ретельно вибирати їжу і більш уважно спостерігатися, ніж інші, здорові діти. У дослідженнях було показано, що діти, які отримують велику кількість жирів і холестерину, мають підвищену тенденцію до збільшення рівня холестерину в крові, коли вони стануть дорослими. Харчові звички, набуті в дитинстві, зберігаються і з віком, ПКА скоріше можна очікувати у батьків дітей з підвищеним вмістом холестерину. Високий рівень холестерину може вже в ранньому віці викликати атеросклеротичні зміни; патоморфологічні дані виявляють жирні прожилки в стінках аорти у дітей та підлітків, у яких відзначений високий рівень холестерину. Розтин показує наявність ПКА також у підлітків і молодих людей - жертв військових дій, хоча неясно, наскільки ці патологічні зміни пов'язані з подальшим розвитком ураження коронарних судин. У контрольних дослідженнях треба буде ще довести зв'язок між зниженням рівня холестерину в дитинстві і зниженим проявом ПКА згодом. Це буде нелегко, зокрема, через труднощі в проведенні таких досліджень. Дуже турбує брак даних перш за все через те, що залишається неясним, чи дасть ідея холестеринового скринінгу у 50-60 мільйонів дітей у Сполучених Штатах достатні плоди згодом, щоб виправдати понесені витрати і потенційні побічні ефекти такого широко задуманого заходу.
Враховуючи, що високий рівень холестерину у дітей спостерігається рідко, можна очікувати, що рутинний скринінг дасть велике число помилково-позитивних результатів. Є мало інформації по потенційному психологічному впливу на дітей того факту, що всім стане відомо, що у даної дитини збільшений холестерин. Деякі дитячі лікарі висловлюють сумніви в тому, що обмеження дитини в їжі може відібрати в нього ті види їжі, з якими він отримує калорії, кальцій, залізо. Всі ці теми є в даний час предметом інтенсивного вивчення.